妇产科护理：-异常产褥患者的护理

单元八异常产褥患者的护理目录第一节产褥感染妇女的护理第二节晚期产后出血患者的护理第三节高危儿的护理素质目标能力目标知识目标1.能对产褥感染病人、晚期产后出血病人进行判断、护理及健康指导2.能进行会阴擦洗、坐浴红外线烘烤等操作技术。能说产褥感染、晚期产后出血的病因、治疗与效果、临床表现及护理措施培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精神指导护理实践，不断提高护理质量

教学目标任务一产褥感染妇女的护理【病例导入】产妇产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。查体：

T39.1℃,Bp140／80mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫8cm×6cm大小，质略软，压痛（+），双附件触痛。？?思考提出问题

1、该产妇的表现是不是正常？如果不正常，表现在哪些方面？2、对该产妇怎样护理课前复习

1.产后判断子宫复旧因素有哪些2.产后重点观察哪些内容？产褥感染:是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率约为6％，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率：分娩24小时以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染

易受病原感染厌氧菌大肠杆菌链球菌葡萄球菌

【病因】（一）诱因自然防御能力在妊娠期及分娩期降低抵抗力产妇伴有病理情况：贫血、产程延长、胎膜早破

（二）病原体产褥感染以混合感染多见。以厌氧菌为主。（三）感染途径1、内源性感染：寄生于女性生殖道的病原体多数并不致病，当机体抵抗力下降、细菌数量增多、毒力增强等感染因素出现时可致病。2、外源性感染：由外界病原菌进入生殖道引起的感染。可由污染衣物、用具、各种手术器械及产妇妊娠后期性生活等途径侵入生殖道引起感染。

【护理评估】（一）病史

评估产褥感染的诱发因素，了解产妇营养状况、全身疾病情况。有无慢性疾病史、体质虚弱、孕期贫血等。评估个人卫生情况、有无妊娠晚期性生活、胎膜早破、产程延长、产前产后出血等。阴道检查及其他产科手术操作中有否严格执行无菌操作等情况。（二）临床表现(1)外阴伤口感染(2)急性阴道炎、宫颈炎(3)急性子宫内膜炎、子宫肌炎（最常见）1．症状

产褥感染三大主要症状为发热、疼痛和异常恶露。阴道炎子宫内膜炎子宫肌炎（4）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎（5）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎（6）血栓性静脉炎（7）脓毒血症及败血症急性盆腔炎弥漫性腹膜炎盆腔血栓性静脉炎盆腔脓肿2、体征（1）局部感染：葡萄球菌和大肠杆菌感染为主，会阴侧切或腹部伤口触痛，伤口红肿或有脓性分泌物。（2）子宫内膜炎、肌炎：内膜充血、坏死.子宫复旧差，有轻触痛，肌炎压痛明显，恶露呈脓性，伴高热。（3）子宫周围结缔组织炎：下腹部一侧或两侧有明显压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和（或）触及炎性包块，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。(4)盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎：全身中毒症状明显，高热，恶心，呕吐、腹胀，明显压痛、反跳痛，腹膜面大量渗出液，里急后重，排尿困难下腹血栓性静脉炎表现为下肢局部静脉可有压痛或触及硬索状。下肢水肿，皮肤发白和疼痛。来自胎盘剥离处的感染性栓子经血行传播引起盆腔血栓性静脉炎。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。护理评估（5）血栓性静脉炎患者多于产后1~2周，侵及子宫、卵巢静脉等，出现反复发作寒战、高热，持续数周。股白肿3、辅助检查（1）血液检查白细胞计数增高，C-反应蛋白增高，血沉加快。（2）后穹隆穿刺有脓肿在直肠子宫陷凹形成，如急性盆腔腹膜炎时可在后穹隆穿刺取脓液并作细菌培养和药敏试验。（3）B超、彩色多普勒超声、CT等对感染形成的炎性包块、脓肿及静脉血栓做定位及定性诊断。（4)分泌物或穿刺物培养和药敏试验。（三）心理-社会状况疾病对产妇生理和心理都造成一定困扰。面对疾病的影响和新生儿的照顾双重压力可使产妇心理应对困难而产生焦虑与恐慌。丈夫与其他家庭成员的态度、经济状况和社会支持系统均可对产妇心理造成较大影响。【护理诊断】1.体温过高与感染因素的存在以及产后机体抵抗力下降有关

2.急性疼痛与产褥感染有关3.体液不足与发热消耗，摄入降低有关4.营养失调：低于机体需要量与发热消耗增多，摄入量降低有关5.焦虑与担心疾病预后有关6.知识缺乏：缺乏预防和治疗产褥感染的相关知识【处理与护理措施】(一)治疗原则1、支持疗法：加强产妇营养、增加机体抵抗力、缓解症状。2、抗生素的应用：细菌培养正确使用抗生素，控制感染3、清除宫腔残留物；排脓或穿刺4、血栓性静脉炎的治疗：肝素使用，活血化瘀、制动（二）护理措施

1．一般护理（1）卧床休息，采取半卧位或抬高床头，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散。（2）保证营养的摄入，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；保证足够的液体摄入（3）保持外阴清洁，及时更换会阴垫；用消毒液如0.1%新洁尔灭擦洗外阴，每日2次（4）病情观察：严密观察体温、脉搏，每小时测1次。若有高热可物理降温。此时应停止哺乳，并用吸奶器吸出乳汁。（5）伤口与恶露的观察

会阴伤口感染者，给予局部热敷或红外线照射，已化脓者应拆线引流，产后10天起可用1：5000高锰酸钾坐浴；盆腔脓肿可经后穹窿或腹部切开引流。

观察子宫复旧情况，了解宫底的高度、硬度及有无压痛；观察产妇恶露情况，如恶露的量、颜色、性状、持续时间发生改变，提示有感染的可能。减轻疼痛向产妇解释疼痛的原因保持外阴清洁干燥，每日2次擦洗外阴。水肿者，局部用50%硫酸镁湿热敷，取健侧卧位。下肢血栓性静脉炎----------抬高患肢，局部保暖。2．做好症状护理，如高热护理、疼痛护理。体温过高超过39℃以上者，给予物理降温，鼓励产妇多饮水。必要时遵医嘱静脉补充液体，以维持机体水、电解质平衡。体温过高护理(1)清除宫腔内残留物，脓肿切开引流、取半卧位有利于引流。(2)正确使用有效抗生素。注意

抗生素使用间隔时间、维持血液有效浓度、注意

需氧菌与厌氧菌及耐药菌株的问题，首选广谱高效抗生素。(3)血栓性静脉炎应用大量抗生素同时加用肝素、尿激酶等溶栓药3、配合医生治疗4、心理护理

（1）了解产妇和家属的心理状态，对于产妇及家属的疑问、焦虑与恐惧，应给予充分的解释，消除其疑问，减轻产妇因母婴分离而导致的焦虑情绪。（2）及时向产妇提供新生儿的信息，鼓励产妇与新生儿进行交流、接触，增加产妇的自信心，使其更好的配合治疗。（3）改善家庭关系，发挥社会支持系统的作用。6、健康指导

（1）指导产妇进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证足够的液体摄入，增强机体抵抗力，纠正水、电解质失衡；（2）建立良好的个人卫生习惯，保持会阴清洁干燥，及时更换会阴垫，使用单独的便盆及会阴清洁用具；（3）采取半卧位，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散，鼓励产妇早期下床活动；导致产褥病率的主要原因是（）A．手术切口感染

B．乳腺炎

C．上呼吸道感染D．泌尿系统感染

E．产褥感染E产褥感染的概念是（）A．是指分娩时生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化B．是指产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化C．是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化D．是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部炎性变化E．是指分娩时生殖道受病原体感染，引起全身的炎性变化C产褥感染最常见的是()A．急性子宫内膜炎

B．腹膜炎

C．急笥输卵管炎D．栓塞性静肪炎

E．急性盆腔结缔组织炎A产褥感染的护理哪一项不妥()A．防止交叉感染，进行床边隔离

B．产妇平卧，臀部抬高C．超过38℃应停止哺乳

D．保证营养摄入E．保持外阴清洁B下列哪项不是产褥感染的原因()A．产道本身存在细菌

B．妊娠末期性交、盆浴

C．医务人员的手、呼吸道以及各种手术器械的接触D．缩宫素的使用E．产程延长及手术助产D产后3天突然畏寒，高热达40℃，恶心、呕吐、下腹剧痛，且有压痛、反跳痛、腹肌紧张感，请列出最可能的医疗诊断，可能的护理诊断及主要措施。案例分析答案：1、最可能的医疗诊断是：急性盆腔性腹膜炎；2、护理诊断：（1）体温过高：与急性盆腔感染有关。（2）疼痛：与盆腔炎症有关。（3）自理能力缺陷：与高热、卧床休息有关。(4)潜在并发症：中毒性休克。3、护理措施应从以下几方面考虑：（1）一般护理：①卧床休息，采取半卧位或抬高床头，长期卧床的病人应注意防止褥疮发生；。②保证营养的摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；保证足够的液体摄入。③保持外阴清洁，及时更换会阴垫；用消毒液如0.1%新洁尔灭擦洗外阴，每日2次。④病情观察：严密观察体温、脉搏，每小时测1次。⑤正确处理局部病灶会阴伤口感染者，给予局部热敷或红外线照射，已化脓者应拆线引流，产后10天起可用1：5000高锰酸钾坐浴；盆腔脓肿可经后穹窿或腹部切开引流。（2）做好症状护理，如高热护理、疼痛护理。（3）按医嘱首选广谱高效抗生素。（4）心理护理。（5）严格执行消毒隔离措施及无菌技术原则，避免院内感染。

第二节晚期产后出血病人的护理【病例导入】产妇产后12天，恶露血性，1天前阴道出血量增多前来就诊。查体：

T36.5℃,Bp100／60mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛，无反跳痛。妇检：阴道粘膜充血，有少量血液，宫颈未闭，子宫8cm×6cm大小，质略软，压痛（+），双附件为触及。？?思考提出问题

1、该产妇的表现是不是正常？如果不正常，表现在哪些方面？2、对该产妇怎样护理课前复习

1、正常产后恶露的表现怎样？2、产后出血病因有哪些？晚期产后出血（latepuerperalhemorrhage)是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。产后1～2周最为常见，亦有延至产后6周发病者。1．胎盘、胎膜残留：最常见2．蜕膜残留:影响子宫复旧，继发内膜炎症。

3．子宫胎盘附着面感染或复旧不全胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。4．剖宫产术后子宫伤口裂开【病因】(1)子宫切口感染(2)横切口选择过低或过高(3)缝合技术不当上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克。常发生在术后2～3周。5．感染常见子宫内膜炎，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。6．其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。【护理评估】（一）病史

了解产妇分娩过程，阴道流血情况。若为阴道分娩者分娩时胎盘、胎膜是否完整娩出，剖宫产术式及术后恢复情况，子宫复旧情况，恶露有无异常，既往有无子宫肌瘤史等。（二）临床表现1．阴道流血①胎盘、胎膜残留表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。（2）腹痛与发热：见于合并感染者，常伴恶露量增多、有恶臭。

2．体征子宫变大、变软，宫口松弛，内有血块或组织，伴有感染者子宫明显压痛。②蜕膜残留宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。③子宫胎盘附着面感染或复旧不全表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。④剖宫产术后子宫伤口裂开多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。（四）心理-社会状况

反复阴道流血、发热使患者及亲属产生焦虑情绪，发生阴道大量流血可引起患者恐慌的心理反应。（三）辅助检查1.血常规了解贫血和感染情况。2.超声检查了解子宫大小，宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。3.病原体和药敏试验选择有效广谱抗生素。4.血hCG测定有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。5.病理检查：宫腔刮出物或切除子宫标本应送病理检查。【护理诊断】1.体液不足与产后出血有关2.有感染的危险与阴道流血时间过长、侵入性操作、贫血易造成感染有关3.焦虑与担心自身健康和婴儿喂养有关4.潜在并发症：失血性休克【处理与护理措施】（一）治疗原则药物治疗：根据出血原因采取相应措施，药物治疗可给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂等；手术治疗:可行刮宫术或酌情进行髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术，甚至行低位子宫次全切除术、子宫全切术。（二）护理措施1、预防（1）术前预防剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。（2）产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时刮宫。（3）预防感染术后应用抗生素，严格无菌操作。3、配合医师进行积极救治①清宫术②髂内动脉结扎术③介入治疗④子宫切除术是一种有效的紧急止血方法

2、失血性休克病人的护理为病人提供安静的环境，保证舒适和休息。严密观察出血征象，观察皮肤颜色、血压、脉搏。观察子宫复旧情况，有无压痛等。遵医嘱使用抗生素防治感染，遵医嘱进行输血。4、病情观察（1）密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血及伤口情况；（2）督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩导致产后出血（3）若持续少量或中等量流血，可给予缩宫素促进子宫收缩，减少出血，同时应用广谱抗生素及支持疗法。5、预防感染（1）保持环境清洁，定期消毒；（2）保持床单位及衣物、用物清洁干燥，经常更换卫生垫，保持会阴清洁；（3）遵医嘱按时、按量给予有效抗生素预防感染，常用的广谱抗生素有青霉素、头孢菌素类，待病原菌和药物敏感试验结果明确后，可选用敏感抗生素。同时，观察用药后的效果。6、心理护理（1）护士应保持镇静的态度，做好心理疏导，使产妇保持安静，增加安全感；（2）详细向产妇和家属解释各种处理措施的目的，教会产妇放松的方法，鼓励产妇说出内心感受，允许家属陪伴，提供心理支持，以缓解产妇焦虑不安的情绪。（三）健康指导（1）加强对阴道分娩方式的宣传，减少社会因素的影响；（2）鼓励产妇进食营养丰富、易消化的饮食，多吃富含铁的食物如瘦肉、动物内脏等，少量多餐，增强机体抵抗力；（3）教会产妇有关自我保健的技巧，继续观察子宫复旧及恶露情况，及时发现问题，以免导致严重后果。

第三节高危儿的护理素质目标能力目标知识目标1.能对胎儿窘迫、新生儿窒息进行判断、观察及护理2.能协助医生对急诊进行诊断及处理能说高危围生儿病因、治疗与效果、临床表现及护理措施培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精神指导护理实践，不断提高护理质量

教学目标

一胎儿宫内窘迫【病例导入】

王某，女，25岁，G1P0孕38周，自觉胎动减少一天，来医院就诊。

？【展开讨论】１.该孕妇发生什么？怎样诊断?2.胎儿是否正常？正常胎动、胎心率是多少，怎样监测？胎儿营养供应怎样？课前提问?胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧并伴有酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应症之一。多数发生在临产后，但也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。发生率：2.7%～38.5%

1、母体因素

重要的原因是母体血液含量不足，有微小动脉供血不足（高血压、妊娠高血压疾病等）、红细胞携带氧量不足（贫血、心脏病等）、子宫的血运受阻（产程处延长、急产、缩宫素使用不当等）、产前出血性疾病、创伤等。2、胎儿因素

胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血，胎儿宫内感染等。3、脐带、胎盘因素

脐带长度异常、缠绕、打结、扭转等；胎盘功能低下、过期妊娠、胎盘发育不良、循环障碍等。（一）病因（一）病史：

评估孕妇年龄、孕产史，有无妊娠合并症和并发症；是否为多胎、有无胎儿畸形及脐带与胎盘异常；分娩过程有无产程延长或使用缩宫素不当等。【护理评估】（二）身体评估一般根据胎儿窘迫发生的速度，可以分为急性和慢性两大类。1．急性胎儿窘迫通常所说的胎儿窘迫都是指急性胎儿窘迫。主要发生在分娩期。(1)胎心率的变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要的标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的一个临床表现。缺氧早期在无宫缩时胎心率加快，＞160次/分；缺氧严重时胎心率＜110次/分。(2)胎动改变：急性胎儿窘迫的初期，最早表现为胎动频繁，继而变弱及次数减少，进而消失。胎动消失后12～28小时胎心消失。(3)羊水胎粪污染：胎儿缺氧时，肠蠕动加快，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，使得羊水呈现浅绿色、黄绿色、进而呈现混浊棕黄色。

羊水胎粪污染分类Ⅰ度、浅绿色

Ⅱ度、黄绿色

Ⅲ度、棕黄色、稠厚(4)酸中毒：破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析

pH＜7.20，（7.25--7.35）PO2＜10mmHg（15--30）

PCO2＞60mmHg

（35--55）

2．慢性胎儿窘迫大多数发生在妊娠末期，往往延续至临产并且加重。常因胎盘功能减退引起，主要表现为胎动减少或消失、胎儿生长发育受限、羊水被胎粪污染等。（三）辅助检查

1．胎心电子监测在无胎动与宫缩时，胎心率＞160次/分或胎心率＜110次/分持续10分钟以上，基线变异频率＜5次/分等。

2．胎盘功能检查孕妇24小时尿雌三醇（E3）＜10mg/L或连续监测急骤减少30％～40％；尿雌三醇/肌酐比值＜10；胎盘生乳素＜4mg/L提示胎盘功能下降。

3．胎儿头皮血气分析血pH＜7.20，提示酸中毒。

4．羊膜镜检查可了解胎粪污染羊水程度。【护理诊断】1.气体交换受损（胎儿）与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减缓有关。2.焦虑与胎儿宫内窘迫有关。3.预感性悲哀与胎儿可能死亡有关。应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。（一）治疗原则1、急性胎儿窘迫者

①积极寻找胎儿窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、贫血、呼吸困难、脐带脱垂等。

②及早纠正酸中毒

③尽快终止妊娠：宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，左侧卧位，吸