康复医学-临床常见问题的康复评定与处理

康复医学第九章临床常见问题的康复评定与处理第一节局部感染3内容概述1康复评定2康复治疗34一、概述（一）定义：

葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等一种或多种化脓菌侵入人体某一部位生长繁殖，破坏组织时所发生的炎症过程为化脓性感染，病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓5（二）临床表现：常见的软组织化脓性感染疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、丹毒、睑板腺炎、乳腺炎、淋巴结炎、手部感染等

骨关节化脓性细菌感染化脓性骨髓炎可涉及骨膜、骨密质与骨髓组织化脓性关节炎为关节内化脓性感染一、概述6（二）临床表现：内脏器官化脓性感染

肺脓肿、阑尾脓肿、肾周围脓肿化脓性胸膜炎、化脓性腹膜炎、化脓性盆腔炎等按损伤病理机制一、概述7局部症状急性炎症

--红、肿、痛、热和功能障碍

软组织慢性感染--局部肿胀或硬结肿块，骨关节慢性感染脓肿穿破后形成窦道或瘘管

器官-系统功能障碍感染侵及某一器官时，该器官或系统出现功能障碍如：肾盂肾炎可出现尿频、尿急等全身症状感染轻微无全身症状感染重时可以出现毒血症症状

二、康复评定8经早期康复处理后，一般1~2年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平以社区及家庭重新融入性训练为主三、康复治疗早期恢复期后遗症期9（一）软组织急性化脓性感染

（二）骨关节化脓性感染（三）内脏器官化脓性感染（四）炎症后遗症

三、康复治疗10（一）软组织急性化脓性感染Ⅰ.早期浸润阶段1.紫外线照射镇痛、促进炎症局限，增强组织免疫力2.超短波治疗促进血液循环减轻组织水肿Ⅱ.化脓坏死阶段温热治疗(超短波、白炽灯、红外线等)与紫外线红斑量照射促使组织坏死液化，加速脓肿形成11（一）软组织急性化脓性感染Ⅲ.吸收修复阶段1.超短波、紫外线、氦氖激光等：促进创口肉芽组织形成及上皮细胞再生，加速修复愈合,避免或减轻纤维组织过度增生所致的功能障碍2.白炽灯、红外线、微波等：改善组织血液循环，促使炎症消散，创面干燥愈合12（一）软组织急性化脓性感染Ⅳ.慢性迁延阶段白炽灯、红外线、激光、微波等：加强局部血液循环，改善组织营养，提高免疫力，促进炎症完全吸收溃疡、窦道、瘘管紫外线、超短波、直流电抗菌药物离子导入、红外线、白炽灯、氦氖激光、微波等13红外线、激光、微波等改善局部血液循环，促进炎症消散，防止发生粘连、肥厚、瘘管等后遗症1.超短波缓解疼痛，消散水肿、减少渗出、增加药物在局部的吸收及促使炎症局限2.紫外线以减轻疼痛、控制炎症（二）骨关节化脓性感染急性期恢复期化脓性骨髓炎、化脓性关节炎可在应用抗感染药物的同时早期应用物理治疗14超短波：微热量超短波：无热量（三）内脏器官化脓性感染急性期炎症局限内脏器官系统炎症感染的部位较深，单用药物治疗不能使之完全吸收而转为慢性15蜡疗、红外线等温热疗法音频电、调制中频电、直流电碘离子导入等治疗超声波治疗磁疗运动治疗按摩压力衣的应用（四）炎症后遗症蜡疗、红外线等温热疗法音频电、调制中频电直流电碘离子导入超声波等治疗运动疗法按摩

瘢痕肥厚关节挛缩蜡疗、红外线音频电、干扰电、调制中频电疗呼吸运动腹肌锻炼、腹部按摩及下肢活动腹腔内粘连呼吸训练物理因子治疗

胸膜粘连16小结1软组织感染物理治疗介入的意义2软组织急性化脓性感染各期物理治疗目的及方法

3炎症后遗症瘢痕的治疗方法

17第二节慢性疼痛18内容概述疼痛评定康复治疗19概述定义流行病学临床分型20定义1986年国际疼痛学会将疼痛定义为一种与实际的或潜在的损害有关的不愉快的情绪体验这一定义概括了主观和客观的感受，即疼痛是由于多因素如躯体、行为、心理、认知造成的21流行病学欧洲等15国对46392人进行了调查，慢性疼痛发生率占19%，其中66%为中等疼痛，34%为严重疼痛美国的调查表明慢性疼痛的患病率为40%慢性疼痛的发病率随年龄的增长而升高，60~70岁达发病率的高峰22临床分型神经性疼痛：神经系统任何部位原发损伤或功能异常诱发或导致的疼痛急性疼痛慢性疼痛中枢性疼痛：与中枢神经系统损伤相关的疼痛外周性疼痛外周血敏化中枢性敏化23康复评定评定目的评定方法目测类比测痛法数字疼痛评分法口述分级评分法多因素疼痛调查评分法痛阈的测定24

评定目的疼痛是一种主观感觉有必要从多方面对疼痛进行评定包括疼痛的部位、程度、性质，治疗疼痛的反应（缓解或加重），精神痛苦，患者对疼痛的感受程度等251.目测类比测痛法（VAS）组成：一条100mm直线，线左端（或上端）表示“无痛”，线右端（或下端）表示“无法忍受的痛”方法：患者将自己感受的疼痛强度以“I”标记在这条直线上测量：线左端（上端）至“I”之间的距离（mm）为该患者的疼痛强度优点：不仅用来测定疼痛的强弱程度，也可以测定疼痛的缓解程度缺点：不能做患者之间的比较，而只能对患者治疗前后做评价无痛无法忍受的痛262.数字疼痛评分法用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为0～10。0代表“无痛”，10代表“最痛”患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛无痛＝0

1

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3

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5

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10＝无法忍受的痛常用于评测下背痛、类风湿关节炎及癌痛273.口述分级评分法简单的形容疼痛的字词组成1到4级或5级如：①无痛；②轻微疼痛；③中等度疼痛；④剧烈的疼痛最轻程度疼痛的描述常为0分每增加1级即增加1分优点适用于临床简单的定量评测疼痛强度观察疗效的指标缺点缺乏精确性、灵敏度不适于科学研究284.多因素疼痛调查评分法疼痛由感觉、情绪和评价等因素构成为区分三种因素并使其数量化，临床上使用一些定量调查方法，常用的McGill问卷调查优点：可得到疼痛评定指数和现时疼痛强度缺点评定时间较长，多应用于科研295.痛阈的测定机械伤害感受阈由弹簧和刻度的尖端较锐压力棒组成将尖端抵于患者皮肤并缓缓加压记录令患者感到疼痛时的即时压力值温度痛阈限定法和选择法电刺激痛阈形式：脉冲电流波宽5ms，频率100Hz，调制频率120ms从弱到强缓慢加大电流输出记录患者刚感觉疼痛时的电流强度30康复治疗物理治疗认知行为疗法姿势矫正和支具的应用针灸、推拿和按摩药物治疗神经阻滞疗法健康教育手术311.物理治疗电刺激镇痛疗法热疗冷疗运动治疗手法治疗32电刺激镇痛疗法经皮神经电刺激神经疗法经皮脊髓电刺激疗法脊髓刺激疗法深部脑刺激33热疗和冷疗热疗提高痛阈使肌梭兴奋性下降，导致肌肉放松，而减少肌肉痉挛；热可产生血管扩张，增加血液循环，降低患部充血，促进炎症吸收；皮肤温度感受器受到刺激，可以抑制疼痛反射冷疗降低肌张力减慢肌肉内神经传导速度，从而减轻原发骨关节病变所致的肌肉痉挛34运动疗法形式：采用主动和被动运动途径：改善、代偿和替代作用：改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢促进神经肌肉功能提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能减轻异常压力或施加必要的治疗压力纠正躯体畸形和功能障碍35手法治疗定义：指治疗人员应用手法使关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性所限范围内发生移动的操作技术技术：推动、牵拉和旋转生理运动：指关节在生理范围内完成的运动，可主动或被动完成，在关节松动技术中属于被动运动附属运动：指关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，一般不能主动完成，需他人或本人对侧肢体帮助才能完成362.认知行为疗法目的：鼓励和教育患者积极参与帮助患者学习自我控制和处理问题的能力改善与疼痛相关的认知结构与过程及功能状态方法：包括忽略想象、疼痛想象转移、注意力训练等放松训练是应用较多、效果较好的治疗方法373.姿势矫正和支具的应用保持身体正常对位、对线可以减缓疼痛除让患者自身矫正、注意姿势外，可以采用支具以稳定和支持关节，减少肢体的压力和应力要注意合理使用支具和佩戴支具的时间384.针灸、推拿和按摩针灸治疗针灸可以激活神经元的活动镇痛机制：释放5-羟色胺、内源性鸦片样物质、乙酰胆碱等神经递质推拿和按摩针对关节或肌肉有助于肌肉的放松，改善异常收缩纠正关节的紊乱，减轻活动时的疼痛395.药物治疗药物治疗是疼痛治疗中较基本、常用的方法常选用的药物镇痛、镇静药抗痉挛药抗抑郁药糖皮质激素血管活性药物中草药药物的使用要充分注意疼痛的特点特别明确疼痛的病因、性质、程度、部位对疼痛药物的反应406.神经阻滞疗法定义：直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导机制：通过阻断痛觉的神经传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血液循环抗炎等注射部位：应根据不同病症的性质而定最常用的是周围神经416.神经阻滞疗法经皮用药激痛点注射腱鞘内注射关节内注射椎管内硬膜外给药神经根封闭神经破坏因子427.健康教育定义：是针对患者疼痛的诱发因素及注意事项等进行宣传教育形式：口头宣教、宣传册、录影带等优点：将专业知识改编成简单易懂、图文并茂、生活化的语言，有效地预防疼痛及其并发症的再次发生438.手术临床中可用手术破坏神经通路达到止痛还可进行外科冷冻神经手术置入刺激器治疗慢性疼痛手术除痛方法需慎重选择44学习要点慢性疼痛的定义及分类疼痛治疗的主要评定方法疼痛的主要治疗方法热疗和冷疗的镇痛机制45第三节痉挛

46主要内容康复评定康复治疗概述47一、概述1.定义：有关痉挛的定义，国际上尚未统一随着对痉挛认识的不断加深，大致经历了下列演变演变过程2.一般表现48Lance定义1980年提出速度依赖性牵张反射增强腱反射亢进上运动神经元综合征Young定义1994年提出速度依赖性牵张反射增强源于异常的脊髓内原始传入冲动相对狭义Pandyan定义2005年提出感觉、运动控制障碍上运动神经元损伤所致间歇性或连续性的肌肉不随意激活492.一般表现痉挛是中枢神经系统（皮质、脑干、脊髓）疾病或受损后的常见并发症常见于：脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化和侧索硬化症结果：影响吃饭、穿衣等日常生活，以及行走、身体转移、异常坐姿、平衡等50（二）流行病学痉挛的发病率和患病率目前没有准确的统计数据约30%的脑卒中、60%的多发性硬化以及75%的重度创伤性脑损伤患者会出现需要治疗干预的痉挛全世界有超过1.2亿人受痉挛的影响51痉挛与挛缩关节被动运动检查时阻力大被动活动时拮抗肌的表面肌电图静息挛缩活跃主要与伸肌痉挛有关的相位性牵张反射亢进痉挛活跃主要与屈肌痉挛相关的紧张性牵张反射亢进痉挛52二、康复评定评定目的评定方法53三、康复治疗治疗原则治疗方法54（一）治疗原则痉挛的病因诊断、专项评定痉挛对功能有无影响步态、日常生活、照顾、肌肉骨骼畸形等不必治疗否确定治疗目标患者及其亲属目标（要求）如易于照顾等功能性目标改善步态、个人卫生、日常生活、减轻疼痛临床目标促进去神经支配、降低肌张力、改善关节位置及其活动范围启动综合处理方案

55（二）治疗方法痉挛的利减慢肌肉萎缩的速度使骨突不明显，不易形成压疮阵发性肌肉痉挛使肌肉收缩，血液循环加速，预防血栓部分有利于站立、转移、行走等痉挛的弊妨碍患者的活动和功能56（二）治疗方法痉挛治疗应是综合性的，包括：预防伤害性刺激早期的预防体位运动疗法其他物理治疗法药物神经阻滞手术等57痉挛治疗

1.减少加重痉挛的不当处理和刺激

抗痉挛模式消除加重痉挛的危险因素：避免压疮便秘泌尿道感染等各种原因引起的疼痛（如：合并骨折、嵌甲、关节疼痛）

慎用某些抗抑郁药58痉挛治疗

2.物理治疗持续被动牵伸放松疗法抑制异常反射性模式其它物理治疗冷疗法电刺激疗法温热疗法温水浴59水疗上肢涡流浴60痉挛治疗3.药物治疗口服药巴氯芬、丹曲林、替扎尼定、乙哌立松、安定、复方氯唑沙宗、吩噻嗪类（氯丙嗪等）等局部注射药肌肉注射肉毒毒素鞘内注射巴氯芬神经或运动点阻滞：如酒精、酚或局麻药61痉挛治疗4.手术治疗62第四节压疮63一、概述压疮的定义局部皮肤长时间受压或受摩擦力与剪切力作用后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死

2007新定义：指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤

（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel—NPUAP）64压疮好发部位多见于脊髓损伤、颅脑损害、年老体弱等长期卧床者骶尾部、足跟、股骨大粗隆、枕骨隆突、坐骨结节等骨性隆起表面的皮肤压疮也可发生于身体软组织受压的任何部位，包括来自夹板、矫形器、矫形固定物的压迫

65一、概述一、概述压疮的流行病学一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%脊髓损伤患者的发生率为25%～85%老年住院患者的发生率为10%～25%66一、概述压疮的危险因素1.压力如果压力持续6～12小时，局部皮肤色泽变暗，坏死，皮肤破溃，继而出现压疮2.剪切力当皮肤保持不动而其下的组织移动时会发生剪切情况67一、概述压疮的危险因素3.摩擦力若皮肤在其承重面上移动则会产生摩擦力。在合并有压力和剪切力时，摩擦力会进一步加重受累皮肤的损害4.潮湿潮湿是压疮形成的一个重要促进因素，若不能控制会使皮肤软化。随着表皮组织的软化，张力会降低，受压及给予摩擦力时易破损68一、概述压疮的影响因素1.内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性疾患、年龄、体重、血管病变、脱水等。2.外在因素:压力、剪切力、摩擦力和潮湿。3.诱发因素:长时间坐/卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁和环境因素等69二、压疮的评定压疮的局部评估包括：压疮的形状、部位、范围、分期、渗出液的量,局部感染情况疼痛情况意义：有助于对创面情况的详细了解为去除病因、制定和实施相关的治疗提供科学的依据70评定方法1.NPUAP(2007)压疮分期可疑深部组织损伤期（SuspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期压疮UnstageablePressureUlcers71定义是指皮下组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡特点在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测厚壁水泡覆盖的黑色伤口可能进展更快足跟部是常见的部位,这样的伤口恶化很快,即使给于积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露72可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤(患者照片)73Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同此阶段受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或冰凉74可疑深部组织损伤Ⅱ期真皮部分缺失,表现为一个浅的开发性溃疡,伴有粉红色的伤口,无腐肉也可表现为一个完整的或破溃的血清性水泡此阶段表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无坏死组织或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤会阴皮炎或表皮剥脱,瘀伤表明有可疑的深部组织损伤75可疑深部组织损伤Ⅲ期全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露骨骼肌腱肌肉未外露,有腐肉存在组织缺失的深度不明确,可能包含有窦道此阶段压疮的深度因解剖部位不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织,该阶段的压疮可能是表浅溃疡相对而言,脂肪较多的部位,此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,骨骼或肌腱不可触及或无外露76可疑深部组织损伤Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片77Ⅳ期全层组织缺失,伴有骨肌腱或肌肉外露,伤口的某些部位有腐肉或焦痂常有窦道此阶段压疮的深度因解剖部位不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织该阶段的压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和/或支持结构(如肌腱、肌腱或关节囊),有可能导致骨髓炎,可以直接看见或触及骨或肌腱78可疑深部组织损伤Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片79指全层组织缺失,溃疡底部有坏死组织覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口有焦痂附着此阶段只有去除足够的坏死组织或焦痂,暴露伤口的底部,才能准确评估压疮的实际深度、确定分期足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或波动感)可不必去除80不明确分期的压疮不明确分期的患者照片81三、压疮的治疗首先应明确并去除产生压疮的原因，否则即使给予正确的局部和全身治疗也很难达到治疗的目的82全身治疗1.加强营养2.补充蛋白质3.贫血的治疗4.抗生素治疗局部治疗1.创面换药2.抗感染3.创口的物理治疗4.手术治疗压疮的三力作用剪切力垂直压力摩擦力83压疮的预防1.运动障碍者：应定时变换姿势，调整矫形器2.多处压疮者：采取交替式充气床垫，避免持久受压，但应禁止使用橡皮圈，以免影响血流进而影响组织生长3.翻身对卧床患者应每2小时翻身1次，翻身时间安排并不是固定的，但翻身时必须检查皮肤4.体位摆放可通过使用泡沫楔形物和枕头进行体位摆放84压疮的预防5.转移技术将患者抬离床面时，须教给患者减少身体和肢体通过床或椅面时的摩擦力和剪切力的技术6.使用适合的轮椅及坐垫坐轮椅时最好至少每半小时进行1次姿势改变在轮椅上减除身体重量有多种方法，包括向后、前、侧面倾斜及向上抬高身体，每天至少需要检查皮肤2次，特别要注意骨突部位的皮肤情况7.应特别注意避免碰到热源造成烫伤8.定期进行皮肤检查与护理85第五节神经源性膀胱86（一）概述定义：控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍病因：药物、多种神经系统疾病、外伤等临床表现：尿失禁或尿潴留87（一）概述治疗维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗神经源性膀胱的关键点原因：由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出现返流，可进而并发感染及肾盂积水，终致肾功能衰竭这是神经性下尿路功能障碍患者的主要死亡原因88膀胱的神经控制89传入神经传出神经（二）分类神经源性膀胱目前有多种分类方法随着对排尿生理的认识日益深化，检测技术、设备不断发展和完善，临床上多采用以尿流动力学为基础制定的Wein分类法90（二）分类91（三）治疗原则神经源性膀胱康复治疗的原则：控制或消除尿路感染使膀胱具有适当排空能力使膀胱具有适当控尿能力92（四）治疗方法间歇性导尿（intermittentcatheterization,IC）膀胱训练集尿器的使用药物治疗外科手术931.间歇性导尿定义：是指定时将尿管经尿道插入膀胱内,使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。分型：根据是否采用无菌操作间歇性无菌导尿间歇性清洁导尿目前临床上多采用间歇性清洁导尿941.间歇性导尿膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导尿持续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的感染1947年，Cuttmann对SCI患者采用无菌性间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，大大减少感染的发生机会1971年，Lapides提出间歇性清洁导尿更是一大的进展951.间歇性导尿时机：多为SCI后1～2周左右准备：导尿前，详细说明导尿目的，消除顾虑，先由医护人员示范操作步骤：患者取仰卧位或侧卧位，成年人用10～14号导尿管导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿了解尿道括约肌处阻力---继续插入---导尿完毕拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，屏气或用手轻压膀胱区，使全部尿液引出次数：每4～6h导尿1次，每日不超过6次每次导尿量控制在300～500ml961.间歇性导尿液体量控制IC治疗者，液体摄入量应控制在2000ml/日以内，约为1500～1800ml具体方案：早、中、晚入液量各400ml，另在上午、下午、晚上睡前各饮水200ml，睡后到次日起床前不饮水要求：逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈971.间歇性导尿液体量控制在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排出尿量多少调整导尿次数，如：导尿减少为1～3次/天。981.间歇性导尿注意事项常用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量，指导IC成人残余尿量<100ml，即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿IC开始时，需每周行尿常规、定期尿培养若有尿路感染征象，应及时应用抗生素，并根据具体情况酌情进行膀胱冲洗991.间歇性导尿注意事项对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持100ml以上或更多的患者，需长期IC尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复使用几周甚至几月肥胖者、内收肌痉挛女性、不依从或不能获得持久帮助的患者可能不适用IC，需留置导尿1001.间歇性导尿注意事项IC继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导尿反复出现尿路感染的患者，可使用间歇无菌性IC或无接触的一次性导尿管1012.膀胱训练意义：恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法禁用膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者；慎用泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每2～5小时训练1次，每次10～15分钟1022.膀胱训练常用的膀胱训练方法，如下：耻骨上区轻叩法屏气法（Vasalval法）扳机点法（triggeringvoiding）电刺激法磁刺激法103耻骨上区轻叩法适应证：逼尿肌反射亢进患者机制：通过逼尿肌对牵张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩操作：手指轻叩耻骨上区，致逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的收缩，产生排尿104屏气法（Vasalval法）机制：用增加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿的方法操作：身体前倾，快速呼吸3～4次，以延长屏气的时间。作1次深吸气后屏住呼吸，用力排尿。反复间断数次，直到没有尿液排出为止禁忌证：痔疮、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁用105扳机点法（triggeringvoiding）适应证：骶髓以上神经病变操作：在腰骶神经节段区找扳机点反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等，诱导反射排尿106电刺激法机制：可对骶神经根（S2-4）进行刺激，使骶神经兴奋，使逼尿肌收缩，引起排尿操作：需手术将电极植入体内，通过电极刺激逼尿肌收缩排尿1073.集尿器的使用主要是男用阴茎套型集尿装置女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫集尿器适用于各种类型的尿失禁患者尚需解决的问题是不易固定而滑脱若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发症1084.药物治疗根据不同情况，选用抗胆碱能类药物肾上腺素能药物平滑肌松弛剂骨骼肌松弛剂1095.外科手术以上治疗无效者，可行外科手术治疗：膀胱功能重建术经尿道膀胱颈切开术经尿道外括约肌切开术110第六节神经源性肠道111（一）概述定义：是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受损或功能紊乱导致的排便功能障碍病因：脊髓损伤、脑卒中、脑外伤脑肿瘤肌萎缩性脊髓侧索硬化症多发性硬化、糖尿病等疾病112（一）概述临床表现：大便失禁或大便排空困难导致患者饮食受限、户外活动受限精神压力增加等113（一）概述机制：肠道运动、分泌、血流调节受胃-肠道的神经系统支配，该系统可分为：内在神经系统：即肠源神经系统外在神经系统：即自主神经系统中枢神经系统通过外在神经系统来调控胃-肠道的内在神经系统114机制当肠道失去中枢控制时，其内在神经系统调节肠道运动、分泌及血流调节的作用就受到损害115大便失禁、排便困难等神经源性肠道的症状（二）分型临床上根据骶髓反射是否存在而将排便障碍分为两种类型：1.上运动神经元病变导致的肠道功能障碍2.下运动神经元病变导致的肠道功能障碍1161.上运动神经元病变多见于圆锥以上的脊髓损伤患者脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射调节功能主要表现为：机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便即大便失禁1172.下运动神经元病变由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引起多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手术等主要表现为：脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张力降低结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏粪”现象。118（三）功能评定病史资料体格检查辅助检查1191.病史资料了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃直肠功能的疾病病史了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成排便所需时间、排便频率、大便的性状了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能力的影响1202.体格检查精神状态：了解患者的神志及精神状态评估患者的认知能力、语言表达能力等运动、感觉功能检查：评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运动和感觉受损的平面和程度1212.体格检查反射检查：最常用的是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤反射，可以帮助确定损伤的平面专项检查：检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉；通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等1223.辅助检查腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：有无肠道结构性异常直肠动力学检查肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动；肛门外括约肌肌电图检查了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象盐水灌肠实验：了解直肠对液体控制情况123（四）康复治疗根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化的肠道管理方案目标：降低便秘或者大便失禁的发生率降低对药物的依赖性帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便124肠道管理具体治疗方法如下：定时排便制度促进直结肠反射的建立腹部按摩排便体位饮食管理灌肠Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激药物治疗外科治疗其他治疗措施1251.定时排便制度参照患者既往的习惯安排排便时间养成每日定时排便的习惯通过训练逐步建立排便反射也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。1262.促进直结肠反射的建立手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动具体操作:食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。