47例硼替佐米皮下注射治疗多发性骨髓瘤患者不良反应的护理

47例硼替佐米皮下注射治疗多发性骨髓瘤患者不良反应的护理

多发性骨髓瘤（meleianmusic）是血液系统中常见的肿瘤之一。溶胶是一种用于多发性骨髓瘤的定向治疗药物。静脉注射是硼替佐米标准的给药方式,其疗效也得到一致认可,但与其相关的外周神经病变等不良反应给部分患者坚持长期用药带来困难。近年来,有研究证实,皮下注射硼替佐米能降低外周神经病变的发生率,且不会改变硼替佐米的疗效。硼替佐米已经被美国食品和药物管理局(FoodandDrugAdministration,FAD)批准,可以经皮下注射给药,目前国内已开始采用皮下注射治疗多发性骨髓瘤。我们对采用硼替佐米皮下注射联合化疗方案治疗的47例多发性骨髓瘤患者加强不良反应观察,并根据轻重程度给予个体化的对症护理,保证了治疗的顺利进行。1临床数据1.1研究对象的特征2013年1~6月,入住我院血液科的47例患者均符合2003年国际骨髓瘤工作组(IMWG)再次修订标准中“多发性骨髓瘤”的诊断标准。其中,男26例,女21例;年龄40~78岁,中位年龄为58岁;IgG型22例(46.8%),IgA型8例(17.0%),IgD型4例(8.5%),轻链型12例(25.5%),非分泌型1例(2.2%);初发31例,难治复发16例。患者签署“硼替佐米皮下注射治疗研究知情同意书”后,遵医嘱应用以硼替佐米为基础的联合方案治疗。本组研究对象均为首次接受硼替佐米治疗,或末次硼替佐米治疗至少间隔半年以上者;无合并严重心、肺、肝功能障碍,无其他免疫反应疾病和急性感染性疾病。1.2患者应用pcd方案29例患者应用PAD方案化疗:硼替佐米(1.0~1.3mg/m2,第1、4、8、11天皮下注射),表柔比星(20mg/d,第1~4天静脉滴注),地塞米松(20mg/d,第1、2、4、5、8、9、11、12天口服)。10例患者应用PCD方案化疗:硼替佐米(1.0~1.3mg/m2,第1、4、8、11天皮下注射),环磷酰胺(0.3g/m2,第1、4、8、11天静脉滴注),地塞米松(20mg/d,第1、2、4、5、8、9、11、12天口服)。8例患者应用PD方案化疗:硼替佐米(1.0~1.3mg/m2,第1、4、8、11天皮下注射),地塞米松(20mg/d,第1、2、4、5、8、9、11、12天口服),以上化疗方案均为3周1个疗程。本组23例行4个疗程,14例行3个疗程,10例行2个疗程。1.3临床症状及病理变化药物不良反应按照美国国立癌症研究所的常规不良反应判定标准(NCI-CTCAEversion3.0)进行分级。(1)神经毒性。Ⅰ度:无症状,深腱反射丧失或感觉异常,包括麻刺感但不影响功能;Ⅱ度:感觉改变或异常,包括麻刺感,影响功能但不妨碍日常生活活动;Ⅲ度:感觉改变或异常,妨碍日常生活活动;Ⅳ度:致残(2)皮疹。Ⅰ度:无症状的斑疹或丘疹或红斑;Ⅱ度:伴瘙痒或其他症状的斑疹、丘疹、红斑,或局部脱皮或<50%体表面积的其他皮损;Ⅲ度:严重的全身性红皮病、斑疹、丘疹、疱疹或≥50%体表面积的脱皮;Ⅳ度:全身性剥脱性溃疡性大疱样皮炎。(3)恶心。Ⅰ度:食欲减退,不伴进食习惯改变;Ⅱ度:不伴体质量下降的经口摄食减少,脱水或营养不良,静脉补液<24h;Ⅲ度:经口摄入能量和水分不足,需静脉补液,鼻饲或肠外营养≥24h;Ⅳ度:危及生命。(4)呕吐。Ⅰ度:24h1次;Ⅱ度:24h2~5次,静脉补液<24h;Ⅲ度:24h内6次以上,静脉补液或肠外营养≥24h;Ⅳ度:危及生命。(5)腹泻。Ⅰ度:大便次数增加每天<4次,造瘘口排出物轻度增加;Ⅱ度:大便次数增加至每天4~6次,静脉补液<24h,造瘘口排出物中度增加,不影响日常生活;Ⅲ度:大便次数增加至每天≥7次,失禁,静脉补液≥24h,住院治疗,造瘘口排出物重度增加,影响日常活动;Ⅳ度:危及生命(如血流动力学衰竭)。(6)白细胞减少。Ⅰ度:小于正常范围低限,3.0×109/L;Ⅱ度:(2.0~3.0)×109/L;Ⅲ度:(1.0~1.9)×109/L;Ⅳ度:<1.0×109/L。1.4不良反应及效果疗效评价按照2003年国际骨髓瘤工作组(IMWG)再次修订标准中的疗效标准,本组完全缓解30例(63.8%),部分缓解17例(36.2%)。47例均出现不同程度的不良反应,周围神经毒性有18例患者(38.2%),其中Ⅰ度15例,Ⅱ度2例,Ⅲ度1例。25例出现消化道反应(53.1%),其中便秘15例;恶心Ⅱ度10例,恶心Ⅲ度1例;呕吐共3例,均为Ⅰ度;腹泻5例,Ⅰ度3例,Ⅲ度2例。3例出现带状疱疹(6.3%),2例出现皮疹(2.1%)。10例出现白细胞减少(21.2%),均为Ⅰ度;45例(95.7%)出现局部皮肤色素沉着等不良反应。2护理2.1中高血压病组注射部位选择双侧大腿或腹部,每个疗程中轮换注射位点;新注射点与上次注射点距离应超过2.5cm,避开有红肿、青紫、硬结、触痛的部位。药物浓度:硼替佐米规格为3.5mg/瓶,使用生理盐水做溶剂。大部分患者使用浓度为1.0mg/m2,按照药物浓度为2.5mg/ml,把3.5mg加入到1.4ml生理盐水中,每例患者注射0.7ml。由于浓度较高,皮下注射后出现皮肤局部反应,护士把3.5mg硼替佐米溶于2ml生理盐水中,便于操作,且不良反应减轻。皮下注射采用专用注射器,以减少药液损失。2.2副作用的护理2.2.1硼替佐米的使用效果和启示神经毒性主要表现为周围神经病变,周围神经病变是硼替佐米皮下注射常见及严重的并发症,也是其静脉注射的严重并发症,区别于其他类型的神经病变,如糖尿病末梢神经障碍和腕管综合征引起的症状。周围感觉神经病变主要影响小神经纤维的下肢感觉。周围感觉神经病变对称发生,患者常感觉疼痛、灼痛、麻木、感觉过敏。静脉注射硼替佐米引起的周围神经病变总发生率为51.8%,Ⅲ~Ⅳ度神经毒性的发生率高达17.3%。本组患者中有15例出现Ⅰ度周围神经病变,2例出现Ⅱ度周围神经病变,1例出现Ⅲ度周围神经病变,皮下注射发生率远低于静脉注射。周围神经病变一旦发生就很难恢复和控制,会引起持续的疼痛和生活质量下降。当使用硼替佐米时,告诉患者发生周围神经病变的征象和体征,对周围神经病变早期识别和诊断。护士对患者首先进行基线评估,包括治疗前详询病史和体格检查、及时随访。详细的症状和身体评估是非常重要的,避免患者遭受潜在的不可逆转的后果。本组入院后进行神经电生理检查,用药期间每月随访1次。另外,护士嘱患者注意保暖,冬天穿保暖袜子和戴手套,用温水洗脸,每晚用温水泡脚,局部按摩。做好安全防护,防止意外伤发生,根据医嘱补充B族维生素,营养神经。本组顺利完成治疗,周围神经感觉异常症状控制稳定。2.2.2肠道反应的预防使用硼替佐米期间密切观察患者消化道反应,出现重度消化道症状会影响治疗,常规遵医嘱予奥美拉唑(洛赛克)制酸护胃和托烷司琼(赛格恩)静脉注射止吐治疗,准确记录恶心、呕吐的次数、量,以及腹泻次数、量。告知患者轻微的消化道反应为硼替佐米治疗的正常反应,以减少他们的顾虑,提高对治疗的信心。根据饮食习惯选择患者喜欢的食物,忌辛辣、油炸及刺激性食物,宜清淡、易消化饮食,少量多餐。在用药当天出现轻微的恶心和食欲减退的患者,嘱其勤漱口,保持口腔清洁、卫生。本组3例出现I度腹痛、腹泻,2例患者出现Ⅲ度腹泻。I度腹泻的患者遵医嘱予蒙脱石散(思密达)止泻,整肠生调节肠道菌群治疗,Ⅲ度腹泻患者予盐酸哌罗丁胺(易蒙停)止泻,嘱患者每日饮3000ml以上的液体。便后温水清洗肛周,保持清洁干燥。本组15例出现便秘,予预防性选用食疗或及时采用润肠中药,可减轻便秘症状。指导患者饮食中适当增加粗纤维饮食,如芹菜、香蕉,多饮水,鼓励适当活动,做腹部按摩,以利于排便。2.2.3硼替佐米的预防在欧美等国家,硼替佐米致带状疱疹其发生率约为14%。2013年美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)肿瘤学临床实践指南建议接受硼替佐米治疗的患者进行带状疱疹的预防。一旦发生,需要抗病毒治疗,并适当延长下次硼替佐米使用的间隔。本组3例出现带状疱疹,2例出现在腰背部,1例出现在左下肢,分别出现在硼替佐米治疗第5个疗程、第3个疗程、第2个疗程后的间期。遵医嘱予更昔洛韦加干扰素稀释外用抗病毒治疗,告知患者注意皮肤卫生,修剪指甲,每日更换衣裤。3例患者均于用药后5~10d开始好转。在治疗过程中,注意患者主诉局部皮肤疼痛的情况,观察局部无皮疹。2.2.4预防交叉感染本组10例患者出现外周血白细胞减少,没有出现粒细胞缺乏。外周血白细胞减少,粒细胞缺乏容易导致各种病原菌所致的感染,严重时甚至危及生命。恶性血液疾病患者并发白细胞减少,最易发生感染的部位往往是与外界相通的腔道,如呼吸道、消化道、泌尿系统等。这10例患者均未接受特殊升白细胞治疗,白细胞于治疗结束后第8~12天恢复正常。因此,用药后需定期监测外周血白细胞计数,并密切观察患者体温变化,对患者和家属做预防交叉感染宣教。病室每日用空气消毒机消毒2次,每次30min;保持空气流通,减少家属探视。协助做好口腔、鼻腔、肛周、皮肤护理,保持局部清洁。10例患者中,有4例出现呼吸道感染,在积极寻找感染灶和病原菌的同时,予经验性抗感染治疗,均在5d后好转,未影响下一疗程的治疗。2.2.5皮肤长期感染的患者2例患者出现红皮疹,均为Ⅰ度。其中1例在前腹、前胸、右下肢均出现皮疹,另1例患者在双下肢出现皮疹,均无不适感。要和患者做好解释工作,这些皮疹虽然没有不适感,一般不需要特殊处理,但是皮疹可能使患者发生感染,导致一系列并发症,如蜂窝组织炎、丹毒等。治疗前应向患者说明情况,详细解释病情,稳定患者的情绪,嘱其避免阳光直射皮肤,保持皮肤清洁;并嘱患者穿全棉柔软衣裤,勿用碱性肥皂、热水泡洗,避免抓伤,忌食辛辣、油炸食物。本组2例发生皮疹的患者很快得到有效控制,未影响后续治疗。2.2.6局部皮肤护理局部皮肤在注射后出现发红,一般2d后好转,5d左右会出