肺癌护理查房

一例肺癌患者的护理查房

主讲人XX

肺癌的相关知识护理问题及措施疾病汇报PART01PART02PART03PART04健康指导目录

/Contents疾病汇报PART01病史介绍一般资料

患者:王某

性别:女

年龄:29岁

床号:19住院号:462397

入院日期:2020-10-2620:00

主诉:发现右肺占位2月余诊断：右肺恶性肿瘤IV期（肩胛骨转移）肺炎上腔静脉综合征心包积液中度贫血体温：37.1℃心率：120次/分呼吸：24次/分血压：119/74mmHg

现病史

患者于今年8月在我院检查，CT提示右肺下叶肺门旁占位伴右肺下叶肺不张、纵膈多发肿大淋巴结，左肺下叶实性结节右侧胸膜腔少量积液。住院后增强CT考虑中央型肺癌伴纵膈淋巴结肿大，气管镜活检提示小细胞癌，建议免疫组化，后转入XX肺科医院，诊断“右肺恶性肿瘤IV期（肩胛骨转移）”，于10月16日起行免疫+化疗治疗（可瑞达200mg+白蛋白紫杉醇195mgd/d8（10月16日，10月23日），辅以止吐护胃对症支持治疗。病程中在DSA引导下行上腔静脉支架置入术和气管支架置入术，气管插管及有创机械通气。因患者需使用机械通气，于10月26日20:00收入我科。

既往史青霉素过敏

治疗发热（来比林）清理呼吸道无效（吸痰，化痰药物应用等）感染（抗生素应用，无菌操作等）保持引流通畅，防止导管滑脱营养支持疼痛（镇痛镇静）加强皮肤护理（勤翻身等）完善相关检查肺癌的相关知识PART02概述肺癌是生长在气管、支气管、细支气管包括肺泡组织的一种恶性肿瘤，目前是我国发病率最高、死亡率最高的一种恶性肿瘤，根据肺癌的病理类型，我们可以把肺癌分成肺鳞癌、肺腺癌、肺小细胞癌和肺大细胞癌；根据病变部位可以把肺癌分成中心型肺癌和周围型肺癌；根据肺癌的病灶大小，有无肺门淋巴结和纵膈淋巴结的转移，有无肺外转移，又可以把肺癌分成1期、2期、3期和4期肺癌。肺的生理功能：1.气体交换：能够将空气中的氧气不断的输送到体内，然后再通过体内的血液循环，将代谢的二氧化碳再通过气体的形式，排出体外。2.代谢：能够过滤空气中的一些有害物质。3.免疫：肺的黏膜表面会含有丰富的免疫球蛋白，和免疫细胞共同发挥抑制进入气道病原体的作用。4.排痰：呼吸道的黏膜上面还可以分泌一些黏液，而且通过附着在其表面的纤毛的不断的运动，以痰的形式，将气道的这些有害的病原体和尘埃不断的排出体外。1.吸烟大量研究表明吸烟是肺癌主要病因。烟雾中的尼古丁、苯并芘、等物质均有致癌作用，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。2大气污染在重工业城市大气中，存在着氧化亚砷、放射性物质、不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。4.饮食较少使用含β胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌的发生危险性升高。3.职业因素工业生产中接触与肺癌发病有关的特殊物质，可使肺癌发生危险性增加3-30倍。其中石棉最常见。病因5.基因改变显性癌基因的激活和抑癌基因或隐性癌基因的失活。6.某些肺部疾病肺癌的分类：1、中央型肺癌：肿瘤发生在段支气管以上的支气管，甚至是主支气管，也就是发生在叶支气管以及段支气管，约占肺癌的3/4，以鳞状上皮细胞癌以及小细胞未分化癌最为多见；2、周围型肺癌：肿瘤发生在段支气管以下的支气管，约占肺癌的1/4，以腺癌最为多见；3、弥漫型肺癌：多发生在细支气管和肺泡，弥漫分布于两肺。弥漫性肺癌原发灶并不是很明确，主要表现为肿瘤沿着气道或者是淋巴管弥漫，广泛累及肺实质、肺间质以及胸膜等各种结构，以腺癌或者肺泡细胞癌最为多见。TNM分期肺癌的临床表现(一)原发肿瘤引起的肺癌临床表现1、咳嗽:是肺癌首发的常见症状,尤以中心型最为突出,肺癌咳嗽特点是呛咳,无痰或者仅有少量白色沫子样粘痰。2、咳血或者咯血痰:咯血是肺癌常见症状,主要是生长在支气管粘膜上的肿瘤表面破溃而出血,常见于中心型肺癌。其特点为间歇性少量血痰,血多于痰,且较鲜,大咯血少见。3、发热:不少病人是因反再次发作热,自拟感冒或者支气管炎而就诊才发现肺癌4、胸痛:是肺癌的特点,固定位置的胸部闷痛或者钝痛,特别是持续、剧烈、尖锐的疼痛,此情况多见于小细胞肺癌。晚期可有全身肌肉及骨骼有游走性及固定性疼痛,经检查无阳性体征。5、呼吸困难:肿瘤长于支气管口,管腔阻塞,呈现通气功能障碍或者肺不张,表现呼吸急促或者呼吸困难。肺癌的临床表现(二)局部扩展引起的肺癌临床表现1、肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁时,可引起胸痛。肿瘤位于胸膜附近时,可表现为隐痛、纯痛,随呼吸、咳嗽时加重。肩部或胸背部持续疼痛、常提示上肺内侧近纵隔有肺癌外侵可能。2、肿瘤压迫邻近器官时,可引起相应症状,如:(1)呼吸困难:肿瘤压迫大气道,可出现吸气性呼吸困难。(2)吞咽困难:为肿瘤侵犯或压迫食道所致,如出现支气管—食管瘘,可引起肺部感染。(3)声音嘶哑:肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经(多见左侧),可引起声带麻痹,导致声音嘶哑。(4)上腔静脉阻塞综合征:肿瘤直接侵犯或纵隔转移淋巴结压迫上腔静脉,可使上静脉回流受阻,产生胸壁静脉曲张和上肢、颈面部水肿,严重者皮肤呈暗紫色,眼结膜充血,视力模糊,头晕头痛。(5)Horner综合征:肺上沟瘤是一种位于肺尖部的肺癌,癌肿侵犯或压迫颈交感神经,引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁无汗或少汗,感觉异常。(6)臂丛神经压迫征:肿瘤压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射的烧灼样疼痛。治疗方法手术切除是肺癌的主要治疗手段之一1、局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。2、肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术，若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上，中叶或下，中叶两叶肺切除。3、袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上，中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除;如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。4、全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。5、隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。麻醉方法：一般以气管内插管，全身麻醉为宜，若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管，以保证气道通畅。

手术治疗化疗(一)小细胞肺癌的化疗由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。1、适应征(1)经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者。(2)KS记分在50～60分以上者。(3)预期生存时间在一个月以上者。(4)年龄≤70岁者。2、禁忌症(1)年老体衰或恶病质者。(2)心，肝，肾功能严重障碍者。(3)骨髓功能不佳，白细胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接计数)以下者。(4)有并发症和感染发热，出血倾向等。化疗(二)非小细胞肺癌的化疗对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。1、适应征：(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌，腺癌或大细胞癌但不能手术的3期及术后复发转移者，或其他原因不宜手术的1，2期病人。(2)经手术探查，病理检查有以下情况者：①有残留灶。②胸内有淋巴结转移。③淋巴管或血栓中有癌栓。④低分化癌。(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。2、禁忌症(1)年老体衰或恶病质者。(2)心，肝，肾功能严重障碍者。(3)骨髓功能不佳，白细胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接计数)以下者。(4)有并发症和感染发热，出血倾向等。放疗放疗：放疗是用不同能量的射线照射肿瘤，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法，可单独使用，也可与手术、化疗等配合，以提高癌症治愈率。辅助检查1、实验室检查：血清肿瘤标志物（TM）是肺癌诊断及疗效观察中常用的实验室检查手段。癌胚抗原（CEA）是目前肺癌诊治中最常用的标志物，其升高程度与癌细胞数量直接相关，敏感性≥百分之五十。神经元特异性烯醇化酶（NSE）特异性的分布于神经元和神经内分泌细胞，是诊断SCLC的首选。2、影像学检查①X线胸部摄片：是最常用的检查手段，大部分肺癌可从X线胸部正侧位片上发现病灶。不仅提供原发性肿瘤的范围，而且是否有远处转移提供重要信息。②CT检查：胸部CT是进一步评价原发性肿瘤和判断是否有淋巴结和实质器官转移的常用手段。靶向治疗对于致癌靶点阳性的患者，可以应用分子靶向药物来治疗免疫检查点抑制剂治疗PD1/PD-L1阻滞剂治疗肺癌3、病理学检查①内镜检查：肺部肿块考虑为肿瘤，估计病变位于亚段支气管以上时用纤维支气管镜行活检。②经皮肺穿活检：适用于肺周边无法用内镜检查者。CT引导的针刺活检组织检查可将周围型肺癌的诊断提高到百分之九十以上。③细胞学检查：痰细胞学检查在中央型肺癌中阳性率可达百分之八十以上。实验室检查1.肿瘤标记物：①胃泌素释放肽前体（ProGRP）可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记物；②神经元特异性烯醇化酶（NSE）用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；③癌胚抗原（CEA）主要用于筛查肺腺癌及肺癌治疗过程中的疗效观察；④细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）对肺鳞癌诊断有参考意义；⑤鳞状细胞癌抗原（SCCorSCCA）对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。上述肿瘤标记物通常常需要联合起来检查。若尚有部分肺癌肿瘤标记物检查呈阴性结果，在筛查肺癌时一定要结合影像学检查结果给出诊断。早期肺Ca的筛查影像学检查1.胸部CT：X线胸片虽然能够提高肺癌的检出率，但难发现直径小于5mm的病变，而胸部CT可以显示肺结节的内部结构及边缘特征等信息，低剂量CT（LDCT）还可减少肺放射性损伤，因此更推荐胸部CT作为常规肺癌初筛的手段。如有条件，应尽可能使用16层或以上多层螺旋CT：相较于普通CT，多层螺旋CT扫描速度更快、扫描范围更大，可以消除漏层对于显示图像的影响，提高图像轴分辨率，与此同时，有研究表明行较小剂量不影响多层螺旋CT早期癌症检查准确性和肺小结检出率，减小剂量辐射对于人体的影响，更加安全[3]2.PET-CT：也常用于癌症的诊断，但价格昂贵，需严格掌握适应证后再采取检查。仅在胸部CT结果异常或有特殊要求的患者中应用PET-CT，如对于直径＞8mm的实性肺结节，且无法行病理活检或穿刺明确区分良恶性。但对于胸部LDCT提示直径≤8mm的纯毛玻璃结节，一般不推荐应用。护理问题及措施PART03护理问题1.体温过高：与感染有关2.营养失调：低于机体需要量3.清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易排出有关4.气体交换受损：与呼吸功能下降有关5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关6.活动无耐力：与疾病所致自理能力缺陷有关7.有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关

P1:体温过高：与感染有关1.密切监测体温变化；加强皮肤护理，及时更换汗湿的衣物，保持床单位清洁干燥；遵医嘱予以物理或药物降温；监测出入量，适量补充液体。护理问题及措施

P2:营养失调：低于机体需要量1.评估患者营养情况，设置合理膳食结构，给予高热量、高蛋白、富含维生素的鼻饲饮食。护理问题及措施P3:清理呼吸道无效1.勤翻身拍背，合理气道湿化，促进痰液排出，根据患者需要吸痰，保持呼吸道通畅；2.遵医嘱应用化痰药物，并观察药物疗效。护理问题及措施P4:气体交换受损1.积极协助医生行气管插管接