宫内节育器放置术记录表

宫内节育器放置术统计表姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_______/_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________年______月_____日避孕史：既往史：______________________药品过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心_________肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______滴虫____念珠菌____清洁度____度诊疗：____________检查者：______放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其它术时状况：子宫位宫腔深度Cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜375活性γ型VCu200铜环165左炔诺孕酮IUD铜固定式IUD其它大小：号尾丝：无有(留丝cm)襻状尾丝特殊状况统计：预计可寄存年限手术者：随访统计表

随访年月日末次月经主诉

定位检查宫内节育器情况处理

随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出

注：1、“宫内节育器状况”栏下，请在对应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用因素请加阐明。特殊状况统计：宫内节育器取出术统计表姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_______/_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________年______月_____日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cmB超X线既往史：______________________药品过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心_________肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______滴虫____念珠菌____清洁度____度诊疗：____________检查者：________取器日期：年月日，取器因素：术时状况：子宫位宫腔深度cm扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊状况统计手术者：

输卵管结扎手术统计表姓名年纪住院号床号绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/mmHg脉搏次/分体温℃麻醉办法麻醉药品麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其它手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其它结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时解决：手术时间：手术者助手附加手术：特殊状况统计：手术者：输精管结扎手术统计

姓名年纪职业门诊号单位家庭住址邮政编码电话简要病史术前体检：血压：/mmHg,脉搏：次/分,体温:0C心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其它右：阴囊精索输精管睾丸附睾其它辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术办法；直视钳穿法传统办法其它输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中状况：顺利困难精囊灌注：药品剂量手术者：助手：签名：

术后随访随访日期主诉局部状况精液检查及成果解决随访者

负压吸宫、钳刮术手术统计

姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话__________孕/产次：___/___末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_______哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：____年月日避孕史：既往史：____________药品过敏史：____________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心_________肺妇科检查：外阴阴道________宫颈_______子宫大小____周附件________辅助检查：血常规_____尿妊娠实验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____度B超胚囊平均直径mm诊疗：____________检查者：________

手术日期：年月日手术状况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm术后cm扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml刮宫：无有术中用药____________术中特殊状况____________解决：药品：_______________________休假_________天人流后放置宫内节育器型号规格其它

手术者：_______________________

人工流产随访统计

随访日期主诉检查所见处理随访者

药品流产统计表

姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编___________电话__________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_________哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日停经天数：天既往史：______________药品过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心________肺妇科检查：外阴______阴道_________宫颈_________子宫大小____周附件________辅助检查：血常规______尿妊娠实验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____度B超胚囊大小平均直径mm诊疗：________医师签名：________给药办法：1．米非司酮药品：服药日期__年__月__日总剂量mg使用方法：顿服分服2．前列腺素类药品：药品剂量使用方法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊状况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量(与平时月经量相比)：诸多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm副反映：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其它清宫：未是因素日期：年月日刮出物病理：未是

医师签名：

药品流产后随防统计表

次数日期主诉出血状况解决签名

中期妊娠引产统计

姓名年纪门诊号住院号床号手术日期年月日时分术前阴道准备次引产办法：药品水囊穿刺引产手术环节：药品名称：剂量mg用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其它：