腹痛的鉴别诊断

腹痛的鉴别诊疗之欧侯瑞魂创作创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日急性腹痛是罕见的临床症状之一其病因复杂多样，但其共同特点是发病急、变更快和病情重，需快速精确的作出诊疗和鉴别诊疗(1)腹腔脏器的急性炎症：①急性肠胃炎：可发生于任何年纪组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛健康搜索，伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓和，可随着畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。②胆囊炎、胆石症：多见于女性，发病年纪以20～40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发，临床表达为持续性右上腹剧痛，间歇性加重向右肩及右背部放射，随着寒战发热、恶心呕吐等，有40%～50%的患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。白细胞及中性粒细胞增高B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊疗③急性胰腺炎火罐网：起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因，其重要的临床表达为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射；疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，随着发热、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作很快出现，较激烈，但不持久；少数出现黄疸；重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音；血白细胞和中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊疗；胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等，也可有轻度的血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无变化。重复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。④急性阑尾炎：可见于任何年纪鶒但以20～50岁多见，临床表达为脐周或中上腹部隐痛，逐步加重，并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或忽然造成全腹剧痛，随着恶心呕吐、腹泻或便秘严重者可出现发热。体检：麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网，结肠充气实验阳性；若为盲肠后阑尾可出现腰大肌实验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表达与急性阑尾炎大致相似；女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别⑤急性出血性坏死性小肠炎：以小朋友及少年居多，起病急，其病因尚不清晰健康搜索，可能与发生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表达忽然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部，可漫延到全腹，多为持续性呈阵发性加剧，伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便；重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等；腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛，早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减少；血白细胞总数明显升高，达(2～30)×109/L，粪隐血强阳性或血性便；腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等⑥急性肠系膜淋凑趣炎：可发生在任何年纪组但以8～12岁的少年小朋友多见，有人认为是病毒感染所致临床表达：腹痛常随上呼吸道感染而出现，多呈持续性右下腹或脐周疼痛，短时间腹痛可减轻或消失健康搜索，随着发热、恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘；下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛，不固定；白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。(2)腹腔脏器破裂、穿孔：①胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有胃十二指肠溃疡病史或数年重复发作的胃痛史。疼痛绝大多数忽然发生，疼痛性质纷歧致，普通表达为突发激烈的上腹痛，继而为持续性或阵发加剧的全腹痛，随着恶心呕吐、面色惨白四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹，以中上腹或右上腹为重腹部可有移动性浊音。血白细胞总数和中性粒细胞升高，腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊疗不清者可行腹腔穿刺检查②急性肠穿孔：急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急性出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等鶒。急性肠穿孔常忽然发生，腹痛呈持续性刀割样剧痛，多位于中下腹或涉及全腹，其疼痛经常不克不及忍受，并在深呼吸及咳嗽时加剧，常随着发热腹胀及中毒性休克；体检腹部呼吸运动削弱或消失，全腹压痛及反跳痛，腹肌紧张，可有移动性浊音，肠鸣音削弱或消失；血白细胞总数和中性粒细胞升高腹部X线摄片或透视可见膈下游离气体③肝破裂：多在腹压增高或外伤等诱因下发生，表达为忽然发生激烈腹痛，由右上腹漫延至全腹鶒呈持续性胀痛。若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者多随着失血性休克症状，如面色惨白、脉搏快速、血压下降等；肝癌破裂也有失血性休克表达。体检腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛腹式呼吸受限，腹部有移动性浊音；血红细胞总数和血红蛋白减少，白细胞总数升高；腹部X线检查左膈抬高，运动受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁。腹腔穿刺发现血性腹水有助于与胃肠道穿孔相鉴别。有时须经手术探查才干拟定有无肝破裂。④脾破裂：脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上，外伤是其直接因素。表达为激烈腹痛鶒从左上腹扩散至全腹，有时向左肩部放射，随着恶心呕吐、腹胀、心慌、出汗、面色惨白等失血性休克的症状。体检全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，叩诊有移动性浊音；血红细胞总数和血红蛋白减少；腹部X线检查左侧膈肌抬高运动受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊疗。⑤异位妊娠破裂：发病年纪多在26～35岁，异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内，其重要症状为腹痛阴道流血及停经，多为一侧下腹部突发的激烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续样胀痛，有时为撕裂样痛约有80%的患者阴道不规则流血，大多数量少，暗褐色，呈点滴状，持续很久随着心慌、出汗、面色惨白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感腹部检查下腹或全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张，出血量大时腹肌紧张可不存在，叩诊有移动性浊音；阴道检查发现宫颈后穹隆丰满膨出，触痛明显；妊娠实验阳性腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液腹部B超子宫内膜病检及腹腔镜检查等都有助于诊疗。⑥卵巢破裂：多发生于14～30岁女性，多因挤压、性交穿刺等因素诱发。表达为忽然发生的一侧下腹部激烈疼痛，并涉及全腹，随着恶心呕吐、烦躁不安，重症者可出现休克，但较少见；腹部检查下腹部有压痛反跳痛及肌紧张，部分患者可无腹肌紧张表达，鶒一侧附件压痛明显，可有移动性浊音；阴道检查发现子宫颈坚实，无触痛，妊娠实验阴性。本病须与急性阑尾炎异位妊娠破裂等疾病鉴别。(3)腹腔脏器阻塞、扭转及血管病变：①急性肠梗阻健康搜索：急性肠梗阻从病因角度分为机械性、麻痹性自发性3种；从局部病理变化方面又分为单纯性和绞窄性两种仅有肠腔欠亨畅而无血液供应障碍者属单纯性，如兼有血液供应障碍则为绞窄性临床上以急性机械性肠梗阻最罕见。其重要因素为：扭转套叠、蛔虫、肿瘤、结核疝嵌顿等，其中以肠粘连最为多见。急性机械性肠梗阻的重要临床表达为持续性腹痛和阵发性绞痛，随着腹胀、恶心呕吐、便秘或排气停止；腹部检查常为膨胀的肠轮廓，甚至可见肠型，有时全腹压痛鶒，肠鸣音亢进，肠胀气时肠蠕动音呈高调的金属音；腹部X线检查有助于诊疗。机械性肠梗阻的患者出现下列状况应考虑狭窄性肠梗阻：A.腹痛发作急而激烈，呈持续性阵发性加剧，并伴持续性呕吐。B.病程进展较快，早期出现休克症状，治疗效果欠佳。C.有明显腹膜刺激征鶒，腹部两侧分歧错误称，腹部触诊或肛门指检触到有触痛的肿块，体温、脉搏、白细胞有增高的趋势；X线检查发现有持续不变、单独突出胀大的肠襻D.呕出或自肛门排出血性液体腹腔诊疗性穿刺吸出血性液体，经胃肠减压等治疗虽腹胀减轻，但腹痛无明显改善。②卵巢囊肿蒂扭转：以20～50岁最为多见多发生于体积小、活动度大、蒂长的囊肿健康搜索体位变化成其诱因。临床表达为忽然发作的一侧下腹部激烈疼痛，呈持续状随着恶心呕吐有时自觉腹部包块肿大；腹部检查患侧腹部压痛、腹肌紧张；阴道检查可触及一圆形光滑、活动的有明显触痛的肿块，有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊疗有拟定意义；B超可见子宫一侧圆形液性暗区，鸿沟光滑。CT检查、腹腔镜检查等都有助于诊疗。③胆道蛔虫：多见小朋友及青少年，蛔虫钻入胆道是本病的因素火罐网。临床表达为忽然发生的上腹部或剑突下阵发性绞痛火罐网，随着恶心呕吐发热、黄疸等症状，间歇期疼痛完全缓和，部分患者有大便排出蛔虫的病史。腹部检查：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛；B超、X线静脉胆管造影、ERCP检查等都有助于诊疗。十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵、粪便中发现蛔虫体黄染或有环形压痕，均是蛔虫曾钻入胆道的佐证④肾、输尿管结石：多见于20～40岁青壮年，其发生与尿路感染、梗阻、异物饮食、菌物高钙尿高草酸尿有关。临床表达为患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性绞痛发作，常向下腹或外阴部放射，随着恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等健康搜索。体检患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛；X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影健康搜索，B超可发现X线不克不及显示的阳性结石尿路造影可发现结石部位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可拟定诊疗。(4)胸部疾病：①急性心肌梗死：少数急性心肌梗死患者仅表达为上腹部疼痛，伴恶心、呕吐火罐网，甚至可有腹肌紧张、上腹压痛等。这类患者容易误诊因此对老年人，特别有高血压、动脉粥样硬化或过去有心绞痛发作史者应高度重视发作时心电图超声心动图、血清酶学检查有确诊价值。②急性心包炎：急性心包炎以青壮年多见，其因素为非特异性风湿性、化脓性结核性及恶性肿瘤心肌梗死后遗症等火罐网。临床上可出现上腹部疼痛，腹肌紧张压痛，出汗、面色惨白等表达；腹痛呈持续性或阵发性，多位于中上腹部，有时位于右下腹或全腹。体检：颈静脉怒张、肝大奇脉心包摩擦音及心音遥远等；实验室检查白细胞总数升高血沉增快；X线检查心脏呈三角形态或梯形；超声心动图提示心包积液。心包穿刺抽出液体及心包镜检查等都有助于诊疗。③肺炎球菌性肺炎：青壮年多见，以上呼吸道感染、劳累、雨淋等为诱因。临床表达为上腹部持续性疼痛向患侧肩部放射健康搜索，随着高热、寒战、咳嗽胸痛、呼吸困难及咳铁锈色痰等体检：患侧胸部呼吸运动削弱语颤增强，可闻及病理性呼吸音；腹部可有压痛及腹肌紧张；血白细胞总数和中性粒细胞升高，痰和血痰涂片、培养可拟定致病菌；X线检查病变早期为肺段分布的阴影，后来呈大片状均匀致密阴影等可拟定诊疗。2.慢性腹痛

慢性腹痛起病缓慢，病程长，疼痛多为间歇性或为急性起病后腹痛迁延不愈，疼痛以钝痛或隐痛居多鶒，也有烧灼痛或绞痛发作。慢性腹痛的病因较复杂鶒，经常与急性腹痛的病因互相交叉，引发诊疗及鉴别诊疗上的困难。(1)食管裂孔：疝食管裂孔疝的发病随年纪增加而增加以30岁后来者多见，其重要诱因包含妊娠后期肥胖、激烈咳嗽、紧扎腰带、频繁呕吐、大量腹水巨大腹内肿瘤、慢性便秘食管炎食管溃疡等。其重要临床表达为中上腹部不适感或灼痛，疼痛向肩背部放射，伴嗳气、反酸反食等症状；食后卧位易诱发症状，特别睡前餍饫，食后散步可使症状缓和。此病确诊重要依靠特别体位时的X线钡餐检查及胃镜检查。(2)食管下段贲门部癌：以中年及老年人多见，其发病因素现在尚不清晰，重要表达为早期进食时胸骨后或剑突下疼痛，呈烧灼痛，针刺样或牵拉样，随着恶心呕吐、食欲健康搜索不振、乏力；晚期出现吞咽困难、呕血、黑粪等。体检：晚期病例上腹部常可扪及质硬、固定、概况不仅滑且有触痛的包块；X线钡剂检查食管黏膜脱落细胞学检查胃镜及病变处活检发现癌细胞有确诊价值。(3)消化性溃疡：上腹痛火罐网是溃疡病最突出鶒的症状其特点火罐网是鶒：慢性上腹痛，重复周期性发作，有明显的节律性，胃溃疡疼痛位于上腹部正中或偏左，餐后0.5～1h发生，至下次餐前缓和；十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部或偏右餐后2～3h发作，呈饥饿痛或夜间痛，再次进餐疼痛可缓和；随着反酸、恶心呕吐、嗳气，若无并发症发生，全身状况普通无明显影响。体检鶒：胃溃疡在中上腹偏左有压痛，十二指肠溃疡在中上腹偏右处有压痛，均无反跳痛和肌紧张；胃液分析、粪便隐血实验都有助于诊疗。X线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡有确诊价值(4)慢性胃炎鶒：幽门螺杆菌感染、抽烟饮酒、十二指肠液反流是慢性胃炎的重要病因，其临床表达为上腹部不适或隐痛健康搜索，进食后饱胀，疼痛无明显的节律性，随着恶心呕吐、食欲减退腹胀、腹泻、消瘦，甚至出现贫血本病的诊疗重要根据胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查；其它辅助检查火罐网如胃酸测定、Hp检查、血清胃泌素含量测定都有助于理解胃的功效状态以及确立病因(5)胃癌：多见于40岁以上的男性，其病因及发病机制尚不十分清晰其临床表达为早期上腹部隐痛或鶒不适，晚期出现剧痛，疼痛无规律性及节律性，伴乏力、食欲减退、腹胀、消瘦发热、贫血等。体检：上腹部压痛，1/3患者可触及质硬、不规则、有触痛的包块，诊疗根据胃镜检查及活组织检查。发现癌细胞有确诊价值。(6)功效性消化火罐网不良：消化不良是一组含有反酸嗳气、厌食恶心呕吐、上腹不适与疼痛等症状，而B超、X线钡餐内镜、CT等检查未发现器质性病变的症候群。另外，患者还常随着头晕、头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中档症状健康搜索体检：上腹部有压痛火罐网，但部位不固定健康搜索。诊疗重要依靠B超、钡餐、胃镜等检查排除器质性病变。(7)肠结核：多见于40岁下列者，可因肺结核、粟粒性结核、结核性腹膜炎、结核性附件炎引发，分为溃疡型和增殖型两型。其重要临床表达为腹痛、腹泻便秘或腹泻、便秘交替出现，腹痛位于右下腹或脐周，呈钝痛、隐痛或阵发性疼痛，可因进食而加重随着低热盗汗、消瘦、腹胀、贫血、食欲健康搜索欠安等；增殖型可出现肠梗阻表达。体检：下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，增殖型可扪及包块；血沉明显增快，粪便抗酸杆菌检查结核菌素实验等有助于诊疗；X线钡餐检查可确立病变部位；结肠镜检查及病变处黏膜活检有助于诊疗和鉴别诊疗。(8)克罗恩病(节段性肠炎)：是一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎健康搜索，发病多在21～40岁。其重要临床表达是腹痛、腹泻、腹部包块，腹痛常在餐后发生，位于右下腹部或脐周，普通为痉挛性阵痛，有时呈持续性腹痛；初为间歇性，后为持续性，每天约大便2～6次，呈糊状便，常无脓血或黏液，可随着发热、恶心呕吐、食欲减退乏力、消瘦腹胀、贫血等。腹部检查：全腹或右下腹有压痛，无反跳痛及腹肌紧张，有肠梗阻与瘘管形成时鶒，右下腹部可扪及有触痛的包块胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表达为：①肠管狭窄、X线上呈线样征②病变肠段间有正常肠曲。③病变肠段轮廓健康搜索分歧错误称，一侧僵硬凹陷鶒，对侧肠轮廓外膨。④多发结节样切迹和鹅卵石征。⑤瘘管或窦道钡影等有助于诊疗。结肠镜表达：A.纵行的裂隙状溃疡火罐网。B.周边黏膜正常或呈铺路石样不服。C.肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。D.病灶呈节段性分布。组织活检发现非干酪样坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集有确诊价值(9)溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎的病因及发病机制现在仍未完全阐明，好发年纪为20～30岁，男性稍多于女性。临床表达为腹痛腹泻腹泻为早期症状，重复发作，经久不愈，每天多次至十多次，多随着里急后重，或腹泻与便秘交替出现，粪便有脓血和黏液；腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛火罐网，排便后减轻，在发作期腹痛加剧，缓和期可无腹痛或仅轻微腹痛，可随着消瘦、贫血、体力下降；腹部检查有左下腹或全腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张；血惯例检查血红蛋白减少；粪惯例为血、脓和黏液便；X线钡灌肠检查火罐网：早期可发现黏膜呈颗粒样变化，后期出现肠管呈铅管样僵硬短，结肠袋消失等；结肠镜检查可明确病变范畴严重程度。黏膜活检有诊疗价值。(10)大肠癌：发病年纪以40～50岁最多，其病因及发病机制尚不清晰，重要临床表达为左下腹或右下腹部持续性隐痛，进食后加重，排便后减轻若发生肠梗阻或穿孔可引发急性腹痛；部分患者有腹泻或便秘，或两者交替出现大便带血或黏液；直肠癌则随着里急后重等；常随着食欲健康搜索不振、腹胀、消瘦贫血，晚期可出现腹水、恶病质等。腹部检查早期无明显的阳性体征，晚期可触及包块包块质硬、固定有触痛；血清癌胚抗原、CAl9-9等肠癌有关抗原测定有筛选价值；X线钡剂灌肠可发现病变的部位范畴及与周边脏器的关系。结肠镜活组织检查发现癌细胞有确诊价值。(11)慢性阑尾炎：多为急性阑尾炎缓和后，遗留下的病变的重复发作所致，也可因阑