中西医：耳鼻咽喉常见症候的辨病与辨证

中西医：耳鼻咽喉常见症候的辨病与辨证本节是指运用中医学基本知识、基本理论，对望、闻、问、切、查所获临床资料，围绕主症进行综合分析、推理判断，从而对耳鼻咽喉常见症候作出疾病诊断与证候诊断。一、耳部常见症候的辨病与辨证（一）耳痛1．辨病⑴原发性耳痛：因耳部外伤、邪毒袭耳等疾病所致。多见于耳损伤、旋耳疮、耳疖、耳疮、异物入耳、耵耳、急性脓耳等。⑵牵涉性耳痛：耳痛并非耳部疾病所致。因耳的邻近器官疾病导致经脉痹阻或经气痞塞所发生的耳内一过性疼痛。多见于喉关痈、乳蛾、龋齿、牙交痈等。耳部检查正常，但在耳周、口腔、咽喉等部位可见有相应的症状和体征。2．辨证⑴病初起，耳痛轻，局部检查见患处微红微肿，多为风热犯耳证。⑵初起失治，病情加重，耳痛剧烈，检查见患处红赤肿胀，甚则局部突起，或欲溃脓，多为肝火犯耳证、肝胆湿热熏耳证。（二）耳脓1．辨病⑴新病耳内流脓量多，耳膜红肿、紧张部穿孔，多为急性脓耳。⑵久病耳内流脓，耳膜紧张部或松弛部穿孔，多为慢性脓耳。⑶耳道肌肤弥漫性红肿，浅表性糜烂，有少许脓性分泌物，耳膜完整，多为耳疮。⑷耳道外段肌肤局限性红肿突起，顶部或已溃破，少许稠脓，多为耳疖。2．辨证⑴耳脓属湿邪，量多者湿邪盛，色黄者乃湿热之邪，黏白者属气虚湿滞，质清如水者，乃肺失宣降，津液壅遏；质污秽而臭者，多因寒湿浊邪或痰热久蕴，蚀损耳骨，骨腐则臭。⑵新病，脓液黄稠量多，多为肝火犯耳证或肝胆湿热熏耳证。⑶慢性脓耳，脓液黏白，多为脾虚湿邪滞耳证；脓液黏黄，多为脾虚湿热滞耳证。⑷脓汁秽臭，耳膜穿孔处可掏出豆渣样秽物，多为肾虚痰凝耳窍证。（三）耳鸣、耳聋1．辨病⑴患者自觉耳内有响声，即为耳鸣；若耳鸣有真正的声源存在，患者和检查者均能听到这种响声，称客观性耳鸣，较少见；临床上，绝大多数耳鸣属主观性耳鸣，即耳鸣仅为患者的自我感觉而无外在的声源存在。⑵听觉不同程度的减退，即为耳聋。由于外耳、中耳等部位的传音机构病变所致的听力减退称传导性聋；由于内耳及听神经等感音系统的病变所致的听力减退称感音神经性聋；由于耳传音与感音系统同时出现病变所致的听力减退称混合性聋。⑶外耳道异物、耵聍等，可引起暂时性耳鸣或传导性聋。⑷中耳病变，如耳胀、耳闭，脓耳等，可引起耳鸣与传导性聋。若为耳胀则属新病，伴耳膜轻微急性充血、内陷，或鼓室积液征；若为耳闭则病程较长，耳膜内陷、混浊；若为脓耳则有耳膜穿孔、流脓。⑸内耳病变，可引起耳鸣和感音神经性聋，耳膜一般正常。2．辨证⑴耳鸣音调高亢者多虚，低沉者多实；响度小而声细者多虚，鸣甚者多实；渐发者多虚，暴发者多实；久鸣者多虚，新鸣者多实；鸣声持续不歇多实，鸣声日轻夜重多虚。⑵暴聋、新聋多属实证，渐聋、久聋多属虚证，或虚实夹杂证。⑶新病耳鸣耳聋，兼表证者，多属风热犯耳证。⑷耳鸣暴发，鸣声低沉而响度较大，多为肝火犯耳证或痰火闭耳证。⑸耳鸣渐发，鸣声尖细，或入夜为甚，多为肝肾阴虚证或气血虚弱证。⑹耳鸣耳聋，无表证、里证，聋、鸣程度无明显波动，舌紫暗或有瘀点，多属血瘀耳窍证。（四）眩晕1．辨病：眩晕是患者对自身与周围环境相互位置关系的空间定位感觉障碍，是一种运动性或位置性错觉。眩晕可见于临床各科多种疾病。耳鼻咽喉科常见的是耳眩晕，以突然发作的旋转性眩晕，伴有眼震、耳鸣、耳聋、耳内胀闷，或有恶心呕吐等症为主要特点。2．辨证眩晕有风、火、痰、瘀、虚之辨。诸眩晕必兼风证，新病多实，久病多虚。其辨证详参第三章第九节“耳眩晕”。（五）耳膜异常1．辨病⑴耳膜周边脉络色红呈放射状充血，伴耳膜轻度内陷，可见于耳胀初起或急性脓耳初起。⑵耳膜呈橘黄色，或有积液线如发丝，多见于耳胀。⑶耳膜失去银灰色光泽，内陷、增厚，耳膜紧张部有黄白色钙班，或耳膜紧张部与鼓岬黏连，或耳膜萎缩，多见于耳闭。⑷耳膜弥漫性潮红，多见于急性脓耳早期；若耳膜红赤肿胀、外突，甚则有小穿孔，有黄脓从穿孔处流出，多见于急性脓耳。⑸耳膜紧张部呈不规则穿孔，其周围或附有血迹，多属耳膜外伤性穿孔；耳膜紧张部有穿孔，且耳内流脓，新病多为急性脓耳，久病多为慢性脓耳；耳膜松弛部穿孔，从穿孔处可挖出豆渣样臭秽腐物，多为慢性脓耳。2，辨证⑴耳膜周边放射状充血，或弥漫性潮红，多见于风热犯耳证。⑵耳膜呈橘黄色，或有积液线如发丝，多见于湿浊聚耳证。⑶耳膜红赤肿胀、外突，多见于肝胆湿热熏耳证。⑷耳膜失去银灰色光泽，内陷、增厚，耳膜紧张部有黄白色钙班，多属邪滞耳窍证；其病程久，或耳膜黏连、萎缩，多属气血瘀滞耳窍证。二、鼻部常见症候的辨病与辨证（一）鼻塞1．辨病：⑴新病鼻塞，伴寒热、头痛、喷嚏、流涕等证，多属伤风鼻塞。⑵鼻塞，并见流脓浊涕量多，新病多属急性鼻渊，久病多属慢性鼻渊。⑶久病鼻塞，呈间歇性（在一段时间内，鼻塞症状时有时无）、交替性（左右两侧鼻腔交替性阻塞不通），涕黏量少，多属鼻窒；呈持续性（在一段时间内鼻塞症状不解除）、渐进性（在一段时间内鼻塞症状逐渐加重），可见于鼻窒或鼻息肉、鼻腔肿瘤等。⑷一侧鼻塞，进行性加重，可见于异物入鼻、鼻隔偏曲、鼻腔肿瘤等。2．辨证⑴鼻塞属标证，乃邪滞鼻窍，新病多属实证，久病多属虚实夹杂或本虚标实证。⑵新病鼻塞，兼畏寒、发热、头痛，周身不适，多属风寒侵鼻证或风热犯鼻证。⑶新病鼻塞，流黄浊涕，多属肺胃热盛熏鼻证或肝胆湿热熏鼻证。⑷久病鼻塞，时轻时重，涕黏白，早晚或遇寒则症状加重，多属气虚邪滞鼻窍证。⑸久病鼻塞，涕黏黄，鼻甲暗红，多属脏腑郁热熏鼻证。⑹久病鼻塞，呈持续性，鼻甲表面不平，或如桑椹状，多属气血瘀滞鼻窍证。（二）鼻涕1．辨病⑴流清涕如水，伴鼻痒、喷嚏频作，若属新病而兼畏寒发热、周身不适等表证，多属伤风鼻塞；若呈阵发性反复发作，无表证，发作过后如常人，多属鼻鼽。⑵鼻涕呈脓性或黏脓性而量多，新病多属急性鼻渊，久病多属慢性鼻渊。⑶鼻涕呈黏液，量不多，新病可见于伤风鼻塞，久病可见于鼻窒、鼻息肉、异物入鼻。⑷鼻涕呈痂状而有臭气，多见于鼻槁。2．辨证⑴鼻涕属湿浊之邪，量多者邪盛；质清属寒，质浊为湿；色黄兼热，色白兼寒。⑵流清涕如水，伴鼻痒、喷嚏频作，新病多属风寒侵鼻证，肺失宣降，津液不循常道；久病反复发作者，多属气虚或阳虚鼻窍失煦证，乃津液失固。⑶涕黄浊量多，新病多属肺胃热盛熏鼻证或肝胆湿热熏鼻证；久病多属肺胃或肝胆郁热熏鼻证。⑷涕黏白，标证属寒湿之邪滞留鼻窍。⑸涕黏黄量少，新病多属外感鼻病之余邪未清，久病多属肺胃郁热熏鼻证。⑹涕黄白，标证属湿热之邪滞留鼻窍。⑺涕黄绿，胶结成痂块，有臭气，多为正气亏虚，湿热熏蒸鼻窍证。（三）鼻衄1．辨病鼻衄，即鼻出血，亦可是涕中带血，是局部和全身多种疾病的常见症状之一。局部因素所致者，可见于鼻损伤、鼻隔偏曲、异物入鼻、鼻燥、鼻槁、鼻腔及鼻窦肿瘤、颃颡岩等。其中见于颃颡岩早期者，多为回吸性涕中带血。全身性因素所致者，可见于高血压与动脉硬化、静脉压增高、急性传染病与发热性疾病、血液疾病、维生素C、P、K缺乏及化学与药物中毒、内分泌失调（如倒经）、肝肾病变、鼻腔遗传性出血性毛细血管扩张症等。⑴鼻损伤：鼻衄因鼻损伤所致，故有鼻损伤病史及相应的体征。⑵鼻隔偏曲：鼻衄易止，出血部位位于鼻中隔凸出面，检查时可见到鼻中隔偏曲。⑶鼻燥：鼻衄易止，检查见鼻中隔前下方血管丛区黏膜干燥、轻度糜烂，或结痂，出血点位于该处。小儿常衄者，多属此症。⑷鼻咽血管纤维瘤：突然或反复大量鼻衄。多见于10～25岁青年男性。肿块长自鼻咽部或后鼻孔处，可伸入鼻腔，圆形或分叶状，色红，表面光滑，触诊较硬，不可行活检，以免引起大出血。⑸颃颡岩：早期多为回吸性涕中带血，后期因溃疡与感染，可致鼻腔大出血。⑹发热性疾病：多在热程中突然出现鼻衄，量多。常伴高热、大便秘结、口渴、咽燥等症。⑺血小板减少性紫癜：反复鼻衄，难以骤止，有皮下瘀点，女性患者多有月经量多等症，外周血象见血小板显著减少。⑻倒经：女性患者，鼻出血无其他病因可找，而与月经期有关，即每于月经期或经期临近发生鼻衄。⑼急性白血病：可突然和反复发生鼻衄，量多难止，或伴有高热。血象检查及骨髓象检查可以确诊。2．辨证：详参第四章第十一节“鼻衄”。（四）鼻窍肌膜异常1．辨病⑴鼻窍肌膜潮红肿胀，见于新病，伴鼻塞，多为伤风鼻塞之征。⑵鼻窍肌膜红赤肿胀，或深红，有少量黏涕者多为伤风鼻塞，有多量脓涕，或上、中鼻道有脓涕引流者，多为急性鼻渊。⑶鼻窍肌膜淡白或苍白水肿，多见于鼻鼽。⑷鼻窍肌膜暗红肿胀，多见于久病，兼少量黏涕者多为鼻窒之征，兼多量脓涕者多为慢性鼻渊之征。⑸鼻窍肌膜枯萎，鼻甲变小，鼻道因而变宽，多为鼻槁之征。⑹鼻中隔前下方肌膜干红，或有轻度糜烂、结痂，多见于鼻燥。⑺下鼻甲增生、肥厚，粗糙不平，呈桑椹状，尤以前端或后端明显，触之弹性差，对1%麻黄碱收缩反应差，多见于鼻窒。⑻中鼻甲息肉样变，多见于鼻鼽或慢性鼻渊。2．辨证⑴鼻窍肌膜潮红肿胀，全身伴风寒表证者，多属风寒侵鼻证；伴风热表证者，多属风热犯鼻证。⑵鼻窍肌膜红赤肿胀，或深红，见于急性鼻病，多属肺胃热盛熏鼻证或肝胆热盛熏鼻证。⑶鼻窍肌膜暗红肿胀，或鼻中隔前下方肌膜干红、轻度糜烂、结痂，多属肺胃郁热熏鼻证。⑷鼻窍肌膜苍白水肿状，多属鼻鼽之气虚或阳虚鼻窍失煦证。⑸鼻窍肌膜色泽偏淡微肿或不肿，多见于气血亏虚之人。⑹鼻窍肌膜枯萎，色泽偏红者，多为阴虚鼻窍失濡证；其色泽偏淡者，多为气虚鼻窍失煦证。⑺鼻甲暗红肿大，表面不平，触之弹性差，对1%麻黄碱收缩反应差，或鼻甲呈桑椹状增生，粗糙不平，多属气血瘀滞鼻窍或痰瘀互结鼻窍之征。⑻鼻甲息肉样变，多属痰浊凝结之征。（四）头痛1．辨病头痛是各科多种疾病的常见症状。耳鼻咽喉疾病所致头痛主要有：⑴鼻渊：以急性鼻渊多见，伴鼻塞，流脓涕，头痛常有规律性：①额窦炎，前额头痛，晨起后渐重，午后开始减轻，晚间消失，眼眶内上角有压痛。②上颌窦炎，前额头痛，上午轻，下午重，或伴同侧颌面痛及压痛、上列牙痛。③筛窦炎：头痛较轻，多位于眼内眦或鼻根部，可放射至头顶部或枕部。④蝶窦炎：头痛不规则，多在头颅深部，眼球后方，或枕、项、乳突等处，晨起轻，午后重。⑵伤风鼻塞多伴有头痛；鼻槁、鼻窒、鼻中隔偏曲、嵴突、异物入鼻、鼻腔或鼻窦肿瘤、颃颡岩亦可引起头痛。⑶急性脓耳中后期，耳痛不减反而加重，并出现头痛者，应警惕颅内并发症的可能。2．辨证⑴新病头痛，伴恶寒发热、鼻塞，流涕，周身不适等症，多为风寒或风热侵鼻证。⑵头痛重，伴鼻塞、涕黄浊，新病多为肝胆湿热熏鼻证或肺胃热盛熏鼻证，久病多为脏腑郁热熏鼻证。⑶头痛，伴鼻塞、涕白浊，遇寒而重，多属气虚邪滞鼻窍证或阳虚寒凝督脉证。三、咽喉常见症候的辨病与辨证（一）咽喉疼痛1．辨病⑴新病咽喉疼痛，日渐加重，检查见咽部肌膜潮红或红赤肿胀者，多属急喉痹，见喉核红肿者多属急乳蛾，见软腭、喉底、会厌等处局限性红肿突起者，多属喉痈。⑵久病咽喉微痛，或时轻时重，检查见咽喉肌膜微红微肿者，多属慢喉痹，见喉核暗红肿胀者，多属慢乳蛾。⑶咽喉刺痛状，因误咽异物所致者，多属异物梗喉。⑷咽喉疼痛，部位固定，检查见咽喉部有新生物，溃烂渗血，气味恶臭。多属咽喉菌。2．辨证⑴新病咽喉疼痛，局部潮红微肿，伴恶寒发热等，多属风寒侵咽证或风热犯咽证；若疼痛剧，局部红赤肿胀，甚则有分泌物黏附，多属肺胃热盛熏咽证。⑵久病咽喉微痛，时轻时重，局部暗红，伴咽干时欲少饮，舌质红，脉细数者，多属阴虚咽喉失濡证；若局部色淡微肿，伴咽微干不欲饮，舌质淡，脉细弱者，多属气虚咽喉失煦证。（二）咽喉肿胀1．辨病⑴双侧喉核肿大，表面或有黄白色腐物黏附于凹陷口，新病多为急乳蛾，久病多为慢乳蛾。喉核的大小一般分为三度：喉核不超过腭咽弓与腭舌弓平面，称为Ⅰ°；喉核超过腭舌弓与腭咽弓，但未达到咽中线，称Ⅱ°；喉核接近或达到咽中线，则称Ⅲ°。⑵一侧喉核肿大、溃腐，进行性加重，多属喉核癌肿。⑶新病一侧软腭红肿隆起，喉核被推向内下方，软腭被推向对侧，多属喉关痈。⑷新病一侧喉旁红赤肿胀，向咽中线移位，喉核不红肿但被推向对侧，多属侧喉痈。⑸新病一侧喉底红肿隆起，甚则向前推挤腭咽弓，多属里喉痈。⑹会厌红肿，甚则肿如球状，多属下喉痈。2．辨证⑴病初起，喉核潮红，轻度肿大，咽痛，吞咽时加重，痰涎增多，多为风热犯咽证。⑵新病喉核红赤，肿胀明显，表面黄白色腐物黏附于陷凹口，或咽喉部位红肿隆起高突，多属肺胃热盛熏咽证。⑶咽喉肿胀隆起高突，无鲜活光泽感，病程5～7日以上，多见于年老、体弱之人，乃正虚毒聚咽喉证。⑷久病喉核不同程度的肿大或肥厚，色暗红，全身伴阴虚证者，多属阴虚邪滞咽喉证；若局部色淡暗，全身伴阳虚证者，多属阳虚邪滞咽喉证。（三）咽喉干燥、作痒1．辨病⑴新病咽喉干燥、作痒，多属急喉痹。⑵久病咽喉干燥、作痒，时欲“吭喀”而少痰或“清嗓”，并见咽部肌膜微红微肿者，多属慢喉痹；有喉核暗红肿胀者，多属慢乳蛾，兼声音嘶哑者，多属慢喉瘖。2．辨证⑴新病咽喉干燥不适、作痒或咳，多为风寒侵咽证或风热犯咽证。⑵久病咽喉干燥、作痒，多属阴虚咽喉失濡证，或由气虚咽喉失煦证。（四）咽喉异物感、梗阻感1．辨病⑴咽喉中异物感或梅核梗阻感，部位固定或不固定，吞之不下，吐之不出，无碍饮食，症状时轻时重，与精神因素关系密切，多属梅核气。⑵咽喉中异物感或梅核梗阻感，与情志变化无关，检查见咽喉肌膜微红微肿，喉底小瘰增生或咽侧索增生，用压舌板触压该处时，患者指认异物感明显，多属慢喉痹。⑶咽喉异物感或梗阻感，位置较固定，进行性加重，或妨碍吞咽，检查见有咽喉或食道新生物，属咽喉瘤或咽喉菌。⑷急慢喉痹、急慢乳蛾、异物梗喉等，均可引起咽喉异物感或梗阻感。2．辨证⑴咽喉异物感，与情志忧郁关系密切，多为肝气郁结，或肝郁脾虚，痰气互结。⑵久病咽喉异物感，并见咽喉肌膜微红微肿、喉底小瘰增生，多为阴虚咽喉失濡证或气虚咽喉失养证，多兼痰浊凝结咽喉。（五）声音嘶哑1．辨病⑴新病声音嘶哑，因用嗓不当、用嗓过多、外感风邪等所致者，多属急喉瘖。⑵久病声音嘶哑，或声嘶时轻时重、时瘥时发，多属慢喉瘖。⑶声音嘶哑，检查见声带小结、息肉、声带运动障碍等改变者，新病者多属急喉瘖，久病者多属慢喉瘖。⑷声音嘶哑，持续性加重，但进展缓慢，检查见声带新生物突起如乳头状，可能为喉瘤；若进展快，新生物粗糙不平，或溃烂，痰中带血，口气恶臭者，多属咽喉菌。2．辨证⑴声音嘶哑，声粗音宏，形体壮实者，多为实证；声低音怯，形体虚弱者，多为虚证。⑵声音嘶哑，因六淫侵袭、气血瘀滞、痰浊凝结、脏腑热邪熏蒸喉窍，以及金创所致，为金实不鸣；因脏腑精气亏虚，喉窍失养所致，为金破不鸣。⑶新病声音嘶哑，病初起，舌苔薄，脉浮者，多为风寒侵喉证或风热犯喉证。⑷新病声音嘶哑，口干渴，舌红苔黄，脉滑数者，多属肺胃热盛熏喉证。⑸久病声嘶，检查见声带肿胀、肥厚、小结、息肉，色泽偏暗红者，多属阴虚咽喉失濡证或脏腑郁热熏喉证，色泽偏淡白者，多属气虚或阳虚咽喉失煦证。⑹声音嘶哑，因金创所致，或检查见舌质有瘀点者，多属气血瘀滞咽喉证。（六）咽喉（声带）肌膜异常1．辨病⑴喉关肌膜肿胀，见于新病咽喉疼痛，喉核无红肿，多属急喉痹。⑵喉关肌膜微红微肿，见于久病，咽喉微痛，喉核无肿胀，多属慢喉痹。⑶喉底小瘰增生，色淡红，无咽痛病史，可见于正常人。喉底小瘰红肿，甚则表面有黄白色点状分泌物，见于新病咽痛者，多为急喉痹之征；喉底小瘰增生，见于久病咽痛者，为慢喉痹之征。⑷声带肌膜红肿，见于新病声音嘶哑者，多属急喉瘖之征。⑸声带肌膜肿胀、肥厚，见于久病声音嘶哑者，多为慢喉瘖之征。⑹声带边缘前、中1/3交界处对