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文档简介

执业药师委托书执业药师委托书一、委托人信息-委托人姓名：-委托人性别：-委托人-委托人-委托人住质：二、被委托人信息-被委托人姓名：-被委托人性别：-被委托人执业药师证号：-被委托人所在医疗机构名称：-被委托人三、委托事项根据《中华人民共和国执业药师管理条例》，经双方协商一致，委托人委托被委托人代为办理以下事项：1.配送处方药品2.提供用药咨询3.监督用药过程4.审核开方医生的处方合理性5.出具药品用法用量说明四、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为【委托期限】。如有需要延长委托期限或变更委托事项，应提前书面通知对方一周。五、双方权利和义务委托人权利和义务：1.委托人有权随时撤销委托，并书面通知被委托人。2.委托人应提供真实准确的病史和其他相关信息。3.委托人有权要求被委托人提供相关药品的购买渠道和处方合理性证明等材料。被委托人权利和义务：1.被委托人有权按照委托人的要求代办相关事项。2.被委托人应对委托人的隐私和个人信息严格保密。3.被委托人应保证办理事项的准确性和合法性。六、委托费用委托人应向被委托人支付相应的委托费用，费用金额为【委托费用】。委托费用的支付方式和时间由双方协商确定。七、违约责任任何一方未履行本委托书规定的义务，应承担违约责任，并赔偿给对方造成的一切损失。八、法律适用和争议解决本委托书的解释、效力、履行和争议解决均适用中华人民共和国的法律。凡因履行本委托书发生的争议，双方应通过友好协商解决；若协商不成，任何一方可向本委托书签署地人民法院提起诉讼。九、附则本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份。双方于【签署日期】签

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