腹腔镜检查术

腹腔镜检查术腹腔镜检查术（laparoscopy）是通过人工气腹在腹腔内产生一种空间，再插入内窥镜对腹腔内脏器进行观察，并可在直视下穿刺和切取活组织进行病理检查的一种办法，这对疾病的诊疗有很大的协助，近十余年来腹腔镜技术已应用于外科手术，开展对疾病的治疗，但腹腔镜检查术必竟是一种创伤性检查，普通先采用非创伤性检查，疾病仍难以确诊，且有行腹腔镜检查的适应证时才考虑施行。一、适应证(一)腹水因素不明对肝硬化、结核性腹膜炎或盆腔肿瘤等疾病引发的腹水，鉴别有很大协助。(二)黄疸因素不明对鉴别梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸有很大协助。(三)肝胆疾病对肝炎、肝硬化、肝肿瘤、肝包虫病、多囊肝、肝脓肿、胆囊炎、胆结石等诊疗有很大协助。(四)腹膜病变对结核性腹膜炎、腹膜间皮瘤、腹膜转移癌等病变可直视下观察和获取活组织检查，对疾病确诊有很大协助。(五)腹痛因素不明对有无腹腔内粘连，坏死性小肠炎、子宫内膜异位症、盆腔炎、陈旧性宫外孕等诊疗有很大协助。(六)腹腔肿瘤对卵巢肿瘤、腹腔内肿瘤定位和获取活组织检查，拟定病变性质有很大协助。(七)对疾病开展治疗现在可开展腹腔镜胆囊切除，肝肾囊肿开窗引流，肠粘连松解，胃穿孔修补，迷走神经切断，脾切除，疝修补，精索静脉曲张高位结扎，肾上腺肿瘤切除，异位妊娠切除，子宫肌瘤切除及全子宫切除等手术。二、禁忌证(一)心肺功效不全因人工气腹使腹内压增高，横膈抬高，限制了肺扩张，使肺通气量下降，腹内压升高，使上、下腔静脉血液回流受阻，回心血量减少，心排血量下降。(二)出血性疾病易产生腹腔内出血。(三)妊娠3个月以上(四)腹腔广泛粘连及多发性包裹性积液者因这种病例不易建立气腹，肠管粘连易在穿孔时穿入肠管。(五)腹部疝如腹股沟疝、脐疝、膈疝等。(六)肝硬化大量腹水应利尿及排放腹水后进行。(七)腹腔感染易发生弥漫性腹膜炎等。(八)不能合作配合检查者。三、术前准备(一)患者准备1．与患者及家眷阐明手术操作过程，订立手术志愿书。2．测定出、凝血时间，凝血酶原时间血小板计数，如发现异常应予以VitK10mg每日1次肌肉注射连用3日，必要时输注凝血酶原复合物，待出凝血机制纠正后，再进行手术。3．术前禁食8～12小时，全腹皮肤准备。4．大量腹水者适宜排放腹水及利尿，待腹水减少后再进行检查。5．术前半小时排空膀胱，腹部胀气明显者可行清洁灌肠。6．术前半小时予以地西泮10mg肌肉注射。(二)器械准备1．腹腔镜自动冷光源，录像机、摄像监视系统，微型摄像头得到图像通过转换器连接在电视屏幕上，能清晰地显示腹腔内脏器的解剖状况，惯用视角为0º和30º角。2．CO2气腹系统Veress弹簧气腹针是一种不锈钢制成双鞘针，外鞘直径为2mm，针管长度100mm，内鞘比外鞘稍长，远端封闭为钝头可反弹的针芯，内鞘前端有侧孔，可通过内鞘针芯注水注气和抽吸液体，针芯尾部有弹簧保护装置，穿刺腹壁时针芯遇阻力时，内鞘针芯回缩外鞘内，针管穿入腹腔阻力消失，内鞘针芯因弹簧反弹而穿入腹腔伸出在比它短的针管外鞘前保护腹内脏器不受损伤。内鞘比处鞘稍长针尾部有二个接头呈凹凸不同构造，可同时连接CO2充气管和腹内测压管，连接时不能接错、充气导管，全自动气腹肌，CO2钢瓶。全自动气腹机备有CO2总压力表，气腹压力表，注气流量控制表，气腹肌流出总量表。3．电凝系统高频电凝器使用时需连接接电线以防干扰。4．冲洗吸引系统5．器械系统5mm套管针2个，冲洗吸引管，缝合针线，持针器，圈套器，取物网，探针，高频电凝器，活检钳，穿刺针等。皮肤消毒擦皮钳3把，巾钳4把，6号注射针和6号穿刺针各1个，10ml和50ml注射器各1副，弯盘碗各1个。无菌中单、大单、无菌手术衣，手套、帽子、口罩各2~3套。注气用无菌橡皮管2m，无菌纱布。6．药品：2%利多卡因40ml，2%碘酊，70%乙醇，地西泮10mg，盛有4%甲醛的组织标本固定液小瓶1只，培养管1只，清洁试管2~3只。四、操作办法(一)首先检查腹腔镜和附属器械与否完好(二)术者刷手，戴无菌帽子、口罩，穿无菌手术衣和戴无菌手套。(三)患者仰卧于手术台上，术者用2%碘酊以脐为中心，行全腹部皮肤消毒用70%乙醇以脐为中心行全腹部皮肤常规消毒2遍至碘酊黄色擦净。(四)人工气腹1．穿刺点常选择左髂前上棘与脐连线中外1/3交点，或选择脐下正中线上1/2处作为穿刺点，用0.5%利多卡因于穿刺点作局部浸润麻醉至腹膜壁层。2．用小手术刀尖于穿刺点刺一小口，提起腹壁皮肤，Veress气腹针指向耻骨呈60º角进行逐级穿刺，当气腹针穿过筋膜和腹膜时有两次突破感觉，见针尾弹簧将钝头针芯向腹腔内推出时，阐明气腹针已进入腹腔内，这时用盛有20ml生理盐水的注射器连接气腹针针尾部的充气管，将三通开关接通充气管，见注射器水柱自然下降，或可抽得非出血性液体均阐明气腹针穿刺成功。3．拔下注射器用无菌橡皮管一端与气腹针充气管相连接，无菌橡皮管另一端请助手连接于CO2全腹肌的排气接口，将另一条无菌橡皮管一端连接气腹针针尾的腔内测压管口，另一端连接于CO2气腹肌的压力表接口。4．气腹充气量普通腹腔内初次充气量3～4L，进气宜缓慢，每分钟少于1L，维持腹内压15mmHg（2.0Kpa）约需充气数分钟，充气时要亲密观察两侧腹壁与否均匀膨胀，并叩诊肝浊音与否消失，全腹与否呈鼓音。5．腹压已达适宜值，则将气腹机的手动补气闸调向自动补气闸，使腹内压保持稳定，将气腹针针尾三通开关连通腔内测压管。(五)腹腔镜检查1．患者体位上腹部脏器的观察采用头高足低倾斜10~20º角，下腹部脏器的观察采用头低足高倾斜15º角，右侧脏器的观察采用右侧身体稍上抬，左侧脏器的观察采用左侧身体稍上抬的体位。2．切口选择可选脐轮上或脐轮下避开血管，诊疗性腹腔镜检查，常采用2%利多卡因作局部浸润麻醉，直径约4cm左右，如局部浸润麻醉至腹膜壁层，可见气体逸出，即可拔针。3．用手术刀在局部麻醉点作一横形或弧形长约1.5cm小切口，切开皮肤和皮下组织，然后用血管钳钝性分离达肌鞘时，用手术刀在肌鞘上划一小口。4．令患者略屈颈抬肩，使腹肌收缩紧张，将腹腔镜套管与穿刺针套好，诊疗性腹腔镜检查常选用直径5mm腹腔镜套管，腹腔镜套管穿刺针呈垂直或向足方向倾斜45º角进行穿刺，通过腹壁进入腹腔时有突破感觉和针轴弹簧释放感，此时将腹腔镜套管穿刺针继续送入1cm～2cm。5．为拟定腹腔镜套管穿刺针与否进入腹腔，用50ml空注射器连接穿刺针抽吸有气体吸出而无血液吸出，再用盛有2.5ml生理盐水的10ml注射器连接穿刺针，见生理盐水能顺利流入腹腔，将穿刺针的针尾连接CO2气腹机测压管，测得腹腔内压为10mmHg（1.3kpa），均证明腹腔镜套管穿刺针在腹腔内，并未穿入脏器。6．将穿刺针的针尾连接CO2气腹机的进气管，向腹腔内补CO2气，进气宜缓慢速度不超出1L/min，普通补气2L~3L，腹内压不超出20mmHg（2.7kpa）。7．然后拔出穿刺针，见腹腔镜套管内活瓣快速自动关闭，以防腹腔内气体外溢。8．启动腹腔镜冷光源，将纤维腹腔镜插入腹腔镜套管内，将患者体位调节至头高足低倾斜10º～20º角，观察上腹部脏器，分别取向左倾斜观察肝脏，向右倾斜观察脾脏，如腹水量多影响观察，可适宜吸引，分别观察肝前表面，下表面，边沿，圆韧带、胃、大网膜、腹膜、横结肠、胆囊底部、脾边沿和下表面。将病人体位调节至头低足高倾斜15º角，可观察盆腔脏器，卵巢、输卵管、子宫等状况。9．窥视满意后，可采用活组织检查，自窥镜治疗孔插入menghini针，于直视下选择适宜部位边活检边电凝止血，亦可用成人腰椎穿刺针自腹壁穿入直视下穿刺吸引取出标本，吸取标本放入事先准备的盛有4%甲醛固定液的小瓶中，送病理学检查。如发现有脓肿应穿刺后放入培养管中作细菌培养和药品敏感实验。10．可配有摄影设备随时进行彩色摄影，待观察检查完毕，见活组织检查部位无止血后，可放出腹内气体，拔出腹腔镜和腹腔镜套管，局部切口用丝线缝合，覆盖无菌纱布后用胶布固定。五、术后解决(一)普通解决伤口观察有无渗液、渗血，腹部有无压痛、腹肌紧张、反跳痛等体征。(二)测血压、脉搏、呼吸每半小时一次，直至血压平稳。(三)术后适宜补液，6h后可进食半流质。(四)伤口5~7天拆线。六、并发症及其解决(一)伤口出血及内脏出血伤口渗血可换无菌纱布加压止血，如出血不止，行诊疗性腹腔穿刺抽得血液，则为腹腔内脏器出血，应抗休克、止血药品治疗，必要时剖腹手术止血。(二)人工气腹的并发症1．皮下气肿是由于腹内压升高时气体从切口处泄出分散于皮下，或人工气腹时气体注于皮下所致，术后可见皮下肿胀，压之有捻发感，皮下皮肿普通于24h内可自行吸取。2．纵膈气肿是人工气腹时气体经腹膜后间隙进入纵膈所致。患者觉胸骨后疼痛，向双肩和双上肢放射，伴气急、胸痛，体检见胸骨上窝皮下气肿，严重者皮下气肿可扩展至胸部及双上肢，触之有捻发感，心浊音界缩小，颈静脉怒张、心率增快、血压减少，X线胸片见纵膈及胸膜下结缔组织内多发性不规则透亮区。轻症患者予吸氧、止痛治疗，一周后可吸取消失，严重者可予胸骨上窝，锁骨上窝作皮肤小切口排气减压治疗。3．空气栓塞常因人工气腹时气体注入血管所产生严重的并发症，患者忽然发生胸闷、胸痛、气急、咳嗽、晕厥、抽搐、恐惧、焦虑不安等症状。体检有紫绀、心动过速、呼吸快速、低血压、患者应左侧卧位，吸纯O2，静脉注射东莨菪碱0.3mg~0.5mg每2h~3h一次，并行右心室穿刺抽气。(三)内脏穿破1．肠穿孔出现明显腹痛、腹肌紧张、反跳痛的腹膜炎体征，应主动抗感染治疗，并请外科会诊行剖腹肠腔修补术。2．胆囊穿破产生胆汁性腹膜炎、胆漏，应立刻请外科会诊剖腹行胆囊切除术。(四)腹腔感染产生弥漫性腹膜炎，患者常高热、腹痛、腹胀、肌紧张、反跳痛，应作血培养，腹腔渗液培养和药品敏感实验，并用2~3种广谱抗生素联合治疗，待药品敏感实验成果出来后，再换用敏感抗生素治疗。(五)肝性脑病在晚期肝硬化患者在行腹腔镜检查后少数可发生肝性脑病，出现精神、神经错乱或昏迷的体现，应急查血氨，予以谷氨酸、支链氨基酸、乌氨酸门冬氨酸制剂治疗，并用乳果糖酸化肠道通便治疗。七、临床意义(一)肝脏疾病1．急性病毒性肝炎（acuteviralhepatitis）见肝体积肿大，边沿纯，无黄疸型肝炎的肝脏外观呈棕红色，黄疸型肝炎的肝脏表面呈黄绿色、深绿色，胆囊松弛空虚。肝穿刺组织标本呈完整圆柱状。镜下见肝细胞弥漫性水样变性，气球样变，特别以小叶中央静脉周边肝细胞病变最为明显。肝细胞嗜酸性变，见肝细胞体积缩小，细胞质固缩，呈伊红色，细胞核消失，挤入血窦而成嗜酸小体。肝细胞有点灶状坏死和桥接坏死，伴淋巴、单核细胞浸润和肝巨噬细胞增生。可见肝细胞再生的有丝分裂，双核及多核肝细胞，部分肝细胞质中可见胆汁淤积，毛细胆管扩张和胆栓形成。2．重症肝炎见肝脏体积明显缩小，质地柔软，左右两叶折叠，包膜皱缩，边沿变薄而较锐利，肝脏外观呈黄褐色成暗红色，表面可有微细颗粒状。肝穿刺组织标本呈土褐色泥状不成形。镜下可见大块或多小叶互相融合的坏死区，炎症反映轻微，网状支架可完好，可塌陷。病情长者可有肝细胞再生结节和汇管区纤维组织增生。3．慢性病毒性肝炎见肝脏表面失去光泽和不光滑，有白色纤维素渗出，呈红白相间的斑纹，边沿锋利不平整，包膜有皱折，有凹陷，有结节状增生。黄疸深者肝脏呈绿色，胆囊松弛空虚。镜下见肝小叶构造紊乱，肝细胞不规则的区域性水样变性和气球样变性，灶性坏死，嗜酸小体，肝巨噬细胞增生肥大，碎片状坏死，桥接坏死，可有肝细胞再生结节，门管区有纤维间隔形成。4．肝脓肿（Liverabscess）细菌性肝脓肿常为多发性，脓肿直径1cm～3cm大小不等。阿米巴肝脓肿普通为单个界限清晰的脓肿，脓肿穿刺物在细菌性肝脓肿脓液呈黄白色或黄绿色，阿米巴肝脓肿的脓液呈红褐色或巧克力色粘稠坏死组织，穿刺至脓壁中可找到阿米巴滋养体，但应于穿刺后立刻送验镜检，才干提高检出率。5．肝外胆汁淤积性黄疸见肝脏肿大，外观呈黄绿色、墨绿色，胆囊可膨胀。镜下见小胆管增生，小叶间胆管扩张有胆栓形成，胆管上皮可变性坏死，肝实质除了门管区周边肝细胞有病变外，普通保持完好。6．肝硬化（cirrhosis）肝脏缩小，质地变硬，表面呈结节状，圆韧带镰状韧带血管增多增粗，腹膜静脉增粗、增多。镜下见小叶构造毁损，代之以大小不等假小叶，肝索增厚由双排肝细胞构成，排列紊乱，血管排列异常。7．原发性肝癌（hepatocarcinoma）大多数发生于在肝硬化的基础上，肿瘤可呈灰褐色弥漫性、结节性或巨块型，有时与肝硬化结节不易分辨，镜下见肝细胞癌的癌细胞呈多角形，细胞质丰富呈嗜酸性颗粒状、细胞核大而核仁明显，细胞有互相融合倾向，癌细胞排列成梁状，间质甚少，侵犯门静脉可伴瘤栓形成。胆管细胞癌的癌细胞呈腺样构造，最常见呈腺管状排列，偶然呈管状或乳头状排列。大多数肿瘤中见粘液分泌，大量的纤维间质，偶然可见大量无细胞性玻璃样间质把癌细胞团广泛分隔，使其扭曲和萎缩。8．血吸虫肝病（sckistosomiasisofliver）血吸虫卵沉积于门管区门静脉末梢分支，引发炎症反映和纤维化，外观呈地图肝，镜下见病灶中心有血吸虫虫卵沉积，虫卵可破裂钙化，或被巨噬细胞吞噬形成假结核结节，粪上皮细胞转向成纤维细胞形成门管区纤维组织增生。9．脂肪肝（fattyliver）肝脏弥漫性肿大，表面光滑呈苍白或略带灰黄色，镜下见肝细胞内脂质沉积，呈微囊泡型和巨囊泡型。酒精性脂肪肝的肝细胞中囊泡类型无特异性，胞质中常见Mallory小体，病变以小叶中心明显，伴小叶中央玻璃样变。10．肝结核肝脏表面充满灰白色，黄白色，大小约0.6cm~2cm呈树胶样肿小结节，镜下见类上皮细胞，朗格汉斯细胞，淋巴细胞围绕于干酪坏死灶周边。(二)胆囊疾病1．急性胆囊炎（acutecholecystitis）见胆囊肿大，囊壁充血水肿增厚，浆膜面可见少量纤维素性渗出，病灶严重者可见坏疽和小脓肿。2．慢性胆囊炎（chroniccholesystitis）囊壁水肿增厚与周边组织粘连，如有胆囊管梗阻，可产生胆囊膨胀积水，也可产生囊壁疤痕收缩，使胆囊变形、萎缩、变小甚至完全闭合。3．胆囊癌（carcinomaofgallbladder）见胆囊不规则肿大局部增厚，表面有结节状、僵硬感、实质性。(三)腹膜疾病：1．结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）见草黄色或微血性腹腔渗液，腹膜明显增厚失去光泽而充血水肿，满布黄白色、灰白色结核结节和干酪坏死物，伴纤维素性渗出物覆盖肠管、肠系膜和肠系膜淋巴结广泛粘连，取结节活检。镜下见类上皮细胞，朗格汉斯细胞，干酪坏死灶。2．间皮瘤（mesothelioma）腹膜局限性间皮瘤呈圆形、椭园形灰黄色结节。弥漫性间皮瘤见肿瘤广泛累及腹膜的壁层和脏层，呈散在大小不等的灰黄色或暗红色结节，呈厚薄不一的胼胝状增厚斑块，有时可形成大肿块，有时呈肉芽肿，葡萄串或菜花状，常有