室上性心律失常经典与发展完整版

室上性心律失常经典与发展快速性室上性心律失常的常见类型房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动中国古代对心律学的贡献

王叔和（201—280年），名熙，高平（今山东微山县）人，魏晋之际的著名医学家、医书编纂家1903年心电图记录仪应用于临床1903年心电图记录仪应用于临床国内电生理的发展房室旁道的发现1913年，Kent发现和报道了Kent束1947年，Mahaim发现和报道了Mahaim束1963年，James发现和报道了James束1973年，Slama和Narula发现隐匿性旁道W-P-W综合征的发现

1967:外科手术治愈预激综合征HOWARDBBURCHELLMDCirculation,1968

1968年Cobb采用开胸手术切断预激旁道的方法成功治愈了1例顽固性室上性心动过速心律失常外科治疗的开始心腔内电生理检查成为可能Forssmann人类第一张右心导管造影

希氏束电图的发现和标测Alanis等在离体灌流动物心脏记录到His电位Stuchey等在心脏直视手术时记录到人体His电位Peuch等用导管记录到His电位的活动Scherlag等在犬和人体应用导管记录到His电位第一次经皮心导管记录人体His电图

Circulation1969;39;13-18SCHERLAGCoumel1967:现代电生理之门开启早期电生理刺激仪1967:Wellens等发明了临床心脏程序电刺激技术对心律失常进行诊断1971：Wellens改进了程序性心脏电刺激方法，并结合心内电图，出版了第一本临床电生理刺激技术的专著DurrerWellens多导电生理记录仪的设置及顺序排列：体表心电图滤波：0.05－30Hz

心内滤波30－500Hz刺激脉宽：2ms刺激能量：两倍起搏阈值，特殊刺激部位的要求不同电生理检查的步骤和方法－记录仪及刺激仪设置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVCSRVRAOHRAHISABLLAO心内电生理检查标测电极导管的放置1.规则的连续刺激S1S1(ms):●递增性刺激:S1S1600/500/400/300ms，或500/450/400/350/300ms等等。常常用于检测房室传导文氏点，或快速诊断。文氏点一般较有效不应期长50ms左右●短阵快速性刺激(BURST）:S1S1多小于300ms，常常用于诱发及终止心动过速。终止心动过速时，刺激一般需短于心速周长50ms或以2.程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断，常常使用8：1发放

电生理检查的步骤和方法

－电生理刺激方法室上性心动过速治疗的尝试

－直流电消融1979年，Vedel等报道，l例病人行心内电生理检查时，经希氏束电极导管行直流电复律，意外阻断了病人的房室传导1982年，Scheinman首次报道了采用导管直流电消融顽固性室上速的效果，方法是用除颤器提供能量，经导管传送直流电，在心内膜电击阻断希氏束，造成三度房室传导阻滞，然后安置永久性起搏器随后，Webar等将此技术用于阻断房室旁道到1989年临床报道的远期疗效为54％～82％，但严重并发症如致命性心律失常、心脏穿孔等的发生率很高室上性心动过速治疗的尝试

－经导管直流电消融的先驱者

MelScheinmanMDUCSFJohnJGallagherMDDuke1985年，Huang报道经静脉射频消融阻断犬希氏束成功1986年，Lavergne用导管射频消融房室结成功地控制了1例80岁女性患者的房颤所致的快速性心室反应1987年，Borggrefe率先采用射频能量阻断1例右侧游离壁旁道，未发生并发症1988年，Kunze报道选择性阻断房室结快径路或慢径路可根治房室结折返性心动过速，且不影响正常房室传导，此即房室结改良术

室上性心动过速治疗的尝试

－射频消融开创新纪元1990s导管射频消融蓬勃发展

1987MartinBorgreffe(德国)1991Warren(Sonny)Jackman(美国)1991Karl-HeinzKuck(德国)1992-3FranciscoCosio(西班牙)….房扑1998MichelHaissaguerre（法国）….房颤Francisco(Paco)Cosio旁道MichelHaissaguerre,NEJM，1998穿刺血管和放置电极导管电生理检查：诊断和鉴别诊断标测消融靶点（心动过速的病灶）放电消融

电生理检查：证实是否成功射频消融术的过程22房室交界内的折返冲动房室交界区（包括AVN）存在两条功能上纵向分离的传导途径心动过速的机制为折返AVNRT概念23逆行P’波常埋于QRS波群之间，可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’时间<70msⅡ、Ⅲ、AVF导联出现假R/假S波AVR、V1导联出现假r波AVNRT心电图特点RP’<70ms：典型AVNRT主要看II、III、aVF有无假s波和V1有无假r波，尤以V1最为重要对比窦律下QRS波形态注意V1QRS末尾平滑抑或陡直25递减传导心室刺激时VA间期逐渐延长快慢径不应期不同心房刺激时出现跳跃现象和/或心房回波

A1A2间期缩短10ms，A2H2延长≥50ms心房和心室可能都不是折返的必需成分AVNRT电生理特点房室结及其周围的组织结构典型性房室结折返性心动过速折返通路

Circulation.2007:246528AVNRT跳跃现象S1S1S2130S1S1S2230HRA

HBE

CS5

CS4

CS3

CS2

CS1

RVAVNRT体表心电图AVNRT腔内图SRAVNRT心房S1S2刺激时的跳跃现象心房S1S2刺激跳跃并诱发AVNRTAHVAVNRT标测和消融导管的放置消融靶点A慢交界律是消融有效的标志快交界律和/或VA阻滞是AV阻滞的标志37AVRT旁路旁路的模式图旁路所处的区域：二尖瓣环与三尖瓣环上38AVRT机制：折返39顺向型AVRT（O-AVRT）AVRT的类型逆向型AVRT（A-AVRT）

40传导速度较AVN快：与普通心肌相同，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁一般前向传导不应期较AVN长（多>300ms）全或无的传导特性，无文氏现象，无递减传导AVRT旁路电生理特点41AVRT旁路电生理特点VAVA心室程序期前刺激室房逆传无递提示旁路可能42显性旁路的定位规律V1分左右如V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；如V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路但后间隔旁路有时难分左右43显性旁路定位规律II、III、avF导联

（下壁导联）分前后如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后因为对于房室环来说，前就是上，后就是下显性旁路定位规律I、avL导联为左侧导联如I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部如I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部45隐匿性旁路定位旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返依据心动过速时逆P波形态：V1导联如果为正向，提示左侧旁路可能；如V1导联P波负向，提示右侧旁路可能，另外I、avL上P波也可用以参考也可根据心动过速时V1和V6导联R-P’间期判断，左侧旁路R-P’间期V1>V6，右侧相反左侧显性旁道体表心电图右侧显性旁道体表心电图房室折返性心动过速（AVRT）

左侧旁道左侧旁道AVRT发作时的腔内图不同部位左侧旁道的消融左侧旁道消融靶点图VA分离AVRT-右侧旁道倒“U”字塑型消融右侧游离壁旁路

右侧旁道消融靶点图从AVRT发作时心电图定位旁路V1逆行P波：正向为左侧旁路，负向为右侧旁路窦律下有无预激：右侧旁路大多为显性，故窦律下无预激者大多为左侧旁路（即使V1P’为负向）AVNRT和AVRT的鉴别逆行P波位置逆行P波难以辨认者多为AVNRT临床特征：中年女性多为AVNRTAVNRT是最常见的窄QRS心动过速RP’<P’R：AVRT

PSVT的治疗增加迷走神经张力的方法有效心动过速发作时首选腺苷（国内常用ATP替代）快速静脉注射或地尔硫卓静脉注射预防可选用心律平、地尔硫卓或β-受体阻滞剂或地高辛，但效果欠佳射频消融可作为首选治疗2003年ACC/AHA/ESC室上性心律失常处理指南PSVT的治疗：消融成功率高药物治疗效果差最近一项包含7693名患者的荟萃