19902009年中国5岁以上儿童健康状况与卫生学服务利用的城乡差异

19902009年中国5岁以上儿童健康状况与卫生学服务利用的城乡差异

儿童健康和医疗保健服务是健康服务领域的重要组成部分，其服务和管理也是衡量国家社会、经济和文化全球发展的重要指标。2000年由189个国家签署的《联合国千年宣言》将降低儿童死亡率作为发展目标(MDGs)之一。该文旨在利用已有的相关统计数据,系统描述近十多年来中国儿童健康与卫生保健服务状况的变化趋势,并比较城乡之间的绝对与相对差异性,总结我国儿童保健工作的成绩和经验,提出改进儿童健康水平的思路与方向,以期为相关部门的决策提供参考。1材料和方法1.1儿童家庭健康询问率数据主要来源于1993~2008年4次国家卫生服务调查中的家庭健康询问调查及《2010中国卫生统计年鉴》。其中婴儿低出生体重百分比、儿童计划免疫建卡比例、5岁以下儿童两周患病率和两周患病就诊率4个指标来源于4次家庭健康询问调查报告;3岁以下儿童系统管理率、新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率4个指标来源于《2010中国卫生统计年鉴》,主要通过妇幼卫生监测网搜集相关数据。1.2儿童为0.5岁以下儿童的城市分布在国家卫生服务调查方案中,按照人口规模将城市分为大、中、小城市,在农村根据社会经济因子得分由高到低划分为一、二、三、四类地区,一类地区状况最好,四类地区最差。1993年共调查了0~5岁儿童19478人,其中城市3196人(大、中、小城市分别为906人、1118人和1171人),农村16283人(一、二、三、四类农村分别为2879人、5196人、5153人和3055人)。1998年共调查了3996名儿童,其中城市707人(大、中、小城市分别为215人、188人和304人),农村3289人(一、二、三、四类农村分别为588人、924人、1084人和693人)。2003年对有5岁以下孩子的15~49岁已婚育龄妇女最后一次分娩情况进行了调查,共调查了8940人,其中城市1836人,农村7104人。2008年共调查5岁以下儿童9639人,其中城市1647人(大、中、小城市分别为418人、560人和669人)、农村7992人(一、二、三、四类农村分别为18.6%、30.7%、35.3%、15.4%)。2结果2.1健康生活条件2.1.1新生儿低出生体重比例下降趋势见表1。从整体来看,15年间全国婴儿低出生体重(<2500g)比例经历了先上升后又下降的过程,到2008年调查时首次下降至3.0%以下。城市地区婴儿低出生体重比例呈现持续下降趋势,而农村地区到第四次调查时才开始出现下降。与1993年调查的水平相比,2008年调查中下降幅度从高到低排列前两位依次为小城市(2.5%)和四类农村(2.4%)。从地区分布来看,农村地区在2003年和2008年两次调查中均呈现出经济越发达,婴儿低出生体重比例越低的特征;城市地区在2003年调查中呈现出城市规模越大,婴儿低出生体重比例越低的特征,而2008年正好相反。2.1.2农村地区下降较大的城市地区在大学生见表2。5岁以下儿童两周患病率从1993年的20.0%在波动起伏中下降至2008年的17.4%,且城市地区下降幅度大于农村地区。从2003年和2008年的调查数据来看,基本呈现出城市规模越大、患病率越低,农村(四类农村地区除外)经济越发达、患病率越低的特征。2.1.3单位内的差值见图1。全国新生儿死亡率从1991年的33.1‰下降至2009年的9.0‰,除个别年份外,城乡地区的新生儿死亡率呈现稳步下降趋势。同期农村新生儿死亡率明显高于城市地区,但相对和绝对差别均不断缩小,二者比值从1991年的3.0降至2009年的2.4,差值从1991年的25.4‰降至2009年的6.3‰。同时,1991到2009年全国婴儿死亡率也基本呈逐年递减趋势,但降速逐渐趋缓。同期农村婴儿死亡率明显高于城市地区,1991年差值高达40.7‰,随着时间推移逐渐缩小,但2009年仍超过10‰,农村约为城市的2.7倍。除个别年份以外,全国5岁以下儿童死亡率整体呈现逐渐下降趋势,且下降幅度较大,从1991年的61.0‰降至2009年的17.2‰。城乡地区5岁以下儿童死亡率之间一直保持着较大的差距,1991年农村与城市之间的差值高达50.2‰,比值约为3.40,2009年差值仍然达到13.5‰,比值约为2.8。2.2医疗服务2.2.1城市规模、农村社会经济发展,建卡比例高于农村地区见表3。在四次调查中,儿童计划免疫建卡比例整体上从61.5%上升至97.9%,城乡差值从33.2%缩至0.6%。在1993年第一次调查中,城市规模越大、农村社会经济越发达,建卡比例越高,且不同规模城市建卡比例均高于农村地区。而2008年调查时不同城乡地区类型建卡比例已经非常接近,大城市与四类农村建卡比例的比值从2.7降至1.0。从1993年到1998年是建卡比例提高最迅速的阶段,除了四类农村地区外,其他城乡类型全部超过90.0%,但到2003年这段时期均有所回落。2.2.2增长幅度明显全国3岁以下儿童系统管理率从1990年的46.3%提高到2009年77.2%,增长幅度明显。但进入2000年以后,3岁以下儿童系统管理率增长缓慢,个别年份甚至略有下降,近十年间一直在73%和78%的区间内徘徊。见图2。2.2.3农村地区5岁以下儿童抗菌药就医率见表4。15年来,全国5岁以下儿童两周患病就诊率从31.0%增至97.0%,增幅非常明显。尤其是1998~2003年期间,5岁以下儿童两周患病就诊率从30.7%增至76.3%,在前两次调查中,农村地区5岁以下儿童两周患病就诊率低于城市,而在2003和2008年调查中农村超过城市。值得注意的是,在2008年的调查中,大城市5岁以下儿童两周患病就诊率是最低的,其次是四类农村地区。3预防儿童死亡率的对策通过婴儿低出生体重百分比、5岁以下儿童两周患病率、新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率等指标显示,近二十年来我国城乡儿童健康状况显著改善,且城乡差距不断缩小。低出生体重百分比是反映胎儿宫内发育和营养,与婴儿发病率和死亡率密切相关的一项重要指标。2008年不同类型的城市和农村地区均实现了《儿童发展纲要2001~2010》中提出的婴儿低出生体重百分比5%的控制目标。然而,城市和农村婴儿低出生体重百分比的下降并不同步,农村地区婴儿低出生体重百分比与地区社会经济发展水平紧密挂钩。由于我国城乡、地区之间经济收入水平差异较大,而且目前生育保险又尚未覆盖到广大农村地区,农村育龄妇女妊娠期间的营养和保健可能严重受制于家庭经济状况,故可考虑面向农村地区、尤其是边远贫困地区孕妇提供政策性补助,以减少婴儿低出生体重发生的可能性。多项研究表明,控制各期儿童死亡率是促进儿童健康发展的关键,特别是在发展中国家。5岁以下儿童死亡率是国际上衡量一个国家或地区儿童健康的标准。从我国自身来看,该项指标呈现逐年下降趋势。但是从联合国儿童基金会(UNICEF)的排名情况来看,193个国家的5岁以下儿童死亡率从高到低排序,中国2003年是第85位,2005年为87位,到了2008年则降至102位,尚有很大的改善空间。中国农村和城市新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率之间的相对差异和绝对差异均呈现不断缩小的趋势,但直至2009年,二者之间的差异仍然很明显。这表明我国在提高城乡儿童健康公平性方面已经取得很大成就,但问题依然不可忽视。因此,加强农村孕妇围产期管理、农村儿童系统管理和妇幼保健健康教育工作至关重要。不同类型城乡地区1998年的儿童计划免疫建卡比例较1993年明显增长。虽然目前我国儿童计划免疫工作卓有成效,但随着近年来城市地区流动人口日益增加,儿童计划免疫管理难度增大,在相当长的时期内对巩固计划免疫成果构成严峻挑战。马家奇等指出,有必要在有条件的地区推行儿童预防接种信息化管理,建立国家儿童预防接种个案信息网络化管理系统,实现接种率的个案报告和解决流动人口儿童全国异地接种管理问题。3岁以下儿童系统管理率在2000年左右进入了增长瓶颈期,加强流动儿童的系统管理,可能成为该项工作的突破口。有研究指出,流动人口5岁以下死亡率高的原因是儿童保健率低。黄爱群等在北京和杭州的调查结果显示,流动儿童卫生保健状况明显差于当地户籍儿童,一方面由于流动儿童监护人的文化程度低、儿童保健意识差及家庭经济状况差所致,另一方面也提示现有流动儿童保健管理模式需要改变。李云等在上海开展的相关研究也得出类似结论,因此应考虑将流动儿童保健管理纳入当地户籍儿童统一管理。闫淑娟等的干预研究结果表明,流动人口妇幼保健服务项目的实施对