新医改难破解的深层原因分析

新医改难破解的深层原因分析

近年来，“中医药”体制改革的重点是通过各种方式解决“中医药、看病贵”问题。但是,经过几轮改革以后发现,看病就医矛盾仍未得到根本的缓解。1“罕见痛苦和罕见疾病”的现状1.1新改革开放以来的民生背景“看病难、看病贵”是医疗卫生领域的一大顽疾。在历次医改均告失败的背景下,2009年启动的新医改以全新的政策理念和原则以及前所未有的财政投入力度试图解决“看病难、看病贵”这一民生考题。1.2大刀阔实践改革领域新医改明确提出,为着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题,重点在基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、公立医院改革等五个领域进行大刀阔斧的改革。随后的3年时间,为加快推进各领域的改革,增强新医改政策之间的联动效应和叠加效应,政府密集出台了各种子政策和配套措施,同时允许地方按照新医改的基本原则和理念结合地方实情制定可操作的医改方案。1.3政治的结果1.3.1中央和各级财政为基层医疗机构的建设提供了根据新医改第一阶段,针对“看病难”问题,政府从基层医疗卫生机构的管理制度、补偿机制、绩效考核、培养制度等角度制订并执行了各种政策措施。中央和各级财政也重点投向基层医疗机构的建设,以吸引患者首诊选择基层卫生机构,缓解大医院的接诊压力。但是,基层医疗机构尚不足以有效分流患者,医疗卫生资源配置失衡趋势并没有得到扭转,大医院仍人满为患,偏僻地区百姓就医地理可及性并没有得到根本的改善,百姓“看病依然难”。1.3.2新改革开放新时期的政策执行力度不够针对“看病贵”的问题,主要从健全全民医保体系、国家基本药物制度、药品价格形成机制、破除以药补医机制等角度制定了一系列政策与配套措施。但是,收效却不明显,“因病致贫和因病返贫”现象仍十分严重;公立医院改革尚未取得突破,未能扭转逐利行为;药品和医用器械生产流通秩序混乱,未能遏制价格虚高现象,百姓“看病依然贵”。新医改第一阶段的政策措施未能取得各方所期待的预期效果。这说明需要从全新的角度对“看病难、看病贵”的形成机理进行进一步的研究和分析。医改方案具体通过各种政策得以实施,因此医改收效甚微可从医药卫生政策层面探寻其原因。2医疗政策失败2.1利益分配的原则医药卫生政策是指,政府依据特定时期的目标,在对医药卫生领域的社会公共利益进行选择、综合、分配和落实的过程中所制定的原则。医药卫生政策失灵是指,由于部门利益冲突、政策信息不对称、多元利益博弈、政策短视效应等因素促成医药卫生政策的结果偏离维护公共利益轨道,未能实现政策目标的状态。2.2促进医疗政策失败的因素2.2.1直线职能制医疗卫生体制改革是一场涉及医保、药品生产与流通、公共卫生、基本药物、基本医疗等与医药相关各领域结构重组的浩大工程。主要由国务院医疗卫生体制改革领导小组牵头,参与的主体包括发改委、卫生部、人保部、商务部、工商局等十多个职能部门。从组织结构的角度而言,直线职能制具有先天性部门协调困难的缺陷。在新医改方案的制定与实施过程中,十多个职能部门同时参与改革,部门利益冲突和协调困难进一步加剧,原本最有利于缓解“看病难、看病贵”的措施也有可能由于部门利益冲突而引发政策失灵。2.2.2药品实际成本信息问题政策信息不对称是指,政策制定过程中由于政策主体或客体的主、客观原因导致政策信息的全面性、真实性方面存在差异而影响政策效果的状态。例如,价格主管部门干预药品价格时需要充分考虑药品的生产与研发、流通环节的合理成本以及医药行业必要利润。而且,对创新药、原创药和非创新药、非原创药品应区别对待,不能以简单的打压药价解决药价虚高问题。但是,价格主管部门和医药企业之间在掌握药品实际成本信息方面存在严重的信息不对称。作为政策主体的政府不可能直接调查并掌握医药行业数千家企业数以千万种药品的生产和销售成本。而作为政策客体的企业,虽然对本企业所生产的药品信息了如指掌,却为拓宽利润空间,不惜向政府提交虚假信息。在这种信息不对称情况下所制定的政策极有可能出现失灵,政府试图通过降低药价减轻百姓用药负担的政策也会变成不切实际的想法。2.2.3宣传能力:缺乏有效的宣传主体医改涉及多方利益集团的利益重组。其中,强势利益集团可以利用自己优势资源和手段通过正式或非正式的途径有效地影响改革方案的制定过程。弱势利益集团却由于缺乏组织与宣传能力难以形成有效的游说力量,很难通过政策途径表达自己的利益诉求。简言之,医改政策的出台过程必然会受到医疗机构、药品和医疗器械的生产和经销商、医疗保险机构、医药行业协会、医药监管部门、广告媒体等利益集团单体或联盟、正式或非正式的影响力。但是,以病人为代表的利益分散型弱势集团的改革诉求与强势利益集团相比显得十分微弱以致可以忽略不计。此番格局下所制定的医药卫生政策难以切实反应为数众多的普通百姓的利益表达,政策结果偏离公共利益轨道而出现失灵的可能性也大大增加。2.2.4政策制定重于自利动机,缺乏深层负面影响医药卫生政策的短视效应是指,医药卫生政策主体出于急切的政绩表现或维护狭隘的部门利益,在政策制定或实施过程中以短期利益取代长远利益,并且忽视其深层负面影响的行为。医改是事关百姓健康权益的民生工程,需要从医药相关各个领域统筹推进,同时在制定医改政策时必须考虑政策的长远目标,避免政策短视效应。但是,实际推动改革的政策主体出于自利动机,往往倾向于制定和推行有利于短期内快速提高政绩的政策,表现出极强的时间偏好。在此情况下,每届政府所制定的医改政策之间极易出现政策裂痕,甚至存在难以逾越的体制鸿沟,医药卫生政策偏离公共性轨道也在所难免。3旧体制下的逆向选择行为上述因素促成的政策失灵必然会消耗医药卫生政策体系的系统能量,减弱政策合力,以致难以破解“看病难、看病贵”。新医改在第一阶段确实取得了初步成效。但是,随着医改向纵深推进,各种体制性、结构性等深层矛盾集中暴露,改革的难度也明显加大。各个利益集团都把新医改视为利益重组的平台或机会。其中,旧体制下的既得利益主体竭尽全力去维护既定格局,而新的利益主体也争相利用各种机会和途径尽力寻找新的利益空间。因此,每一项医药卫生政策的出台都将促使各主体改变自己的行为方式和路径,目的就是维护或扩充自身的利益份额。这些行为方式中无疑也包括逆向选择。医药卫生政策的失灵将进一步诱发政策客体的逆向选择行为,加剧“看病难、看病贵”。例如,我国的医疗保险政策在城乡二元经济结构的影响下把农民、城镇职工、城镇居民纳入到不同的医保体系而存在各种缺陷。医保政策的缺陷将诱发有些主体做出逆向选择行为,减低了医保的效用和功能。另外,药品生产领域的逆向选择现象也很普遍。例如,药品降价政策出台后,占据信息优势的药品生产企业纷纷放弃降价药品或通过改换药品名称、剂型、包装等方式规避政策带来的利润损失。新医改没能改变信息不对称情况下的逆向选择行为,也就无力改变“看病难、看病贵”的状态。3.2监管政策缺位医药卫生政策失灵直接引发政策越位与缺位长期并存,阻碍医药卫生体制的健康发展。政策越位是指,医药卫生政策行为超越纠正市场失灵的范围,抑制医药市场竞争主体的内在活力和正常发展,造成资源配置的扭曲。例如,政府未能很好地进行区域卫生规划,挤压民营资本的生存空间,抑制其内在活力而导致卫生资源配置不平衡。医药卫生政策缺位是指,在需要采取政策行为的医药领域出现了缺位,市场失灵现象得不到纠正,未能避免社会福利受损。例如,医药卫生领域的审批和监管主体包括工商、卫生、药监、商务等十多个部门。这种分段式审批监管方式在职能协调困难和部门利益冲突的情况下促成了监管政策缺位的局面。问题是,监管政策缺位是导致虚假医疗广告和医疗欺诈行为屡禁不止,很多病人深受其害,进一步加剧看病就医矛盾的重要原因。遗憾的是,新医改未能扭转医药卫生政策越位与缺位并存的局面,未能触及导致“看病难、看病贵”的体制性难题。3.3政府监管网络缺失新医改的一大亮点在于,明确医疗卫生事业的公益性,并强调政府主导和发挥市场机制相结合,利用社会资本形成多层次的医疗保障体系和多元化办医格局。但是,实际推行医改政策的过程中,却由于一些民营资本存在欺诈行为而全盘否定市场机制而发生政策失灵,政府也就难以摆脱角色的困境。其实民营资本的欺诈行为应该更多地归咎于政府监管网络的缺失,不能一味否定市场机制的作用。需要明确的是,政府主导并非不要市场,没有市场作用的政府调控,势必回复到计划经济时代的模式。政府应扮演的角色是制定完善的市场竞争规则,建立全方位的监管体系和网络,使得医药企业、医疗机构、保险机构等市场主体在健康的竞争环境下充分发挥其内在活力。然而,新医改第一阶段,政府仍未能摆脱角色困境,深陷“既当运动员又当裁判员”的困境不能自拔。在此背景下,原本可以借助市场机制的力量缓解“看病难、看病贵”的可能性也大大降低。3.4政策失灵的原因政策。在具体的背景新医改的一大特色在于,一改过去“头痛医头、脚痛医脚”的惯性思维,掀起了一场牵涉医药相关所有领域的立体式改革。这次改革不仅注重解决医药相关每个领域长期积压的问题,而且还注重各领域之间的联动机制与政策叠加效应。然而,新医改启动不久便遭遇了各种阻力。旧有体制的惯性和对改革的抵制不断地消耗改革的能量,政策失灵随处可见,百姓“看病依然难、依然贵”。因为医疗卫生改革的具体进程和路径,是和其他领域改革的进程相互促进、相互影响、相互制约。新医改再声势浩大再规模空前,也难以改变整个改革的土壤和气候条件,难以改变促成医药卫生政策失灵的宏观体制环境。这些环境中的关键因素说明事关国计民生的垄断行业仍以国有资本为主体,国有体制占据主导地位。这种政策取向必将通过子系统之间的传递机理,影响医药卫生领域各主体的价值判断与行为选择。例如,即便出台再多关于鼓励民营资本在医疗卫生领域发挥积极作用的政策,也难以塑造“民营”与“公立”的平等地位,也难以扭转人们对“公立”的价值偏好,民营资本发展政策出现失灵也在所难免。改革的艰辛在于单一的医改难以改变促成医药卫生政策失灵的宏观体制环境,医改需要其他领域的协同配合,共同营造有利的宏观条件,实现全方位的共赢。4明确政府与市场的合理边界总之,政府应该