中西医：急乳蛾的诊疗

中西医：急乳蛾的诊疗急乳蛾，指乳蛾之急性发作者，是以新病喉核红肿疼痛，甚或化脓，并伴有发热恶塞等为主要表现的常见急性咽病。以其初起多因于风热，故以往第四、五版教科书《中医耳鼻喉科学》中称之为风热乳蛾。本病儿童居多，青年次之，40岁以后很少发病，好发于冬春两季。本病相当于西医急性扁桃体炎，可引起局部或全身并发症，如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎，以及风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎等。急乳蛾之名，始出于近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》(1933年)。在古代文献，本病也属喉痹、喉风、咽喉疼痛等病证的范畴。关于急乳蛾的病因病机，如金·张子和《儒门事亲》卷３认为：“热气上行，结薄于喉之两傍，近外作肿，以其形似，是谓乳蛾。”明·窦梦麟《疮疡经验全书》卷一说：“咽喉有数证，有积热，有风热，有客热，有病后余邪未除，变化双蛾者。”清《医宗金鉴·外科心法要决》说：“乳蛾，此证由肺经积热，受风凝结而成。”郑钦安《医法园通》卷１认为：急乳蛾，有少阴君火或挟风热为病者，有胃中积热上攻于肺，或怒动肝火上攻于肺而成者。《医学见能》卷１谓：“咽中生蛾，壅塞关隘不通者，心经火上逆也。”《喉科指掌》卷三谓：“此症因风寒而起，肿如李大”。可见前人认为，乳蛾之成，有因于风寒、风热、肺火、胃火、心火、肝火，以及湿热上蒸等。[病因病理]１．风寒侵咽：风寒束表，邪不达卫，卫阳郁遏化热，上壅咽喉而发。２．风热犯咽：风热侵袭，邪热上攻咽喉，气血壅滞，与邪毒互结喉核为病。３．肺热熏咽：外感风热不解，或风寒郁而化热，以致邪热迫肺，上壅喉核。４．胃热熏咽：外感热邪内传阳明，或脾胃素有积热，复因外邪引动，胃家实热上攻咽喉。５．湿热熏咽：外感湿热之邪，阻碍中焦清浊升降，致湿热蕴结，循经上蒸喉核。西医认为急性扁桃体炎分为急性非化脓性与急性化脓性两型，一般认为，前者多由病毒感染（感冒病毒、流感病毒、副流感病毒等）引起，病变轻，其病理主要为扁桃体表面粘膜充血肿胀而无渗出物；后者则属化脓性细菌感染所致，病变较重，以乙型溶血性链球菌多见，亦发现有厌痒菌感染所致者。当某些因素使机体防御能力降低，存在于机体内之病原体大量繁殖，外界之病源体又乘虚而入，因而致病。影响机体抵抗力降低而可诱发急性扁桃体炎的因素有受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度，有害气体的刺激以及上呼吸道有慢性病灶存在等。[临床表现与诊断]㈠急性非化脓性扁桃体炎１．起病急，常有受凉，过度疲劳，烟酒过度等病史。病程一般为３～４天。２．症状与急喉痹类似，有咽痛，吞咽时加重，咽部分泌物增多。并见恶寒、发热等症。３．检查见喉核及舌腭弓充血，喉核稍有肿大，表面无渗出物。㈡急性化脓性扁桃炎１．病史同急性非化脓性扁桃体炎。２．起病急，咽痛重且迅速加剧，常放射至耳部，吞咽困难，咽中痰涎增多。３．全身常有恶寒、高热，幼儿可因高热而抽搐、呕吐。４．检查见喉核肿大、红赤、隐窝口有黄白色腐物呈点状堆积，有时邻近腐物融合成片形成假膜，但不超出喉核范围，易于拭去，不留出血创面。如喉核实质内已化脓，可在表面看到黄白色点脓点。５．下颌角臖核肿大、压痛。６．外周血白细胞显著升高。[鉴别诊断]本病应与各种咽峡溃疡假膜性病变鉴别，见表12-1。[辨证论治]１．风寒侵咽证主证：多见于慢乳蛾急性发作患者，因感寒后咽痛加重，吞咽微痛，咽中痰涎增多，检查见喉核肿大微红，咽部粘膜色淡红或带紫色。伴恶寒无汗，发热、头痛，周身骨节酸痛不适，鼻塞、涕清、喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧。治法：祛风散寒，解毒利咽。方药：六味汤[58]加麻黄、银花、玄参。备选方：外感于寒，身热脉沉，咽喉疼痛者，病在少阴，少阴甘桔汤[64]。２．风热犯咽证主证：咽痛，吞咽痛增。检查见喉核红肿增大，下颌角淋巴结或有肿痛。伴发热恶风、头痛、鼻塞。舌稍红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利咽。方药：疏风清热汤[330]。备选方：桔干汤[230]、清咽双和饮[301]。３．肺热熏咽证主证：咽痛，吞咽痛增，咳嗽、痰黄。检查见咽部红肿，核肿大，表面多有黄白色脓点，下颌角淋巴结肿痛。伴发热，口渴，气粗，小便黄，舌红苔黄，脉洪数。治法：清热泻肺，解毒利咽。方药：麻杏石甘汤[284]加黄芩、银花、连翘、玄参，其中石膏与麻黄之比例为10:1。４．胃热熏咽证主证：咽痛剧，放射至耳窍痛，吞咽困难，咽中痰涎壅盛。检查见喉核明显红肿，陷凹口有脓点，软腭、悬壅垂充血水肿，下颌角淋巴结肿痛。伴发热，口渴引饮，喜冷饮，小便短黄，大便秘结。舌红苔黄，脉滑数。治法：清胃泻火，解毒利咽。方药：清咽利膈汤[302]加大蜈蚣1条，皂角刺。５．湿热熏咽证主证：咽痛重，吞咽痛增，咽中痰涎壅盛，检查见咽部及喉核红肿，喉核表面或有黄白色点状渗出物。伴身热困倦，胸闷腹胀、恶心欲呕，口渴不欲饮，小便短涩。苔黄腻，脉濡数。治法：清利湿热，解毒利咽。方药：甘露消毒丹[75]加金银花、玄参、桔梗。[西药治疗]大剂量抗生素，首选青霉素，或用磺胺药，必要时配合类固醇皮质激素。[外治]1、含漱、吹药、含服、中药蒸气吸入等均参阅急喉痹。2、外敷：颈部、下颌角臖核肿大、压痛者，用如意金黄散[139]或四黄散[87]醋调成糊状外敷，每日1～2次。[其他治疗]1、针灸治疗⑴体针法：风寒侵咽证取合谷、风门、列缺、天突；风热犯咽证取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑；肺热熏咽证取液门、合谷、尺泽、大椎、鱼际；胃热攻咽证取合谷、内庭、天突、丰隆；湿热熏咽证取合谷、内庭、天突、丰隆、内关、阴陵泉；泻法，每天1次。⑵耳针法：取肺、胃、咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。针刺，每天１次；或埋针，３天１次。⑶放血法：取少商、商阳，或扁桃体局部点刺出血；或耳垂，用三棱点刺，挤出鲜血10滴，每天１次。⑷水针法：取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml，或青霉素10～20万u(先皮试)。2、擒拿：适用于有吞咽困难，汤水难下者。3．单方验方：⑴玄参桔梗饮：玄参黄芩各9g板兰根12g黄连甘草各3g山豆根桔梗各6g高热惊厥加钩藤、蝉蜕、僵蚕各6g；白色脓点成片者加银花12g、连翘9g；伴呕吐、腹痛、便秘加陈皮9g、竹茹6g；腹痛加木香6g；便秘加大黄3～6g；颌下淋巴结肿痛加夏枯草9g、乳香、没药各6g。⑵三黄汤：银花30g连翘黄柏黄芩各10g黄连6g水煎服，每天1剂。⑶银翘马勃散：银花板兰根各30g连翘15g柴胡12g山豆根10g射干牛蒡子马勃僵蚕金果榄桔梗各9g露蜂房6g每天１剂，重症日服２剂。⑷消蛾汤：蝉蜕僵蚕姜黄桔梗山豆根黄芩蒲黄各10g生大黄9g（后下）玄参15g恶寒加荆芥、豆豉，咽痛甚加牛蒡子、马勃，壮热口渴加生石膏、知母，寒热往来加、口苦咽干加柴胡，咳嗽加前胡、射干，挟湿热加滑石、青黛或通草