非小细胞肺癌术后患者化疗后症状群调查

非小细胞肺癌术后患者化疗后症状群调查1.您的姓名[填空题]*_________________________________2.您的性别[单选题]*○男○女3.您的出生日期（精确到年、月即可）[填空题]*_________________________________4.民族[单选题]*○汉族○其它_________________*5.婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶6.与否接受过化疗[单选题]*○是○否7.最后一次化疗完毕时间（精确到年、月即可）[填空题]*_________________________________8.与否接受过放疗[单选题]*○是○否9.最后一次放疗完毕时间（精确到年、月即可）[填空题]*_________________________________10.与否有吸烟史[单选题]*○是○否11.现在与否吸烟[单选题]*○是○否12.居住地[单选题]*○都市○城乡○农村13.教育程度[单选题]*○文盲○小学○初中○高中/中专○本科及以上14.家庭年收入（万元）[填空题]*_________________________________15.第一部分：您的症状有多严重？

我们想懂得您在过去的24小时中下列症状的严重程度。下列每项症状从0（代表症状没出现）到10（代表症状严重程度是您可想像中最差的）之间，选择对应数字以表达症状的严重程度。1~3分表达程度轻；4~6分表达中度；7~10分表达程度重。[矩阵单选题]*0123456789101.您疼痛最严重的程度为？○○○○○○○○○○○2.您疲劳（乏力）最严重的程度为？○○○○○○○○○○○3.您健忘最严重的程度为？○○○○○○○○○○○4.您悲哀感最严重的程度为？○○○○○○○○○○○5.您烦躁最严重的程度为？○○○○○○○○○○○6.您苦恼最严重的程度为？○○○○○○○○○○○7.您睡眠不安最严重的程度为？○○○○○○○○○○○8.您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为？○○○○○○○○○○○9.您口干最严重的程度为？○○○○○○○○○○○10.您口苦最严重的程度为？○○○○○○○○○○○11.您口腔溃疡最严重的程度为？○○○○○○○○○○○12.您胃口最差的程度为？○○○○○○○○○○○13.您恶心最严重的程度为？○○○○○○○○○○○14.您呕吐最严重的程度为？○○○○○○○○○○○15.您便秘最严重的程度为？○○○○○○○○○○○16.您腹泻最严重的程度为？○○○○○○○○○○○17.您气短最严重的程度为？○○○○○○○○○○○18.您咳嗽最严重的程度为？○○○○○○○○○○○19.您咯痰最严重的程度为？○○○○○○○○○○○20.您心慌最严重的程度为？○○○○○○○○○○○21.您出汗最严重的程度为？○○○○○○○○○○○22.您手足心热最严重的程度为？○○○○○○○○○○○23.您麻木感最严重的程度为？○○○○○○○○○○○24.其它：您咳血最严重的程度为？○○○○○○○○○○○其它：您胸闷最严重的程度为？○○○○○○○○○○○其它：您腹胀最严重的程度为？○○○○○○○○○○○16.第二部分：您的症状妨碍您生活的程度？

症状经常干扰我们的感受和功效。我们想懂得在过去的24小时中症状干扰您下列各项活动的严重程度。0表达没有干扰，10表达最严重的的干扰，程度依次增加。[矩阵单选题]*0123456789101.普通活动○○○○○○○○○○○2.情绪○○○○○○○○○○○3.工作（涉及家务劳动）○○○○○○○○○○○4.与别人的关系○○○○○○○○○○○5.走路○○○○○○○○○○○6.生活乐趣○○○○○○○○○○○17.我们很但愿理解某些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答下列全部问题，并圈出对您最适宜的答案。答案无“对的”、与“错误”之分，1表达“没有”，2表达“有一点”，3表达“有某些”，4表达“非常”，程度依次增加。您提供的信息我们将绝对保密。[矩阵单选题]*12341.当您做某些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您与否感到困难？○○○○2.长距离步行时，您与否感到困难？○○○○3.在户外短距离散步时，您与否感到困难？○○○○4.在白天，您与否必须卧床或坐在椅子上？○○○○5.您与否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？○○○○18.在过去一星期内[矩阵单选题]*12346.您的工作或者日常活动与否受到体能限制？○○○○7.您的业余爱好和休闲活动与否受到体能限制？○○○○8.您曾感到气短吗？○○○○9.您有过疼痛吗？○○○○10.您曾需要休息吗？○○○○11.您曾感到睡眠不好吗？○○○○12.您曾感到虚弱吗？○○○○13.您曾感到没有胃口吗？○○○○14.您曾感受到恶心想吐吗？○○○○15.您曾呕吐过吗？○○○○16.您曾有便秘吗？○○○○19.在过去一星期内[矩阵单选题]*123417.您曾有过腹泻？○○○○18.您曾感觉疲乏吗？○○○○19.疼痛妨碍您的日常活动吗？○○○○20.您与否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？○○○○21.您曾感到紧张吗？○○○○22.您曾感到紧张吗？○○○○23.您曾感到容易动怒吗？○○○○24.您曾感到情绪低落吗？○○○○25.您曾经感到记事困难吗？○○○○26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？○○○○27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？○○○○28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？○○○○20.下列问题，数字1-7代表从“很差”