带状疱疹后遗神经痛发病机制及临床诊治进展

带状疱疹后遗神经痛发病机制及临床诊治进展

带状疱疹后神经痛（phn）是一种慢性疼痛综合征，通常发生在老年人和津贴较低的患者。临床治疗非常困难。本文就其不同的发病机制与不同的临床诊治作一综述。1慢性放射性疼痛综合征目前多数学者认为,带状疱疹后遗神经痛(PHN)是带状疱疹皮损愈合后,受累区域出现疼痛或持续性疼痛3个月以上的一种慢性神经性疼痛综合征。临床表现为自发性持续性灼痛或持续性深在疼痛,跳痛,自发性刀割样痛或阵发性灼痛,异常性疼痛和痛觉过敏。伴有自主不稳定性,可因物理,社会心理因素而加重疼痛。极少数患者只表现为瘙痒,无疼痛症状。2感觉神经节系统初次感染水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostrevirus,VZV)后,VZV潜伏在感觉神经节中。当免疫力低下时,VZV活化,繁殖,引起感觉神经节的炎性改变,并可向感觉神经节的周围支及中枢支扩散,进而造成外周神经、中枢系统的损伤。2.1背根神经节改变表现为神经元和相应神经纤维炎性浸润,华勒氏变性,出血性坏死及神经脱髓鞘改变。尸解发现,背根神经节呈卫星状态,淋巴细胞浸润和节细胞退行性变,局部软脑膜炎,节段性脊髓炎等。在中枢神经系统也可发生类似变化。Watson首次描述了PHN病人可表现出特异的脊髓后角萎缩。2.2病理生理机制不同的PHN患者的临床表现形式及治疗效果有明显差异,这表明其存在着不同的病理生理机制。Fields等根据临床表现将PHN分为触觉异常性疼痛(allodynia)和自发性疼痛。2.2.1外周血神经损伤Rowbotham等对18例PHN患者进行活检,发现有神经纤维减少。Pappagallo等研究表明,PHN病人的疼痛区和感觉阈值均显著高于对侧镜像区。说明患者存在感觉缺失,支持PHN是以神经系统病理改变为基础的神经病理性疼痛。其机制在于外周感觉神经纤维受损后,引起神经可塑性(neuroplasticity)改变。PHN病人可伴有一级传入感觉神经元坏死,其中枢端突触末梢变性,导致脊髓神经元形成感觉传入传导阻滞,使非感觉伤害的粗传入纤维与中枢疼痛传导神经元间形成新的突触联系。外周神经损伤时,为保持感觉传入的神经可塑性,在高位中枢参与下,可引起外周或脊髓水平的某些生理生化改变,如神经生长因子一类的肽类物质生成增多,受损神经末梢萌出新芽,形成一种自发性放电神经瘤,结果外周伤害性感受器对机械性刺激和去甲肾上腺素敏感性增高,靠近脊神经细胞体旁可产生一高活性位点。而且随着神经脱髓鞘改变,产生异位冲动,伴随着初级传入神经元的某些电压闸门钠通道的mRNA的表达增强,动作电位阈值下降。另一方面,外周神经(包括伤害性感受器)敏化(peripheralsensitation),活性增高。组织炎性期间,神经末梢释放P物质,神经激肽A,钙基因相关肽(CGRP)等介质,在这些化学物质作用下,高阈伤害性感受器对伤害性感觉刺激敏感性逐渐增高,并最终表现出外周神经敏化。静息伤害性感受器(silentnociceptors)激活也是炎症后外周神经敏化现象发生的重要因素之一。Rowbotham等发现触觉异常性疼痛的程度与感觉缺失量成反比,因此认为,外周神经受损后敏化,活性增强,最终可导致中枢神经系统敏化,表现为:(1)外周感受野扩大;(2)兴奋性阈值减小;(3)阈上刺激反应时程延长和强度增加,继而小的,无痛的机械性刺激就可以引起异常疼痛。2.2.2自发的癫痫样放电自发性疼痛感觉缺失程度比触觉异常性疼痛高,且与疼痛之间无明显相关性。说明其虽周围神经损伤严重,但与疼痛程度无关,可能存在有中枢改变方面的机制。Lombard等发现采用背根切除术大量去除人和动物的一级传入突触可引起传入阻滞的脊髓神经元细胞产生自发性的痫样放电,从而引起自发疼痛。推测中枢的损伤导致脊髓神经元(尤其是抑制性中间神经元)的坏死,或胶质细胞增生,瘢痕形成,或其他结构和生化改变,造成剩余神经元的敏化现象,出现自发性痫样放电,从而产生自发性疼痛。Schon等发现被单纯疱疹(HSV-1)感染的感觉神经元细胞能自发放电,并经免疫荧光证实有病毒复制,而对照的非感染的感觉神经元细胞却无自发放电活动。原因可能是病毒的复制诱发了感觉神经元间兴奋性突触的形成,而且已证明这种突触是一种电偶联,而非化学性突触。通过检测PBMC来监测神经节内有无VZV的复制和激活,他们认为水痘-带状疱疹病毒(VZV)也可以诱导出类似的感觉神经元的变化,并提出PHN的发生与VZV的激活有关,可能是由于病毒在背根神经节神经元内复制所引发的异常的神经电冲动造成的。2.2.3精神社会因素SyrialaKL和PageGG等在研究疼痛与抑郁的关系时发现情绪与疼痛之间有不可分割的联系。这些研究表明精神社会因素可显著影响PHN的形成。Schmaderk等发现PHN像其它慢性疼痛综合征一样可使病人发展成抑郁、社会交往障碍。有证据表明自身炎症性免疫过程在阿茨海默氏综合征和其它神经精神疾病的病理生理中发挥重要作用,因此Weksler提出PHN病人免疫紊乱引起的神经损伤可能与持续的疼痛有关。3nmdan-甲基-d-天冬氨酸受体抗剂从PHN的发病机制中,不难理解。对于触觉异常性疼痛患者,早期积极使用镇痛药,局麻药,阻断周围神经传导,防止中枢神经系统敏化,能够减轻PHN症状。而临床上另一些患者局部神经阻滞或神经切断术后,仍无法减轻症状时,应考虑是否有中枢改变,用阿米替林等抗抑郁药可能有效。其作用机理就在于通过减少疼痛通路的中枢抑制性神经递质(如5-羟色胺,去甲肾上腺素等)的再摄取来发挥作用。辣椒素能使外周神经末梢释放的疼痛传导介质P物质耗竭,从而降低外周神经敏化,使疼痛减轻。NMDA(N