银屑病外用药物治疗和卡泊三醇

银屑病外用药治疗内容提要：·外用药在银屑病治疗中的重要地位·银屑病外用药种类及应用·特殊部位银屑病的治疗一、外用药在银屑病治疗中的重要地位·银屑病是一种需终身间断性治疗的疾病·外用药物治疗始终是治疗的基础·外用药物治疗能尽量避免药物的副作用1.外用药物治疗的理论基础·是一种中性粒细胞浸润、血管增生、角质层过度增生的疾病，点滴小斑块大斑块地图形·寻常型银屑病：·关节型银屑病·脓疱型银屑病·红皮病型银屑病2、银屑病的治疗方法·外用药·光疗·系统制剂·中国传统药物3，外用药物的适应症：·许多银屑病特别是皮损较轻者，单纯外用药就足以将其控制，·外用与系统用药、物理疗法的联合应用则更能起到促进的作用，可以在提高疗效的同时减少不良反应的发生。二、

银屑病外用药种类及适应症·润肤剂或保湿剂·角质松解剂·地蒽酚·维生素D3同系物·他扎罗汀·皮质类固醇·其他（一)、保湿剂使用的理论基础·（1）银屑病均可有干燥、脱屑的皮损。·（2）银屑病的外用药物均对表皮屏障功能有不同程度的影响。·（3）口服维甲酸药物会引起干燥、脱屑。·（4）光疗可引起皮肤干燥。因此，无论是从银屑病本身的临床表现，还是从治疗药物的副反应---保湿护肤是治疗基础。保湿剂使用的适应症·寻常型银屑病·红皮病型银屑病·脓疱型银屑病（先起脓疱再脱屑）如何合理使用保湿剂？大片结痂或大片状鳞屑：凡士林油膏或硼酸软膏——起封包脱痂的作用，但质感油腻、不舒适、不透气、不利于皮肤散热。如何合理使用保湿剂？小片状或糠皮状鳞屑：适宜用霜剂——起修复皮肤屏障、润泽皮肤的作用。同一病人不同阶段，先用软膏，再用霜剂软膏霜剂什么才是良好的保湿霜？·具有三重作用的保湿霜才是良好的保湿霜·封包：可防止皮肤表面水分蒸发：羊毛脂、橄榄油、凡士林、石蜡；·吸湿：吸收真皮水分或空气中水分到表皮，如：甘油、尿素、透明质酸等。·润湿：能使皮肤柔软、光滑包括：神经酰胺及植物提取物等。(二)、水杨酸·水杨酸是最古老的角质松解剂之一，具有角质离解和促皮渗透的作用。·外用水杨酸的作用机制有两条途径：一是通过溶解细胞间胶结物而减少角质层细胞间黏附；其二是降低角质层的pH而提高水合作用和软化作用——这些作用都可实现去除鳞屑的效果。适应症

对于银屑病特别是以鳞屑为主要症状的患者具有良好的疗效。用于鳞屑较厚的部位，如掌、跖及头皮等（避免生殖器和粘膜使用）(三)、地蒽酚·地蒽酚主要是通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑制DNA的合成，导致表皮增生被抑制。·适用于慢性、斑块状银屑病使用方法：·开始浓度为0.1%，根据刺激程度和临床反应逐渐增加浓度（0.5%）；·考虑到对周围正常皮肤的轻度刺激，1周使用不要超过3次。·改良的短程接触疗法即地蒽酚外用皮损处，保留

15～60分钟，同样有效副作用·污染皮肤和衣服·刺激周围皮肤，不能用于面部、屈侧和皮损较红者(四)、维生素D3同系物·维生素D3类似物包括卡泊三醇（澳夫清）、他卡西醇（萌尔夫）、骨化三醇·通过抑制表皮细胞增生和促进分化起作用；·同时可抑制KC和淋巴细胞分泌细胞因子·近年来对欧洲8个国家的银屑病患者开展的“常用药物”的联合调查结果显示：卡泊三醇的统计数量超过激素，排名首位·英国处方集中治疗寻常型银屑病的标准外用药。·轻至中度斑块型银屑病患者的一线用药与安慰剂对照·在一项随机、双盲、安慰剂对照、左右侧比较的临床研究中，评价了卡泊三醇软膏治疗寻常型银屑病的疗效与安全性·每日给予卡泊三醇软膏或安慰剂两次·研究人员以PASI(银屑病面积和严重指数)和患者的整体评估来评价药物的有效性·4周后，卡泊三醇软膏治疗组平均的PASI值由

14.2降至6.3，而空白对照组平均的PASI值由14.1降至9.2（P<0.001）。·两组的局部不良反应基本一致。患者的血钙没有变化。·研究结果显示，每周局部给予50g的卡泊三醇软膏治疗寻常型银屑病是安全有效·上海华山医院等七家医院的一项观察结果·钙泊三醇对稳定期银屑病治疗6周后显效率为78%·PASI评分在用药后第3周、第7周后分别下降了

43.7%、72.2%；医患评价基本相同。·卡泊三醇的用法为每日1～2次外用·剂型有头皮洗液、软膏和霜剂·推荐剂量是每周最大量不超过100g软膏和霜剂。·该类药物的优点是不影响美观，但亦有刺激性，卡泊三醇勿用于面部和屈侧。卡泊三醇联合用药·卡泊三醇和其它方法（强效激素、光疗法、维甲酸、甲氨碟）可联合使用(五)、维A酸类药物(他扎罗汀)·他扎罗汀选择性作用于Vit

A酸受体的γ

和β亚单位，降低银屑病皮损中炎症标记物的过度表达·抑制表皮角质形成细胞的增生，使其分化正常，并有抗炎作用。·轻~中度斑块型银屑病患者他扎罗汀·不良反应有痒、灼热、红斑和刺激，16％的患者有皮肤刺激。无系统不良反应·禁用于面部、擦烂部和头皮、孕妇和哺乳期妇女。他扎罗汀与皮质激素或UVB或与洗浴PUVA合用·联合应用皮质激素具有更高的疗效，并可获得更长的缓解期，同时减少刺激。·他扎罗汀每日1次与UVB每周3次联合应用可显著增进疗效，降低UVB的累积照射剂量，减少前者的刺激。·他扎罗汀与洗浴PUVA合用可增加后者的疗效。(六)、外用皮质类固醇·皮质类固醇主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。·局部不良反应有真皮萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、色素减退或加深等，·潜在不良反应：银屑病更容易反复发作或诱发红皮病型银屑病使用方法：·常用的有卤米松乳膏、复方氟米松、莫米松等·与其它非激素的药物（如卡泊三醇）联合使用，对皮损基本缓解后停用激素软膏，继续用卡泊三醇维持1-2周（七）、钙调磷酸酶抑制剂——免疫抑制剂·是一组新的具有大环内酯结构的免疫抑制剂，经体外研究证明具有明显的免疫抑制作用·其中主要包括他克莫司、吡米莫司作用机理·抑制T细胞活性·干扰细胞因子网络及Th1/Th2失平衡·抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺的作用，还可抑制5-羟色胺及白三烯的生成。·降低角质形成细胞的IL-8及其受体水平，抑制炎症反应。疗效·有报道用0.1%他克莫司软膏治疗21例面部银屑

病皮损·其中男15例，女6例，平均年龄51.1岁，平均病程10.1年，每日用药2次，不用封包·疗程4周·47.6%患者皮损全部消退,42.9%显效三、特殊部位银屑病·头皮·面部·粘膜·皱褶部位·掌跖银屑病·甲头皮银屑病·可仅见于头皮，但大多数同时累及躯干及四肢等处，皮损为边界清楚、覆有厚鳞屑的红斑，有时融合成片，甚至满布头皮。·鳞屑表面由于皮脂及灰尘相互混杂而呈污黄或灰黄色，但剥离后仍为银白色。·皮损处毛发由于厚积的鳞屑紧缩而成束状，犹如一束束的毛刷称束状发·但毛发正常，一般无折断及脱落。图图治疗用药：·卡泊三醇擦剂·适今可喷剂：起效快但复发快·外用激素的酊剂卡泊三醇头皮搽剂

Kalber等（1996）报告卡泊三醇头皮搽剂治疗238例头皮银屑病8周显示，症状总评分减少了43.1％。涂平等（1999）报告卡泊三醇头皮搽剂治疗62例头皮银屑病6周基本痊愈率37.7％，显效率49.1％，总有效率86.3％，皮损严重程度下降了74.8％。面部银屑病·在急性进行期，面部常可出现银屑病皮损·大多呈点滴状或甲大小浸润性红色丘疹或红斑，鳞屑薄或无鳞屑·皮损散在分布，或呈脂益性皮炎样图片面部银屑病治疗·萌尔夫·弱效或中效激素·润肤剂·他克莫司或吡美莫司粘膜银屑病·银屑病累积粘膜较少见，约有10%的银屑病患者粘膜可受累·皮损多种多样，包括灰色、淡黄色、白色或半透明的斑块或环形损害、弥漫性红斑。·常见于龟头内面，亦可发生于口腔及眼结膜等处·发生于龟头和包皮内面者为边界清楚的表面光滑干燥性红斑，有少许鳞屑。·粘膜银屑病很少单独发生，大多在身体其他部位有银屑病皮损图片图片粘膜银屑病治疗·他克莫司·吡美莫司·弱效或中效激素皱褶部银屑病·累及腹股沟、外阴、腋窝、乳房下褶、臀部及其他皱褶部位者，又称为反向性银屑病。·皮损呈界限明显的炎性红斑，鳞屑少或无鳞屑。·由于患部潮湿多汗及经常摩擦，皮损表面湿润而呈湿疹样变化。皱褶部银屑病治疗·澳夫清、萌尔夫·弱效或中效激素·润肤剂·他克莫司或吡美莫司掌跖银屑病·本型少见，可与身体其他部位同时发生，亦可单独见于掌跖。·皮损为境界明显的角化性斑片，其中央较厚，边缘较薄，斑片上可有点状白色鳞屑或点状凹陷。有时可因皮损较厚而引起皲裂。图片图片掌跖银屑病治疗·角质剥脱制剂（复方氟米松或他扎罗汀）·各种外用制剂甲银屑病·约有50%的银屑病患者有指趾甲损害·可呈点状凹陷、甲板不平、无光泽·有时甲板出现纵脊、横沟、混浊、肥厚、游离图图特殊部位·图治

疗皮质激素和水杨酸联合外用

有作者用10%CyA油剂治疗甲周和甲床的银屑病，每日1次，连续