儿科医学-新生儿与新生儿疾病

新生儿与新生儿疾病新生儿窒息新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)是指婴儿出生时无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。是新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病多胎妊娠妊娠高血压综合症孕母因素前置胎盘胎盘早剥胎盘因素梗塞胎盘老化、脐带因素过短牵拉脐带打结脐带脱垂

脐带绕颈胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病分娩因素

胎头吸引

产钳助产

臀位

急产

产程延长

头盆不称病理生理窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环转化受阻1.肺液从肺中清除2.表面活性物质分泌3.肺泡功能残气量建立4.肺循环阻力下降病理生理（一）各器官缺血缺氧改变

窒息开始时，由于低氧血症和酸中毒，引起体内血液重新分布，即各器官间血液分流（interorganshunt）,肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。如缺氧继续，无氧代谢使酸性产物极度增加，导致重度代谢性酸中毒。窒息时各器官缺血缺氧改变

临床表现及窒息诊断

（一）胎儿缺氧（宫内窒息）早期有胎动增加，胎心率增快，≧160次/分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，羊水被胎粪污染。（二）Apgar评分

是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法。包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项0~2分，总共10分；

Apgar评分法体征评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无<100

>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无有、不规则正常，哭声响

新生儿窒息诊断和分度

重度

0~3分脐血PH↓（pH≤7.0）轻度

4~7分正常

8~10分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分

窒息诊断标准1.脐动脉血：酸中毒，PH＜72.Apgar评分0-3分，持续时间5分钟3.神经系统表现：惊厥、昏迷、肌张力低4.多脏器受损临床表现

（三）各器官受损表现窒息、缺氧缺血造成多器官性损伤，但发生的频率和程度则常有差异。

①

中枢神经系统：主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血。②心血管系统：轻症时有传导系统和心肌受损；严重者出现心源性休克和心衰。③呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压，肺透明膜病、呼吸暂停等。临床表现

④肾脏损害：较多见，急性肾功能衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌肝增高，肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。⑤代谢方面：常见低血糖，电解质紊乱如低钠血症和低钙血症等。⑥胃肠道：有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。缺氧还导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低，酸中毒更可抑制胆红素与白蛋白结合而使黄疸加重。实验室检查---出生后立即取动脉血作血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素氮和肌酐。---动态进行头颅B超扫描有助于缺血性脑病和颅内出血的诊断，必要时可作CT检查。治疗---新生儿窒息的复苏应有产、儿科医生共同协作进行。---Apgar评分不是决定是否要复苏的指标，出生后应立即评估呼吸、心率、肤色来确定复苏措施.出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗治疗（一）复苏方案ABCDE（二）复苏程序1.初步复苏步骤(清理呼吸道A）①保暖;②摆好体位③在娩出后立即吸净口、咽、鼻黏液,吸引时间不超过10秒,先吸口腔,再吸鼻黏液;

④揩干,减少散热⑤触觉刺激.

以上五个步骤要求在生后30秒钟内完成.初步复苏步骤保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒内完成摆好体位

摆好体位:复苏时正确和不正确的头位头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔治疗2.建立呼吸

--婴儿经触觉刺激后,如出现正常呼吸,心率>100次,肤色红润或仅手足青紫者可予观察.--如无自主呼吸或心率<100次,应立即用复苏气囊进行面罩加压给氧;频率40-60次/分.--15~30秒后心率如>100次,出现自主呼吸者可予以观察;

--心率在80~100次,有增快趋势者宜继续复苏器加压给氧;

--如无规律呼吸或心率＜100次/分，进行气管插管正压通气。面罩正压通气气囊面罩正压人工呼吸

复苏气囊套装放置喉镜的解剖标志气管插管治疗3.胸外心脏按压如气管插管正压通气30秒后，心率不增快或<60次/分者,同时加胸外按压心脏30秒。4.药物治疗--若心率＜60次/分，给予1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg,脐静脉或气管内注入;--如心率仍<100次,可根据病情酌情用纠酸、扩溶剂（有休克症状者）--对其母在婴儿出生前6小时内用过麻醉药者,可用钠络酮0.1mg/kg,静脉或气管内注入.双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法治疗4.复苏后观察监护

监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致的神经系统症状;注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题.预后--慢性宫内缺氧、--重度窒息复苏不及时或方法不当者、--20分钟Apgar评分低、预防孕妇应定期作产前检查,发现高危妊娠应及时处理,避免早产和手术产。提高产科技术;对高危妊娠进行产时胎心监护,及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理。新生儿缺氧缺血性脑病

是指各种围生期窒息引起的部分和完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE）。足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。[病因]

所有引起围生期窒息的原因都可导致本病，其核心是缺氧。发病机制（一）脑血流改变

1.体内血流出现重新分配，以保证脑组织血流量；（当缺血缺氧为部分性或慢性时）

2.第二次血流重新分布（脑内血流分流）即供应大脑半球的血流减少，以保证基底神经节、丘脑、脑干和小脑的血灌流量（脑内血流分流）,此时大脑皮层失状旁区和其下面的白质（大脑前、中、后动脉灌注的边缘带）最易受损。大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉发病机制如窒息缺氧为急性完全性，上述代偿机制均无效，脑损伤发生在基底神经节等代谢最旺盛部位，而大脑皮层不受影响，亦不发生脑水肿。脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性，称为选择性易损区。

3.脑血管自主调节功能障碍，形成压力被动性脑血流，当血压升高时，可造成脑室周围毛细血管破裂出血，低血压时脑血流量减少，又可引起缺血性脑损伤。脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制---脑缺氧时，ATP降解，当血流再灌注时，可产生氧自由基；---脑缺氧时一些兴奋性氨基酸如谷氨酸、天冬氨酸在脑脊液中浓度增高，亦可造成钠、钙离子内流，诱发上述生化反应，最终导致脑细胞水肿、凋亡和死亡。

临床表现临床可分轻、中、重三度①轻度：出生24小时内症状最明显---常呈现激惹，过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛---颅神经检查正常，肌张力正常，拥抱反射活跃，其他反射正常---无惊厥，---脑电图正常，---3天后症状消失，很少留有神经系统后遗症。临床表现②中度：24~72小时症状最明显，---意识淡漠，嗜睡，---出现惊厥、肌阵挛、下颌抖动、---肌张力减退、---瞳孔缩小、周期性呼吸伴心动过缓，---脑电图呈低电压、惊厥活动，1~2周后可逐渐恢复，---少数有后遗症。临床表现③重度：出生至72小时症状最明显，---昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，---肌张力低下，---瞳孔固定无反应，---有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈现去大脑状态，---脑电图呈现爆发抑制波形，---死亡率高，幸存者多数留有后遗症。辅助检查（一）头颅超声检查

（二）头颅CT检查对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位等有确诊价值

（三）磁共振成像有助于对某些超声和CT不能检测出的部位如大脑皮层失状旁区，丘脑、基底节梗死的诊断。

诊断1.胎儿宫内窘迫史和分娩中窒息史2.Apgar评分

1分钟≤3分，5分钟≤

5分或脐动脉血气PH≤

73.神经系统症状持续24小时以上4.排除其他原因引起的抽搐治疗（一）支持疗法

①维持良好的通气功能：选择适当的给氧方法，保持PaO27.98-10.64kPa(60-80mmHg)、PaO2和pH在正常范围。②维持脑和全身良好的血流灌注：低血压可选择多巴胺。③维持血糖在正常高值：治疗（二）控制惊厥首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，于15~30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加用10mg/kg；12-24小时后给维持量。每日维持量为5mg/kg。安定的作用时间短，疗效快，在上药疗效不显时可加用，剂量为0.1~0.3mg/kg，静脉滴注，两药合用时应注意抑制呼吸的可能性治疗（三）治疗脑水肿每日液量控制在60~80ml/kg

出现颅内高压症状可先用呋塞米1mg/kg,静脉推注；严重者可用甘露醇，每次0.25--0.5/kg,静注，每4--6小时1次，连3--5天。预后和预防预后本病预后与病情严重度、抢救是否正确及时关系密切。凡自主呼吸过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续1周仍未减轻或消失、

脑电图异常、血清CPK-BB持续增高者预后均不良。幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等神经系统后遗症。预防新生儿窒息

新生儿颅内出血

新生儿颅内出血（intracranialhemorrhageofthenewborn）是新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。病因一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血。---早产：脑室周围的室管膜下的生发基质---窒息---外伤可造成产伤性颅内出血。---其他快速输注高渗液体，机械通气不当等可致医源性颅内出血；病因---母有原发性血小板减少性紫癜病史，或孕期使用抗惊厥药（苯妥因钠，苯巴比妥）、抗结核药（利副平）者，亦可引起胎儿或新生儿颅内出血。---新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一个原因。临床表现颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，常见者包括：①神志改变：如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等；②呼吸改变：增快或缓慢，不规则或呼吸暂停③颅内压增高表现：血压增高，脑性尖叫，前囟隆起，角弓反张，惊厥等；临床表现④眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难，眼球震颤等；⑤瞳孔：不对称，对光反应不良⑥肌张力：早期增高，以后减低或消失⑦其他：无原因可解释的黄疸和贫血。临床表现（一）硬脑膜下出血---是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。---出血量少者无症状；---出血明显者，在出生24小时后出现惊厥、偏瘫、眼斜向瘫痪侧等神经系统症状；---严重的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂，可在出生后数小时内死亡；---亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液。临床表现（二）原发性蛛网膜下腔出血

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出血起源于蛛网膜下腔内（血液外渗）---少量出血者无症状，预后良好。---典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好。---大量