中西医：慢性鼻渊的诊疗

中西医：慢性鼻渊的诊疗慢性鼻渊是指急性鼻渊病程迁延，脏腑虚损，邪滞鼻窦所致，以鼻塞，鼻流脓涕，嗅觉减退等为主要表现的慢性鼻病。古代有脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等别称。本病相当于西医慢性化脓性鼻窦炎。古代有关鼻渊以及脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等文献资料多指慢性鼻渊。其病机多从虚、实、寒、热认识。其属实、属热者，如胆移热于脑，或脑受风热，或湿热、火热上蒸等，见急性鼻渊所论。其病属虚、属寒者，如《景岳全书》卷27谓：“其有脑泻既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等症。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”清．陈士铎《辨证录》卷３说：“夫脑漏者即鼻渊也，原有寒热二症，不止胆热而成也盖涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。热属实热，寒属虚寒。兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。”清．许克昌《外科证治全书》卷２说：“鼻流浊涕，经年累月不止，当别寒热涕清不臭觉腥者，属虚寒，用八味地黄丸加川芎、升麻、苍耳子，所以用肾药者，脑属肾也。”但古人所论鼻渊因于寒者，有时也可能是指今之鼻鼽。[病因病理]１．肺胃郁热熏鼻：反复感受风寒、风热，致肺与阳明积热，循经上干，蒸腐鼻窦肌膜。２．胆热熏鼻：邪热内蕴，传于胆腑，疏泄失常，邪热循经上犯窦窍为病。３．脾虚湿邪滞鼻：脾胃亏虚，清阳不升，浊阴上干，久滞鼻窍为患。４．肺虚邪滞鼻窍：肺气亏虚，失于清肃，邪毒滞留窦窍。５．阳虚寒凝鼻窍：肾阳不足，督脉虚寒，湿浊不化，寒湿浊邪滞留窦窍。西医认为本病主要属鼻窦粘膜的急性化脓性炎症未彻底治愈，病程迁延所致。其病因及致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似，亦与特应性体质有关。本病亦可呈慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。本病病理改变可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。[临床表现与诊断]１．病史：多有急性鼻渊病史，病程在３个月以上。２．症状⑴多涕，呈脓性或粘脓性。前组鼻窦炎者，其涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，其鼻涕常向后流入鼻咽部经口吐出而“多痰”；牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。⑵不同程度的鼻塞与嗅觉减退。⑶头痛或有或无，多为钝痛或闷痛。前组鼻窦炎者，头痛多在枕部。⑷全身症状一般不明显，或有头昏、倦怠、嗜睡、失眠、记忆力减退、注意不集中等症。３．检查⑴鼻腔检查可见鼻粘膜充血、肿胀或肥厚，中鼻甲或下鼻甲肥大，甚或呈息肉样变；中鼻道或嗅裂、鼻腔底有脓性分泌物。必要时可行鼻窦体位引流。检查时未见鼻道有脓性分泌物或体位引流阴性者，不能排除诊断。⑵X线照片示窦腔模糊、混浊、密度增高，有时可见液平面或息肉阴影。必要时可行鼻窦CT或MRI检查，对诊断蝶窦炎和鉴别鼻窦占位性病变有重要价值。⑶必要时行上颌窦刺冲洗，无脓液洗出者，不能排除慢性上颌窦炎的诊断。⑸上颌窦和额窦病变者，可行A超检查，以发现窦内是否有积脓、息肉或肿瘤等病变。[辨证论治]１．肺胃郁热熏鼻证主证：鼻涕黄粘，鼻塞，鼻粘膜暗红，并见咳嗽少痰，口微干，小便黄，大便或干结。舌质略红，苔微黄，脉洪缓有力或滑略数。治法：清泻肺胃，化浊通窍。方药：清肺通窍汤[294]加减。加减：涕难出者，酌加皂剌、穿山甲排脓；口微干者，酌加花粉或葛根清热生津；大便干结者，少佐生大黄，入煎剂汤中泡服。２．胆热熏鼻证主证：鼻涕黄绿粘稠如脓，味或带臭，鼻塞，检查见鼻粘膜红肿带暗。伴头痛头昏，口苦咽干，烦躁易怒，小便黄，大便或干结。舌质红，苔黄，脉弦数或弦滑略数。治法：清胆泻热，化浊通窍。方药：奇授藿香丸[171]加柴胡、黄芩、胆草、茵陈、辛夷、木通之类。３．脾虚邪滞鼻窍证主证：鼻涕粘白量多，鼻塞重，嗅觉减退，鼻粘膜暗淡，鼻甲肿胀，或中鼻甲息肉样变。伴倦怠乏力，舌质淡胖，苔白，脉细缓或细滑。治法：健脾益气，化浊通窍。方药：补中益气汤[154]加减。加减：加白芷、苍耳子、辛夷、石菖蒲、川芎；头痛加草乌；纳差加神曲、麦芽之类。纳差腹胀，苔腻，浊涕量多，加苍术、薏苡仁、砂仁之类。４．肺虚邪滞鼻窍证主证：鼻涕粘白量多，嗅觉减退，鼻塞时轻时重，鼻粘膜暗淡肿胀，遇风寒则症状加重。伴面色不华，恶风，咳嗽痰稀，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治法：温补肺气，祛风散寒。方药：温肺止流丹[327]合苍耳子散[144]加减。加减：容易感冒，加玉屏风散[67]以助益气固表。备选方：通宣益气丸[257]。５．阳虚寒凝鼻窍证主证：头痛，鼻塞，浊涕粘白，嗅觉减退，伴形寒肢凉，精神萎糜，常感腰背冷痛，或有背寒如掌大，小便清长，夜尿多。舌淡苔白，脉沉细弱。治法：温肾壮阳，散寒通窍。方药：麻黄附子细辛汤[286]合苍耳子散[144]加减。备选方：附桂八味汤[159]加川芎、升麻、苍耳子；或用阳和汤[137]加苍耳子、川芎之类。以上各证，如见头痛或局部疼痛者，均可加露蜂房2～3g，制草乌3g，并加白芍、生甘草。[外治]1.滴鼻：以收缩血管剂与抗菌消炎剂，或中药清热解毒、通利鼻窍制剂为主，与变态反应有关的，可于滴鼻剂中加入类固醇皮质激素。亦可于滴剂中加入ATP、溶菌酶等，以保护和促进鼻粘膜纤毛功能。2.吹鼻、塞鼻：参急性鼻渊。3.上颌窦穿刺冲洗：每周１～２次，冲洗后向窦内注入抗生素、类固醇激素混合液。方法：①表面麻醉：先用１％麻黄碱棉片收缩下鼻甲和中鼻甲粘膜，然后用浸有１～２％地卡因（内加少许0.01%肾上腺素）的棉片置入下鼻道外侧壁，在距下鼻甲前端约1～1.5cm的下鼻甲附着处稍下的穿刺部位约10～15min。②穿刺：在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针（带有针蕊）尖端引入下鼻道外侧壁的穿刺部位，针尖斜面朝鼻中隔，并固定。一般在穿左上颌窦时，用右手固定患者头部，左手拇食指和中指持针，掌心顶住针之尾端。针之方向对向同侧耳廓上缘稍用力钻动即可穿通骨壁进入窦腔，此时有一落空感。③冲洗：进入窦腔后，拔出针蕊，接上注射器回抽检查，如抽出空气或脓液，说明针尖端确在窦内（抽出之脓液可送培养和药物敏感试验），撤下注射器，用一根橡皮管连接于穿刺针和注射器之间，再徐徐注入温生理盐水以冲洗。如上颌窦内积脓，即可随生理盐水一并冲出，并用冲洗盘于颏下盛接。如此连续冲洗，直至脓液冲净为止。必要时可在冲净脓液后注入具有消炎或解毒作用的中药或西药。冲洗完毕，按逆进方向退出穿刺针，用棉片压迫止血。每次冲洗应记录脓液之性质（粘脓性、脓性、蛋花样或米汤样）、颜色、气味和脓量。如一次不能治愈可根据病情每周１～２次重复穿刺冲洗。亦可经穿刺针腔引入硅橡胶管置留窦腔，一端固定于鼻孔外，以便连续冲洗。4.置换疗法：用负压吸引法使药液进入鼻窦。适用于同侧全组鼻窦炎。方法：①先用１％麻黄碱生理盐水收缩鼻粘膜，以利窦口开放，并擤净鼻涕。②取仰卧位，垫肩或头低垂位，使下颌颏部－耳道口连线垂直于水平线（即床平面）。③将以0.5%麻黄碱生理盐水为主，并加入了适当抗生素、类固醇激素和糜蛋白酶的混合液约2～3ml注入治疗侧鼻腔。④用连接吸引器（负压不超过240KPa）的橄榄头塞入治疗侧鼻孔勿使漏气，同时用手指压住另一侧鼻翼以封闭该侧鼻孔，并令患者连续发断续的“开、开、开”音，同步开动吸引器，持续约1～2s即停，如此重复6～8次。5.辅助性手术：经保守治疗无效者，可采用手术治疗。①鼻窦根治术。原则是切除患窦不可逆性病变粘膜，并建立鼻腔和鼻窦间长期稳定的通气和引流。如彻底切除窦内粘膜后，行上颌窦内侧壁和鼻腔下鼻道开窗，开放额窦鼻额管和额窦口等。②功能性内窥镜鼻窦手术。原则是解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍，清除以中鼻道为中心及其附近区域的病变，特别是前组筛窦的病变，无需行广泛的鼻窦粘膜切除。即通过小范围或局部性手术解除广泛的鼻窦病变，如钩突切除术、前组筛窦切除术，以及上颌窦自然开口、蝶窦开口和额窦开口扩大术等。[其他治疗]1．针灸治疗⑴体针法：肺胃郁热熏鼻证迎香、印堂、列缺、合谷、尺泽；胆热熏鼻证迎香、印堂、太冲、风池，泻法；肺虚邪滞证取迎香、上星、太白、足三里、肺俞；脾虚邪滞证加刺三阴交，阳虚寒凝证取命门、太溪、迎香、百会；平补平泻法，每天１次，10次为１疗程。⑵耳针法、水针法：参急性鼻渊。⑶灸法：用于虚寒证。背俞穴取肺俞、脾俞、肾俞，头面部穴取上星、百会、迎香，每次背俞穴与头面部穴各取１个，温和灸，每次20～30min。2．单方、验方⑴天罗片[38]，每次５片，日服３次，用于鼻渊涕多黄稠者。⑵久病涕黄绿量多或臭者，可用生黄芪30g白术12g当归15g苍耳子10g白芷10g生苡仁30g败酱草20g细辛3g黄芩15g