大量输血的并发症

大量输血的并发症10/31/20231Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss大出血定义：

24小时内输血量相当于病人一个循环血容量（正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。对严重情况，3小时内失血量大于50%血容量，或出血速度大于150ml/min。-------------------------------------------------------------------------BritishJournalofHaematology,135,634–64110/31/20232大量输血定义大量输血是指在24小时内输血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量约占体重的7%（儿童约占体重的8-9%）；

（英国血液学标准委员会，《大失血处理指南》）大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于18单位（成人）;或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg体重。

（全国大量输血协作组，全国大量输血调研与输血策略）10/31/20233需要大量输血的情况严重骨盆骨折胃肠道出血心脏手术肝移植严重创伤等10/31/20234大量输血治疗目标通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；合理应用血液成分纠正凝血障碍；通过治疗原发病，阻止出血。10/31/20235失血量的评估

进行安全有效的输血之前，必须对病人的失血量有正确的估计。如外科手术病人失血量包括术前创伤失血量及手术中失血量。10/31/20236测定HCT法50kg,术前HCT＝30％，失血后HCT＝25％失血量＝（30％－25％）÷30％×50000×7％＝583ml10/31/20239称重法：先称出干纱布重量，在称出止血后的湿纱布重量，求差值即为失血量（1g=1ml）临床估算：一块干纱布吸血约20ml一块纱布垫吸血约50ml计算10/31/202310血液的贮存方法血液贮存涉及到防止血液凝固、保持血液成分的稳定及防止血液污染等问题通常采用加入保存液和低温保存保存液中包括抗凝剂、能量物质和pH缓冲剂10/31/202311ACD保存液主要成分：枸橼酸、枸橼酸钠和葡萄糖，保存期为21天枸橼酸盐－结合钙，起抗凝作用葡萄糖－给红细胞糖酵解提供能量，以保持红细胞于储存期中有足够的ATP，提高存活率低温(4一6℃）－保存糖酵解率只有正常的1/40，输血后24小时有70％的红细胞存活10/31/202312CPD保存液加入磷酸盐作为缓冲剂，使pH值提高至5.6，红细胞中2,3-DPG易于保持，保存期为28天。枸橼酸盐含量比ACD中减少约14％，血钙无明显降低。加少量腺嘌呤为CPDA-1保存液，延至35d10/31/202313大量失血

引起持续性低血压时

要输“新鲜血”10/31/202314新鲜血输血目的不同，新鲜血的含义不同纠正贫血，可输注保存期内任何一天的全血或悬浮红细胞，但最好输注后者补充粒细胞，8小时之内的全血是“新鲜血”补充血小板，12小时之内的全血是“新鲜血”补充凝血因子，当天的血液是“新鲜血”10/31/202315新鲜血在大量输血时，“新鲜血”是指：用CPD或CPDA血液保存液保存7天之内的血液输注“新鲜血”后，红细胞体内存活率大于90%以上10/31/202316大量出血引起持续性低血压输注新鲜血的原因之一保存时间长的血液，2，3-DPG下降，病人输注后约16~24小时才能恢复到正常，而低血压病人缺血缺氧严重，不能等待；10/31/202317大量出血引起持续性低血压输注新鲜血的原因之二持续性低血压可引起肾脏功能受损保存时间长的血液“保存损害”产物（乳酸、钾离子、血氨升高等）多，特别是钾离子升高，输注给肾功能受损的病人，将引起高血钾。10/31/202318大量出血输注新鲜血的原因之三保存时间长的血液微聚物（直径20~80µm)多→通过170µm的标准血液滤器→肺血管栓塞→“输血后肺功能不全综合征”→烦躁不安、极度呼吸困难、严重缺氧→死亡心脏手术体外循环→输注的血液不经过肺处理→脑部微血管栓塞10/31/202319大量输血可能发生代谢问题，但输血量不是决定预后的主要因素

有报告1例12小时内输入136单位血液抢救成功10/31/202320大量输血的并发症凝血功能障碍血小板减少凝血因子的稀释血生化及代谢的改变枸橼酸中毒低钙血症血钾改变酸碱紊乱2,3DPG降低物理因素低温微聚物输入血型交配困难心功能障碍10/31/202321大量输血时病理性出血稀释性血小板减少稀释性凝血病低体温（最常见、最易被忽视）10/31/202322全血保存12小时血小板功能大部分丧失全血保存24小时血小板功能几乎完全丧失大量输入保存血可引起稀释性血小板↓稀释性血小板减少的原因10/31/202323输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量＞1.5个自身血容量，稀释性血小板↓不可避免10/31/202324稀释性凝血病保存全血中缺少不稳定的凝血因子输血量＞2个自身血容量→凝血因子↓→出血PT和APTT＞正常对照1.5倍伴微血管出血应输FFP10/31/202325低体温（最常见）大量输血后可发生低体温低体温是大量输血后凝血障碍的主要原因10/31/202326低体温的后果低体温→血小板功能和凝血因子活性↓→非凝血因子缺乏性凝血障碍→出血低体温可使Hb增加对氧的亲和力→Hb释放氧↓→组织缺氧低体温妨碍枸橼酸盐代谢→低血钙低体温刺激红细胞释放钾→高钾血症10/31/202327血液加温大量输血超过2000mL时输血速度＞50mL/min时新生儿换血时10/31/202328血液加温注意事项加温时水温不应＞40℃（38℃为好），血袋温度不应＞35℃有专人不断摇动血袋并测试水温，作好记录10/31/202329大量输血的代谢问题*枸橼酸盐中毒*酸碱平衡失调*血钾改变*高血氨*2，3—DPG的改变10/31/202330枸橼酸盐中毒与低钙血症血液保存液中的枸橼酸盐可与血袋中血液的钙形成鳌合物；在通常情况下，血液保存液中的枸橼酸盐是稍有过量的，以确保血液不发生凝集；大量输血后，过量的枸橼酸盐可与病人血液中的钙形成鳌合物→血钙↓10/31/202331低钙血症的后果1.影响神经肌肉兴奋性：手足抽搐、肌肉痉挛、惊厥2.对心血管系统的影响：心肌兴奋性升高房性早搏、室性早搏、QT间期延长、T波或P波低平10/31/202332临床观察发现：

枸橼酸盐中毒并不常见肝功及体温正常且无休克的成年人：5分钟输注1单位红细胞每小时输注20个单位红细胞机体可以耐受而不必补钙10/31/202333枸橼酸盐中毒不常见的原因1.肝脏能迅速将枸橼酸盐→碳酸氢钠2.血液中枸橼酸盐↑→刺激甲状旁腺→动员骨钙释放入血动物实验表明：输入的枸橼酸盐10分钟后有95%已被清除10/31/202334可能发生枸橼酸盐中毒的原因1.肝脏功能障碍→肝脏对枸橼酸盐的分解作用减弱；2.组织灌流不足→缺血、缺氧→pH下降→肝脏酶活性↓3.低温麻醉→肝脏酶活性↓4.新生儿10/31/202335大量输血补钙意见不一有人认为：输注保存血1000mL应补钙1.0g有人认为：输注保存血5000mL应补钙1.0g多数人认为应根据血钙水平和心电图变化而定盲目补钙可致高钙血症→心脏停跳10/31/202336意见不一的原因全血，特别是血浆中含有大量枸橼酸盐，输注全血或FFP1000mL应补钙1.0g悬浮红细胞在制备过程中几乎去除了全部的血浆，而添加了红细胞添加液红细胞添加液不含枸橼酸盐10/31/202337红细胞添加液SAGM含：氯化钠、腺嘌呤、葡萄糖、甘露醇MAP含：氯化钠、甘露醇、腺嘌呤、磷酸盐10/31/202338

小结1.缓慢输注保存血液不会出现枸橼酸盐中毒2.输血速度达50~100mL/min或输血量超过3000mL/h时，可能出现中毒3.肝脏功能障碍、组织灌流不足、低温麻醉、新生儿换血可能出现中毒4.输注全血或FFP比红细胞容易中毒10/31/202339酸碱平衡失调1.酸中毒*红细胞无氧酵解→大量乳酸→血液呈酸性*保存血液中含有枸橼酸→血液呈酸性*大量输血可发生一过性酸中毒10/31/202340大量输血持续性酸中毒并非输血所致*乳酸→糖异生→葡萄糖*枸橼酸→三羧酸循环→ATP、水、CO210/31/202341大量输血持续性酸中毒的主要原因低血容量→缺血缺氧→代谢性酸中毒→大量组织凝血活酶释放入血→凝血系统激活→DIC→“渗血”10/31/202342大量输血持续性酸中毒并非由大量输血引起，而是由代谢因素引起扩容迟少慢加重酸中毒“渗血”不是输库存血太多，很可能是由于输液和红细胞太迟、太少、太慢引起。10/31/2023432.碱中毒保存的血液呈酸性枸橼酸钠通过肝脏→碳酸氢钠大量输血常规或盲目补碳酸氢钠→碱中毒10/31/202344碱中毒的后果碱中毒→氧离曲线左移→氧释放↓

Hb与氧的亲和力增高→组织缺血缺氧进一步恶化10/31/202345小结大量输血可发生一过性酸中毒大量输血持续性酸中毒并非由大量输血引起，而是由代谢因素所致输液少、迟、慢加重酸中毒大量输血常规或盲目补碳酸氢钠→碱中毒碱中毒引起组织缺血缺氧进一步恶化10/31/202346血钾改变血钾随血液的保存时间延长而逐渐增高保存3周以上的血液血钾明显增高主要是红细胞中释放出的钾理论上，大量输血可能出现高血钾高血钾可出现各种心率失常1.高血钾10/31/202347实践中大量输血引起的高血钾并不常见*国外报告：471例大量输血仅22%伴有高钾血症代谢性酸中毒纠正后仅5%高钾血症*一般认为输血速度＜100mL/min很少发生高钾血症10/31/202348大量输血很少发生高血钾的原因肾功能正常病人分泌醛固酮和抗利尿激素↑→排钾↑红细胞破坏释放的钾又被新生的红细胞收回10/31/202349容易发生高血钾的临床情况严重肌肉创伤合并肾功能不全者婴儿输血，特别是换血者大量并快速输入保存10天以上的血液者10/31/202350预防高血钾的措施1.大量、快速输血，选用保存7天之内的新鲜血液2.选用少血浆的成分血，如洗涤红细胞3.加温血液（低体温可刺激红细胞释放钾）10/31/202351高钾血症的治疗停止输注7天以上的保存血静滴10%葡萄糖加胰岛素（3g糖用1U胰岛素）必要时腹膜或血液透析需要继续输血只能输洗涤红细胞10/31/2023522.低血钾

大量输血可能发生低血钾10/31/202353低血钾原因

大量输血时盲目补充碱性药物→代谢性碱中毒碱中毒时细胞内的氢离子和细胞外的钾离子交换→缓冲碱中毒大量细胞外钾离子进入细胞内→低血钾碱中毒时肾脏排钾增高同时大量利尿剂使用→低血钾10/31/202354小结理论上，大量输血可能出现高血钾实践中大量输血引起的高血钾并不常见大量输血时盲目补充碱性药物→代谢性碱中毒10/31/202355高血氨血液“保存损害”可产生氨离子氨离子是血液中的氨基酸转化而来氨离子在保存3周以上的全血中比新鲜血增加9倍10/31/202356血氨的来源和去路来源：血液中氨基酸脱氨基、转氨基作用产生氨去路：血氨进入鸟氨酸循环，代谢成无毒物质鸟氨酸循环在肝脏中进行肝功能正常的病人一般不会发生高血氨10/31/202357高血氨的后果肝功能欠佳的病人输入大量库存血可出现高氨血症→肝性脑病（拍翼样震颤）预防措施同高血钾10/31/2023582，3-DPG的改变2，3-DPG是2，3-二磷酸甘油酸