外科课件：下肢骨折、关节损伤完整版

下肢骨折、关节损伤主要内容髋关节脱位股骨颈骨折股骨转子间骨折股骨干骨折髌骨骨折膝关节韧带损伤半月板损伤胫骨平台骨折胫腓骨干骨折踝部骨折踝部扭伤足部骨折第一节髋关节脱位多为高能量创伤所致分前、后及中心脱位后脱位最常见，可合并髋臼及股骨头骨折患肢短缩，髋关节畸形，可触及股骨头神经损伤X片+CT手法复位+牵引手术治疗第二节股骨颈骨折股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线形成一个颈干角，为110°～140°，平均127°;大于127°为髋外翻，小于127°为髋内翻从矢状面看，股骨颈的长轴与股骨干的纵轴线不在同一平面上，股骨颈又向前的12°～15°角，称为前倾角股骨头的血液供应股骨头的血液供应主要有三个来源：①股圆韧带内的小凹动脉:供应股骨头的凹窝部血液循环②股骨干的滋养动脉升支③旋股内、外侧动脉的分支:

骺外侧动脉最重要病因及分类股骨颈骨折多数发生在中老年人与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型多见老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤

①按骨折线部位分类

a股骨头下骨折：中断了股骨头的大部分血液供应，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血性坏死的机会很大，

b经股骨颈骨折：易发生股骨头缺血性坏死或骨折不愈合

c股骨颈基底骨折：对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

②按X线表现分类Pauwells角：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角外展型：Pauwels角<30°内收型：Pauwels角>50°③按移位程度分类

1不完全骨折,骨的完整性仅有部分中断2无移位的完全骨折

3部分移位的完全骨折

4完全移位的完全骨折稳定的骨折若处理不当也可发生移位,成为不稳定的骨折临床表现与诊断临床表现：

典型病史：中老年人有摔倒受伤病史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，外展型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻。体格检查：伤侧下肢呈外旋畸形，一般在45—60度之间，患髋有压痛，及轴向叩击痛。下肢不能活动。

肢体测量，患肢缩短，髋外侧三角(Bryant三角)底边缩短，股骨大转子顶点在髂坐线之上Bryant三角底边缩短股骨大转子顶端在Nelaton线之上影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度治疗治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄1.非手术疗法，无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肾、肝等功能障碍者

手术指征内收型骨折和有移位的骨折65岁以上老年人的头下型股骨颈骨折青少年的股骨颈骨折应尽量解剖复位股骨颈陈旧性骨折不愈合手术方法

1闭合复位内固定

加压式内固定多针（或钉）内固定固定牢靠，减少对股骨头的损伤2切开复位内固定

滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插3人工关节置换老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换第三节股骨转子间骨折多见于老年人，死亡率高男性多于女性属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死治疗以手术治疗为主股骨转子间骨折:骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折，股骨矩不完整，为不稳定性骨折。体检时患肢外旋畸形明显，可达90⁰，有纵向叩击痛。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性

病因与分类多为间接外力引起分类Evans'classification治疗非手术治疗：对稳定型，骨牵引6-8周手术治疗为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形股骨--人体最长、最粗的管状骨第四节股骨干骨折小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，约2.8:110岁以下儿童占多数，占1／2病因与分类直接暴力重物击伤车轮辗压火器伤等粉碎、碟形或横行骨折间接暴力高处坠落机器绞伤斜形或螺旋形骨折骨折移位机理合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤、休克、神经、血管损伤临床表现与诊断治疗全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理（一）非手术疗法

牵引

悬吊牵引法用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10°重叠不超过2厘米，功能一般不受影响手术适应征

（1）非手术治疗失败

（2）同一肢体或其它部位有多处骨折

（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定

（4）老年人的骨折，不宜长期卧床者（5）骨折畸形愈合或不愈合者（6）无污染或污染很轻的开放性骨折内固定方式加压钢板髓内针固定外固定架髌骨最大的籽骨第五节髌骨骨折病因及分类暴力直接作用于髌骨分类临床表现及诊断膝关节积血，明显肿胀、疼痛膝关节活动困难，不能自动伸直治疗目的恢复关节面的平整修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊防止外伤性关节炎、滑囊炎恢复膝关节的功能

治疗无移位：石膏固定膝关节伸直位中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。第六节膝关节韧带损伤内、外侧副侧韧带，前、后交叉韧带扭伤、部分断裂、完全断裂、联合损伤青少年多见侧方应力试验抽屉试验轴移试验MRI关节镜手术第七节膝关节半月板损伤纤维软骨血供差，愈合能力很差膝关节的“缓冲垫”半月板损伤必须有的四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压旋转力量

临床表现：①只有部分急性损伤病例有外伤史，慢性损伤病例无明确外伤史②多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性③伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血④急性期转入慢性阶段出现关节交锁⑤慢性阶段体征有关节间隙压痛、弹跳，膝关节屈曲挛缩于骨内侧肌的萎缩⑥过伸试验、过屈试验、半月板旋转试验、研磨试验、蹲走试验阳性检查及治疗高分辨率MRI关节镜检查局部制动固定第八节胫骨平台骨折重要负重结构骨折后易产生关节炎常伴发韧带及半月板损伤治疗目的：恢复平台关节面的平整和韧带的完整性，保持关节活动度单纯无移位：石膏托手术治疗第九节胫腓骨干骨折胫骨干在三菱形和四边形交界处是骨折的好发部位小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜构成4个筋膜室，骨折后出血可引起骨筋膜室综合征胫骨远端的血供很少，因此下1/3骨折愈合较慢，易发生延迟愈合或不愈合腓骨颈骨折移位可引起腓总神经损伤病因及分类直接暴力通过皮肤作用于骨骼合并软组织损伤，成为开放性骨折高处坠落伤可引起胫腓骨螺旋形或斜形骨折胫腓骨骨干骨折分为三种类型1胫腓骨干双骨折2单纯胫骨干骨折3单纯腓骨骨折

1.多为开放性骨折

2.易合并发感染

3.中下1/3骨折易发生延迟愈合或不愈合

4.常有胫前软组织缺损和骨外露

5.易并发骨筋膜室综合征胫腓骨双骨折的特点临床表现与诊断局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的类型和移位情况应当注意血管神经损伤：胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合症5个P：pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain治疗胫骨治疗为主，腓骨为辅1无移位的骨折采用小夹板或石膏固定2有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定不稳定的胫腓骨骨折可采用跟骨结节牵引，克服缩短畸形后，手法复位，小夹板固定手术治疗的指征

1）

手法复位失败

2）

严重粉碎性骨折或双段骨折

3）

污染不重，受伤时间较短的开放性骨折骨外穿针固定法

广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用切开复位内固定骨筋膜室综合征（Osteofascialcompartmentsyndrome）定义：骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征骨筋膜室内压力↑

1）内容物体积骤增

2）骨筋膜室容积骤减病因病理1.濒临缺血性肌挛缩2.缺血性肌挛缩Volkmanncontracture3.坏疽：范围广、时间长的完全缺血1.疼痛持续剧烈2.指（趾）屈曲，被动牵拉痛（+）3.肿胀、压痛4.脉博、毛细血管充盈正常早期临床表现5P征无痛Painless苍白Pallor感觉异常Paresthesia麻痹Paralysis无脉Puslessness治疗非手术治疗扩血管脱水早期筋膜室切开减压第十节踝部