麻醉学绪论 完整版

麻醉学绪论麻醉医生心目中的自己麻醉科的工作你睡了，我醒着。你醒了，我才能睡。从出生到离去－每个人的生命与麻醉息息相关Apgar评分手术麻醉分娩镇痛安乐死无处不在的麻醉医生surgeonsnursesanesthesiologists阻碍外科发展的四大原因PainInfectionHemorrhageShock麻醉应外科之运而生，是外科学发展的重要保障！大海航行靠舵手万物生长靠太阳医学儿科麻醉疼痛危重病耳鼻喉眼科口腔科妇科内科外科皮科麻醉(anesthesia)一词的原意是指“感觉丧失”(adefectofsensationorprivationofthesenses)，即在临床上应用药物或其它方法使人体的局部或全身的感觉消失，以消除手术时的疼痛。麻醉的基本目标：在保证病人的安全的条件下，消除手术所致的疼痛及紧张情绪，并为手术操作创造方便条件。麻醉与麻醉学(独门绝技→独立学科）现代麻醉学麻醉学(anesthesiology)是系统的理论基础和科学理论指导下的麻醉技能相结合的学科以解除手术所致疼痛为其主要任务(即临床麻醉)，其他如急救复苏、重症监测治疗、急性及慢性疼痛治疗等，都属于麻醉学的内容。麻醉学

围手期术医学现代麻醉学进展临床麻醉学麻醉药物的进展麻醉方法的进展围术期器官保护的进展手术后镇痛的进展术中生理功能监测的进展重症医学疼痛学麻醉分类

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸润麻醉(infiltration)

外周神经（丛）阻滞（peripheralnerveblockade)：股神经、坐骨神经、颈、臂、腰丛

椎管内麻醉（neuroaxonalanesthesia）硬膜外、蛛网膜下腔、骶管

LocalRegional全身麻醉吸入全麻静脉全麻General最“悲惨”的患者，最“杯具”的麻醉师：全麻的患者全程知晓，局麻的患者神志不清局部麻醉麻醉的发展史1583眼科手术1846乙醚麻醉－MGH200AD“在他以前，手术是一种酷刑；从他以后，科学战胜了疼痛”－莫顿墓志铭现代全身麻醉方法吸入全麻全凭静脉全麻静脉－吸入复合麻醉靶浓度控制输注系统(TCI)气管内插管－单腔管、双腔管喉罩通气吸入全麻1846--乙醚、氯仿、环丙烷1956—氟烷1959--甲氧氟烷1965--安氟烷、异氟烷1968--七氟烷、地氟烷现代吸入全麻技术静脉全麻发展史1872年静脉注射水合氯醛（处理破伤风）1903年

Fischer和Mering合成巴比妥酸盐（催眠作用）1909年普鲁卡因用于静脉注射（镇痛作用）1932年

Wees环乙烯巴比妥钠静脉麻醉(静脉麻醉之父)同年合成硫喷妥钠1934年

Lundy及Water将硫喷妥钠用于静脉麻醉1962年羟丁酸钠1965年氯胺酮1972年

依托咪酯1977年

丙泊酚1979年

咪达唑仑1884年由眼科大夫CarlKoller首次报告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次应用cocaine作局部浸润和神经阻滞1885神经外科医生LeonardCorning首次实施硬膜外阻滞COCAINE1855年由Gaedicke在古柯叶中分离1860年由AlbertNeimann纯化局麻简史局部麻醉1898年德国医生第一例腰麻贝朗－神经刺激器定位周围神经腰麻－硬膜外联合阻滞技术局部麻醉药只麻不醉的药椎管内麻醉

(CentralNeuralAnesthesia)为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）脊髓三层被膜---软膜（piamater），蛛网膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三条韧带(Ligaments)---

脊上韧带、脊间韧带、黄韧带蛛网膜下腔（subarachnoid

space）---为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：Ｌ３－４，称终池．为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（epiduralspace）--为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网．容积为25-30ml。为骶麻的注药部位．一、解剖适应证脊神经支配区手术术后镇痛与全身麻醉联合用于胸部及上腹部手术单独应用于下腹部、下肢手术周围神经阻滞中国西医麻醉发展史20~40年代空白50年代－麻醉学开拓者谢荣、尚德延、吴珏1954年－成立麻醉科和麻醉学教研组60~70年代－停滞针刺麻醉80年代－新一代麻醉医师出国学习1989年－麻醉学成为临床二级学科90~21世纪－麻醉的腾飞谢荣吴珏尚德延东方麻醉发展史“疾发于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，即而缝合，敷以神膏，四五日创愈。”《后汉书.华佗传》(公元200年)“即醉无所觉”即为当今全身麻醉的概念。华佗不仅是祖国外科学的鼻祖，也是祖国最早和最成功的麻醉实践家谢荣：《麻醉学》针刺镇静与镇痛辅助镇静：减少镇静药ED5016％辅助镇痛：减少镇痛药20％现代生命指征监测技术增加麻醉安全性呼吸-Vt、R、Ppeak、PEEP、SpO2、EtCO2循环-BP、HR、CVP、TEE、PAP体温-低、正常、高神智-BIS氧供氧耗－SvO2、pHi内分泌-BG凝血-血栓弹力测定电解质酸碱平衡-ABGEverythingisundercontrol!打一针是免费的！北京大学医学部麻醉学系年会教学、科研临床二级学科博士研究生培养点国家、部级多项科研基金麻醉药理、生理、围术期脏器保护、疼痛机制、疼痛诊疗诊室3间门诊治疗室1间病房30张QST、红外成像冲击波、射频、臭氧、等离子疼痛医学科破壳而出手术室的变迁70年代中央控制室PACU90年代围术期风险因素术后治疗麻醉并存疾病手术患者麻醉前准备目的确保病人麻醉和手术中的安全减少围手术期并发症的发生率和病死率围术期有哪些危险？麻醉有危险性：死亡率<2/万～1／10－30万术前合并疾患：术中承受能力手术复杂性：体外循环、移植、低温、术后相关治疗：镇痛、抗感染、抗凝麻醉医生、外科医生、患者共闯关！麻醉会死人么？YES！麻醉会改变患者预后么？YES！麻醉前评估和准备内容病人的心理准备麻醉风险的估计(ASA)纠正病人的病理生理状态麻醉方法的选择麻醉设备和药物的准备只有小手术，没有小麻醉！ASAPatientClassificationPatientismoribundandnotexpectedtosurvivefor24hoursPatientwithanincapacitatingsystemicdiseasePatientwithseveresystemicdiseasethatisnotincapacitatingPatientwithmildsystemicdiseaseNormallyhealthypatientⅤⅣⅢⅡⅠIftheprocedureisemergency,thephysicalstatusisfollowedby“E”.ASA=AmericanSocietyofAnesthesiologistsVI：BrainDeathRelationshipbetweenASAandmortality

ⅠⅡ

Ⅲ

Ⅳ

ⅤASAclassificationMortality(%)02468101214Recommendation：PatientswithASAⅣtoⅤshouldnottorecieveoperationwithoutconsultedbyAnesthesiologists

N:184472，d：Death:347麻醉风险在哪里？飞机失事原因机械故障恶劣的气候电磁波干扰驾驶员认为破坏起飞-麻醉诱导降落-麻醉苏醒飞行-麻醉维持机长-麻醉医生麻醉意外原因患者基本状况疾病严重程度麻醉医生手术室环境麻醉监护器械外科医生机长管控的是机器麻醉医生管控的是人！麻醉技术改进对医学进步的影响气管插管呼吸生理研究麻醉睡眠生理研究神经生理研究低温麻醉、控制性降压心脏停跳手术神经外科手术手术技术进步引发麻醉

管理的变革

腹腔镜手术微创对呼吸、循环的影响增大动脉阻断减少出血缺血再灌注损伤器官保护麻醉科与外科同舟共济拯救患者特殊患者、特殊手术的风险麻醉学在改善手术预后中的作用术中保温-降低术后感染术中血液保护、自体血回收可视技术-降低操作并发症术后镇痛-加速康复术前干预Coronaryheartdiseasenitrates,β-BlockadeHypertensionanti-hypertensiondrugs

COPDrespiratorymusclesfunctionexerciseDiabetesmelitusinsulinAsthmabronchodilators

Kidneyfunctionfailurewater,electrolyteandacid-basedbalanceAnaemiaRBC（Hb﹥80g/L）PostoperativeoutcomesGastrointestinalpreparation

胃肠道准备Preoperativefastingfor6hoursWaterdeprivationfor4hoursRegurgitationVomitAspiration

Elective

Surgery-Adult

麻醉前探视与检查复习病史全身状况精神状态器官功能体格检查术前访视手术方式：麻醉适应证、手术操作与重要脏器、大血管的关系并存疾病麻醉史：恶性高热、麻醉失败、困难插管体格检查：畸形、麻醉禁忌证辅助检查：X线、CT、MRI、肺功能、血气、超声心动等常规化验(12项）血、尿、便常规凝血全项生化20（肝、肾功能）心电图、胸片传染病：肝炎、HIV、梅毒电解质术前访视心肺贮备能力－爬楼梯试验按自己的步伐不弯腰爬上三层楼围术期发病率和死亡率降低－6分钟步行试验

步行距离<600米表明VO2max<15ml/kg/min－高危

—屏气试验

30～40”

术前访视麻醉操作难易程度

—气管插管

—硬膜外穿