间质性膀胱炎的诊治原则

间质性膀胱炎的诊治原则写在课前的话间质性膀胱炎是一种慢性的、严重的膀胱壁炎症，常发生于中年妇女，其特点主要是膀胱壁的纤维化，并伴有膀胱容量的减少，以尿频、尿急、膀胱区胀痛为其主要症状。对中年妇女出现严重尿频，尿急及夜尿增多伴耻骨上方膀胱区胀痛而尿检查正常者应想到间质性膀胱炎。一、 下尿路感染的定义下尿路感染是指细菌致病菌通过逆行的淋巴或血液进入尿液后引起下尿路的感染。下尿路一般只是指膀胱炎和尿道炎，膀胱炎指感染主要位于膀胱，尿道炎指感染主要位于尿道。下尿路感染分成单纯下尿路感染和复杂下尿路感染。单纯性下尿路感染多指无解剖异常的下尿路一般细菌感染。复杂性下尿路感染多指伴发上尿路感染或存在感染扩散高危因素。二、 细菌性膀胱炎（一）细菌性膀胱炎的病因下尿路感染最常见的是细菌性膀胱炎，它是人类最常见的一类细菌性感染，要远远高于上呼吸道感染。多见于女性，女性和男性的比例为30：1，每年全世界约有10%的女性会罹患细菌性膀胱炎，约50%的女性会一生中至少有一次下尿路感染。细菌性膀胱炎最常见是大肠埃希氏菌，大肠埃希氏菌有很多类型。为什么女性容易发生细菌性膀胱炎？在门诊时很多女性思与都会问如何避免细菌性膀胱炎？这涉及到细菌性膀胱炎的诱因。（二）细菌性膀胱炎的诱因引起尿流率下降的因素引起尿流率下降的因素常见的有：（1） 膀胱出口梗阻、前列腺增生、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱内异物（如膀胱结石）；（2） 神经源性膀胱；（3） 水摄入不足：尿量降低和速率下降会引起膀胱内的细菌排出不足，容易引发细菌性膀胱炎。促进细菌种植的因素促进细菌种植是细菌能在膀胱黏膜大量繁殖的基础，膀胱黏膜有IgG抗体可以抑制细菌黏附在膀胱上，但是有些情况会导致细菌种植的增加。比如女性性活动、应用杀精药、绝经期女性雌激素水平降低，或长期滥用抗生素导致正常菌群减少。细菌逆行感染增加（1）老年女性的最多见的是粪失禁和尿失禁;

（2）排尿困难和功能障碍的病人，留置尿管也会引起细菌黏附在膀胱上；（3）膀胱壁缺血的因素，如膀胱老化，膀胱壁的神经和血管减少，容易纤维化，这时血控降低、黏膜菲薄，细菌更容易黏附在膀胱黏膜上，导致细菌性膀胱炎的发生。（三） 男女性下尿路感染的差异女性对于女性来说，下尿路感染非常常见，这是因为女性的解剖和生理的缺陷引起的，因为女性的尿道相对较短，一般4〜5厘米，而且和外生殖器、肛门位置较近，导致细菌更容易逆流到膀胱、尿道，引起细菌性膀胱炎和尿道炎。这种下尿路感染多为单纯性。男性对于男性来说，下尿路感染相对较少见，而治疗比较复杂。首先男性尿道较长，将近20厘米，其次由于性生活的原因，男性感染机会要比女性要低很多。对于年轻男性来说，一般下尿路感染、膀胱炎、尿道炎最多见的原因是性生活的原因；而对于老年男性来说，更多是由于膀胱处的梗阻、尿路结石、尿路肿瘤或留置尿管等引起的，多为复杂性细菌性膀胱炎。（四） 下尿路感染理生理和临床症状的关系致病菌繁殖侵蚀黏膜观急痛橙咨尿尿发临床症状类症进T加重组织炎症出现黏膜受损细［S拉袤尿液炎症介质律放致病菌繁殖侵蚀黏膜观急痛橙咨尿尿发临床症状类症进T加重组织炎症出现黏膜受损细［S拉袤尿液炎症介质律放*多见上尿路感染，细菌易ift入血液而弓I发菌血症或甚g任何致病菌一旦黏附到膀胱黏膜，可能会引起膀胱黏膜的受损和炎症的进一步加重，黏膜受损后，黏膜下的血管和间质组织会释放炎症介质而导致组织炎症进一步加重，形成一个恶性循环，加重黏膜损伤，最后导致尿频、尿急、尿痛。发热对于下尿路感染非常少见，因为细菌很少进入血液，只局限在膀胱内。对上尿路感染来说，细菌容易进入血液，所以会导致菌血症、败血症引起发热。在治疗时一定要打断这个恶性循环，最简单、最根本的是应用抗生素把膀胱的细菌除掉，使黏膜逐渐恢复功能，症状消失。炎症与感染炎症(Inflammation)是机体对致炎因子损伤所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程。感染(Infection)是病原微生物进入人体组织，在其中生长繁殖并引起一系列局部和/或全身炎症等病理变化。炎症包含感染，感染只是炎症其中之一的因子，如生物性因子细菌、其他的微生物、支原体、衣原体或病毒进入膀胱后引起的感染。

炎症的病因包括生物性因子、物理性因子、化学性因子以及免疫反应异常。炎症的共同病理变化炎症的共同病理变化包括变质、渗出和增生三步。（五）膀胱非感染性炎症性疾病临床症状尿尿尿频急痛炎症病因感染侵蚀黏膜类症进一步加重组织炎症出现黏膜受损毒素尿液炎症介质戚临床症状尿尿尿频急痛炎症病因感染侵蚀黏膜类症进一步加重组织炎症出现黏膜受损毒素尿液炎症介质戚除病因外,感染与炎症有相似的病理生理改嘛］临床特征有炎症时其他病因同样会损伤黏膜，黏膜受损，产生炎症，由于黏膜下的组织释放炎症介质导致组织炎症逐步加重造成恶性循环，所以治疗炎症和感染需要通过去除致炎因子才能得到良好的临床疗效，但是在有炎症、有感染期间一旦产生了黏膜的炎症，最终都会导致同样临床症状，即尿频、尿急、尿痛。所以无论是炎症还是感染，病理生理的改变和临床的特征是比较相似的。临床特点（1）症状

尿频，尿急，憋尿及排尿疼痛与感染性膀胱炎极为相似。症状持续存在，或轻或重，严重者也无发热，抗生素多无效。所谓的或轻或重是一个波浪式的发展，在治疗的过程中往往只能缓解患者的症状，并不能完全根除。第二个特点是非细菌性炎症，很少引起菌血症和败血症的发生，所以患者一般没有发热，应用抗生素无效。（2）实验室检查尿常规基本正常，或有少量红细胞。血常规血象基本正常，或粒细胞减少。常见病因（1） 放射性膀胱炎放射性膀胱炎对于女性尤为重要，因为实际上女性的妇科疾病、子宫切除术后放疗的病人或有手术史的病人术后都会接触放疗，接触放疗后一般5〜10年后膀胱会逐渐地萎缩、挛缩、膀胱黏膜变薄。患者由于膀胱容量减少，出现尿次数增多，尿频、尿憋不住，可能还会有少量的积水，但是查尿时往往是红白细胞不多；由于膀胱挛缩在憋尿过程中黏膜撕裂，可能会有红细胞。（2） 化学性膀胱炎有全身或膀胱灌注化疗史。（3） 过敏最常见的是嗜酸性膀胱炎。嗜酸性膀胱炎与寄生虫的浸润、膀胱黏膜过敏反应有关。取组织活检可以在黏膜下发现较多的嗜酸粒细

胞。治疗最重要的是抗炎，抗炎并不是使用抗生素消除细菌的微生物，而是把炎症介质降低，如应用抗组胺类药物或应用激素。（4） 间质性膀胱炎间质性膀胱炎是不明原因的膀胱壁全层的炎症，最早时荷兰阿姆斯特丹做过流行病学调查，发病率只有十万分之一，但在2004年美国的社区做流行病学调查时发现女性患者的发病率约十万分之五百到八百，所以在非感染性膀胱炎症中，间质性膀胱炎的发病率是相对比较高的。（5） 膀胱黏膜广泛原位癌膀胱黏膜原位癌也可以导致尿频、尿急、膀胱疼痛的症状。（6） 细菌感染后膀胱黏膜修复期细菌感染后膀胱增生期和修复期时，膀胱黏膜没有完全恢复正常，临床上有很多病人在急性细菌性膀胱炎后3〜5天，经规范治疗后，尿常规恢复正常，但病人往往主诉有尿频尿急的症状，要求进一步用抗生素治疗，查红白细胞完全正常，没有任何的临床和体征，实际上病人处于恢复期，这时不要乱用抗生素。三、间质性膀胱炎间质性膀胱炎是一种慢性的、严重的膀胱壁炎症，发病年龄一般是中年，女性多于男性。在临床上为什么细菌性膀胱炎和间质性膀胱炎会容易引思*起误诊和误治呢？（一） 临床误诊、误治的原因临床症状交叉间质性膀胱炎是以尿频、尿急和与膀胱充盈相关的耻骨上区疼痛为主要表现的严重的、病因不明的膀胱壁炎症。尿频、尿急、尿痛与细菌性膀胱炎症状完全一样，这种疼痛范围很泛，可能从肚脐下到大腿上的一片盆腔区域都可以疼痛，病人往往分不清楚到底是膀胱区域还是其他部位。其次，每次尿量减少、排尿费力，由于膀胱容量减少后憋尿过多时也会有血尿，它的临床症状是交叉的，假如病人反反复复出现这种症状，偶尔发现几个白细胞和红细胞可能会误诊为细菌性膀胱炎。（二） 间质性膀胱炎的病因肥大细胞浸润间质性膀胱炎的病因不明。对感染因素做了很多的随机对照实验，大部分认为间质性膀胱炎检查时没有发现细菌、病菌、真菌，阴性结果数量远远高于阳性的结果。间质性膀胱炎病人黏膜下层有大量有肥大细胞浸润，尤其在逼尿肌内，组胺释放，血管扩张、充血、炎细胞渗出、趋化，刺激:类神经纤维，释放神经肽，导致患者耻骨上区持续的疼痛、不适。膀胱上皮黏膜通透性改变

此外还会进一步导致膀胱上皮黏膜通透性的改变，许多文献上可以把膀胱黏膜称为膀胱血尿屏障，这种屏障作用可以使膀胱内尿液的毒性物质、神经胺类物质不能刺激黏膜下组织，从而减轻有尿频、尿急和尿痛的症状。氨基葡聚糖减少神经性的炎症、自体免疫性炎症、尿液毒素含有大量钾离子，间质性膀胱炎的患者往往会主诉吃大量香蕉、橙子时，钾离子增高，膀胱疼痛加重。神经源性炎症自体免疫炎症学说尿液异常进食特殊食物时可能会引起膀胱内毒素或膀胱内的分解代谢产物升高引起膀胱的刺激和疼痛。缺氧（三）下尿路感染和间质性膀胱炎的病因相互影响水摄入不足细菌性膀胱炎诱因包括尿量减少，尿流率下降不足，比如水摄入不足，水摄入不足是继发感染的诱因。滥用抗菌药导致正常菌群减少

假如是一个无菌性膀胱炎、非细菌感染被误诊为为细菌性膀胱炎，我们会反反复复应用抗生素。应用抗生素的过程中，正常菌群紊乱，导致进一步的真菌感染，出现常见细菌正常菌群的改变，如出现ESBL阳性和凝固酶阴性，这些细菌的存在使得抗生素治疗更加困难。所以，间质性膀胱炎一旦滥用抗生素后可能会出现反复复发的伴发的细菌性膀胱炎。膀胱壁缺血间质性膀胱炎进一步改变会导致膀胱壁缺血，间质性膀胱炎晚期时膀胱黏膜下层的间质纤维化，膀胱挛缩，膀胱血运减少，膀胱本身的抗炎能力降低，进一步继发细菌感染。膀胱黏膜上皮通透性改变由于滥用抗生素或治疗失败，细菌性膀胱炎反反复复发作导致膀胱壁的膀胱黏膜下层的纤维化，间质纤维化后，膀胱挛缩，黏膜损伤进一步加重了间质性膀胱炎。所以，细菌性膀胱炎和间质性膀胱炎往往会混合在一起伴发出现，在治疗过程中需要非常注意，在不同的时期需要分清主次来找出更合适的治疗方式。

从上图可以看出感染和炎症的关系。对于下尿路的炎症范围最大，包括细菌性膀胱炎和间质性膀胱炎，都是归于炎症之内，但细菌性膀胱炎并不完全是感染，可以由生物因素引起，而间质性膀胱炎仅仅有一部分会伴发感染。（四）与两病相关的鉴别诊断感染（1） 性病（包括衣原体感染）；（2） 结核性膀胱炎；（3） 生殖器疱疹；（4） 血吸虫病（裂体吸虫病）；（5） 真菌感染（念珠菌属）。恶性肿瘤（1） 膀胱癌；（2） 原位癌；

（3）盆腔肿瘤。膀胱功能障碍性疾病（1） 膀胱过度活动症；（2） 膀胱不稳定。妇科疾病（1） 慢性阴部疼痛；（2） 子宫内膜异位症。全身疾病（1） 结节病；（2） 系统性结节硬化症（硬皮病）。盆腔手术（1） 泌尿外科；（2） 妇产科;（3） 结直肠手术；（4） 骨科手术。其他（1） 软斑病；（2） 放射性膀胱炎；（3） 化学药物诱发的膀胱炎（噻洛芬酸和环磷酰胺等）；（4） 嗜酸性膀胱炎；（5） 浆细胞性膀胱炎;（6） 膀胱出口梗阻；

（7） 结石（膀胱、输尿管下段、尿道）；（8） 尿道憩室；（9） 前列腺疾病（如：良性前列腺增生症）；（10） 盆腔器官疾病。（五）间质性膀胱炎的判定日前没有有效的诊断标准诊断（1） 与憋尿相关的膀胱或耻骨上区疼痛、不适，因之引起的尿频，可以有尿急，同时除外其它确定的原因和疾病。（2） 系统检查以及麻醉下行膀胱镜和组织活检可用于除外可能引起上述症状的一些原因。疼痛（1） 部位：膀胱、尿道、阴道、会阴，耻骨上和直肠区，可扩展到下腰背部和腹股沟区。（2） 原因：由于膀胱充盈而加重，膀胱排空后减轻或加重。（3） 性质：压迫感、沉重感、伴随烧灼感或针刺感或其他不适。膀胱充盈时，血尿屏障受损更严重，膀胱的毒性物质刺激膀胱下黏膜下神经，所以引起疼痛。疼痛自发加重、消退或者持续存在。尿频白天和夜间尿频（综合考虑其生活方式和饮水习惯后），存在或不存在尿急症状。间质性膀胱炎晚期时的尿频比疼痛更重。

6.增生性炎症，膀胱黏膜屏障受损没尿疼痛轻，尿量降低。6.增生性炎症，膀胱黏膜屏障受损没尿疼痛轻，尿量降低。7.变质和渗出性炎症有尿、没尿都疼，膀胱过度活动。右图显示的是一个气肿性膀胱炎的病人膀胱切除后，炎症刺激膀胱黏膜，已经没有正常的黏膜结构，膀胱黏膜下的神经刺激非常重，会导致病人有尿没尿都疼，因为还有炎症介质的渗出，可能伴发膀胱的过度活动。伴随状态比如体重减轻、焦虑、抑郁、社交减少、面色晦暗。全身性疾病全身性疾病可以导致膀胱疼痛综合征状，比如系统性红斑狼疮、干燥综合征都可以导致膀胱疼痛综合征，会出现面部蝶形红斑、口腔和各处的黏膜干燥、关节炎、结肠炎等，我们只能称为间质性膀胱炎症状，并不能诊断为间质性膀胱炎。尿常规（1）尿培养尿中间断出现红白细胞，要明确患者是否伴发细菌性膀胱炎，此外在诊断间质性膀胱炎时，我们要做常规尿细菌学培养。假如要诊断细菌性膀胱炎，尿内应该有细菌，培养是阳性，假如要诊断间质性膀胱炎，尿内细菌应该是阴性的，但是间质性膀胱炎和细菌性膀胱炎往往可以伴发在一起，这时我们规范治疗后细菌仍不消失，可以考虑是复杂或难治性的细菌性膀胱炎，但假如细菌消失后，患者长期存在尿频、尿急、膀胱疼痛症状，这时可能首先考虑是否存在间质性膀胱炎。（2） 尿频患者行尿流率初筛的必要性对尿频、尿急的患者，我们必须筛查尿流率和残余尿，尿频是泌尿科非常常见的一种症状，可以和膀胱处梗阻、膀胱黏膜炎症相关，所以一定要查尿流率和残余尿，初筛患者是否存在排尿困难，病人排尿困难的症状是否是引起间质性膀胱炎症状的原因，假如是这种原因，我们先把梗阻或OAB症状解除掉，假如还存在憋尿期耻骨上区疼痛，再考虑是否是膀胱黏膜的间质性炎症。（3） 尿路形态学的判定（4） B超（5） KUB+IVP（6） 膀胱镜检查麻醉下膀胱水扩张通常被推荐为评估过程中的一个重要步骤，具有排除意义，但没有诊断意义。在麻醉时患者盆底是松驰的，这种松驰的状态非常利于我们做膀胱镜检，其次间质性膀胱炎患者的膀胱容量往往非常小，而且憋尿的过程中非常痛苦，我们必须打麻醉，让患者膀胱更加充盈。掠炎治疗，可以砌间质性膀胱炎可以引起细菌性膀胱炎的诱因，比如膀胱壁缺血、尿量减少、尿流率降低，可以使间质性膀胱炎的患者同时伴发细菌性膀胱炎，在伴发细菌新膀胱炎的过程中患者的症状可以加重，虽然抗炎有效，但是并不能把间质性膀胱炎的症状完全消除，所以患者的症状可以间断出现，在这个过程中我们一定要注意除外细菌性膀胱炎的诱因或原因，然后再诊断间质性膀胱炎，或在诊断间质性膀胱炎后一定要注意患者症状加重时是间质性膀胱炎本身一个周期性加重还是又伴发细菌性膀胱炎。（六）间质性膀胱炎的治疗治疗的日的间质性膀胱炎的病因日前不清楚，最重要的是缓解症状。保守治疗（1）行为治疗所谓行为治疗就是要记排尿日记，对于尿频、尿急患者的排尿日记只包括饮水量、排尿量、尿频尿急的情况以及饮水和排尿相对应的时间，但对间质性膀胱炎患者来说，还要把患者的口服药物和各种治

疗的方式，患者是否劳累，精神状态是否良好，患者的饮食、饮量等生活行为记下来。口服药物口服药物包括很多种，常用的有抗组胺药物、抗抑郁药物、甾体类抗炎药、激素、解痉剂、止痛剂、镇静剂等。从文献上报道，联合应用抗组胺药物和三环类抗抑郁药物，患者明显缓解率约在60%〜70%。长期应用激素、免疫抑制剂效果可达90%以上。日前很多流行病学调查发现，应用抗组胺药物联合抗抑郁药物治疗是日前治疗间质性膀胱炎的一线药。日的是缓解盆颈痉挛，抑制膀胱黏膜下大量组胺释放刺激组胺受体引起膀胱黏膜的非细菌感染性炎症，引起膀胱疼痛。此外，针对膀胱黏膜血尿屏障的损坏，可以应用很多膀胱黏膜灌注治疗以保护和修复膀胱黏膜来缓解患者的症状。侵袭性治疗膀胱灌注膀胱内灌注碱性药物，可以缓解膀胱症状。但是在灌注过程中，我们需要注意不要把细菌带到膀胱内，假如在灌注过程中一旦出现了下尿路感染，症状可能会更重。膀胱水扩张膀胱水扩张的机制是在膀胱水扩张过程中可以减轻膀胱黏膜下神经末梢导致的坏死、损伤，使膀胱感觉明显减退，病人在憋尿的过程中不会引起疼痛，可以憋更多的尿，尿频次数下降，但水扩张只能缓解症状。患者一般应用水扩张治疗后3〜6个月症状都会复发，而

且反复应用水扩张可能会出现纤维化，最后会加重间质性膀胱炎症状，所以从日前治疗的经验来说，在治疗间质性膀胱炎时应用膀胱水扩张往往只是作为诊断，一般不会再反复的应用膀胱水扩张去治疗患者的症状。神经刺激包括经皮神经电刺激、生物反馈、理疗、针灸。TURP、钦激光烧灼溃疡仅对溃疡型，症状恢复非常好，但往往也是短期的。膀胱扩大一旦用了膀胱扩大术，患者的排尿方式、生活方式可能会有些改变。膀胱全切和尿流改道术对于严重的间质性膀胱炎病人，用膀胱扩大效果不好时，我们可以把器官切除掉，在切除间质性膀胱炎的膀胱过程中，需要注意把患者的尿道同时也要切掉，因为假如保存尿道，有可能会出现疼痛无法消失。抗生素在治疗间质性膀胱炎时，如果在用其他保守治疗的过程中用抗生素治疗有效，可能是伴发细菌感染，原则上间质性膀胱炎抗生素治疗是无效的。对间质性膀胱炎的治疗同样可能缓解细菌性膀胱炎的症状膀胱里没有细菌，我们可以使用黏膜保护剂如阿米替林来松驰盆底，保护膀胱黏膜，应用稀释肽（透明酯酸钠）保护膀胱黏膜同样也能治疗细菌性膀胱炎。严格随访患者往往用完黏膜保护剂后症状明显缓解，但是假如不坚持治疗，患者的症状会很快出现反复，如果反复造成再治疗的困难。所以，坚持长期治疗，长期记排尿日记对于间质性膀胱炎的治疗非常重要。当一个尿频、尿急、尿痛患者就诊时，我们应如何来区中占分是间质性膀胱炎还是细菌性膀胱炎？我们如何治疗对患者的效果才会更好？（）是目前治疗间质性膀胱炎的一线药物抗生素镇静剂联合止痛剂抗组胺药物联合抗抑郁药物解痉剂联合激素正确答案：C

解析：应用抗组胺药物联合抗抑郁药物治疗是日前治疗间质性膀胱炎的一线药。日的是缓解盆颈痉挛，抑制膀胱黏膜下大量组胺释放刺激组胺受体引起膀胱黏膜的非细菌感染性炎症，引起膀胱疼痛。明前盛炎明