处方点评细则

第一部分处方点评一、概述根据《处方管理方法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。二、不合理处方不合理处方涉及不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。三、制订指南的法规根据《处方管理方法》（卫生部令第53号）《医疗机构药事管理规定》《医院评价体系管理规范（试行）》（卫医管发〔〕28号）《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔〕57号）四、判断为不规范处方状况【点评原则】处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者笔迹难以识别的；医师签名、签章不规范或者及签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药及中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的；使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明因素和再次签名的；开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全的；单张门急诊处方超出五种药品的；无特殊状况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下需要适宜延优点方用量未注明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药品临床应用管理规定开具抗菌药品处方的；中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按规定标注药品调剂、煎煮等特殊规定的。【点评细则】1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者笔迹难以识别的；【点评要点】前记：涉及医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊疗、开具日期等。可添加特殊规定的项目：麻醉药品和第一类精神药品处方还应当涉及患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、使用方法用量。划一斜线以示处方完毕；后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章；书写不规范或者笔迹难以识别：书写位置及格式不对应，笔迹经两位经办人不能精确识别。【点评细则】2.医师签名、签章不规范或者及签名、签章的留样不一致的；【点评要点】医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样变化应重新备案。【点评细则】3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；【点评要点】含有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评定、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构获得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；适宜性审核内容涉及：规定必须做皮试的药品，处方医师与否注明过敏实验及成果的鉴定；处方用药及临床诊疗的相符性；剂量、使用方法的对的性；选用剂型及给药途径的合理性；与否有重复给药现象；与否有潜在临床意义的药品互相作用和配伍禁忌；其它用药不适宜状况。处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。【点评细则】4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；【点评要点】新生儿、婴幼儿年纪表达：从出生到1个月用日龄表达，如：16天；不不大于1个月、不大于12个月用月龄表达，如：6个月；不不大于1岁、不大于3岁用年纪加月龄表达，如：29个月表达为2岁5个月。体质弱、体重轻的规定写明体重。*根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，涉及新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。【点评细则】5.西药、中成药及中药饮片未分别开具处方的；【点评要点】西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具一张处方；中药饮片应单独开具处方。【点评细则】6.未使用药品规范名称开具处方的；【点评要点】药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；能够使用由卫生部公布的药品习惯名称。没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写；拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；医疗机构制剂的名称必须及同意的名称一致。*参考现行法定药品原则或文献执行，《处方惯用药品通用名录录》（.3）收载1012种药品。【点评细则】7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的；【点评要点】药品剂量及数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使使用方法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。各制剂书写单位：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）能够省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0mg）；包装规格：依药品包装，但不适宜写“一瓶、一盒”。【点评细则】8.使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；【点评要点】药品使用方法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；使用方法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作精确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的使用方法、用量失误，不符正当规规定。【点评细则】9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明因素和再次签名的；【点评要点】处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；药品使用方法用量应当按照药品阐明书规定的常规使用方法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明因素并再次签名，特别是用药剂量差别大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等。【点评细则】10.开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全的；【点评要点】除特殊状况外，应当注明临床诊疗；临床诊疗是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制订治疗方案的办法和途径；“特殊状况”是指注明临床诊疗对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵照安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。【点评细则】11.单张门、急诊处方超出五种药品的；【点评要点】开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超出5种药品；输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制；普通门诊处方用药应避免不合理使用大处方；对少数患有多个疾病，或个别危重患者等特殊状况超出五种者，医师应注明因素，并再次签名。【点评细则】12.无特殊状况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下需要适宜延优点方用量未注明理由的；【点评要点】慢性病、老年病：普通指需要长久或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；特殊状况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者本地无此药等，普通以不超出30日用药为限；原则：必须充足评定病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药品（抗结核药除外）及特殊管理药品不适宜延优点方量。【点评细则】13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】合格后获得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；医师应当按照卫生部制订的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立对应的病历，规定其订立《知情同意书》；病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊疗证明；患者户籍簿、身份证或者其它有关有效身份证明文献。除需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量；第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超出15日惯用量；第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量；对于慢性病或某些特殊状况的患者，处方用量能够适宜延长，医师应当注明理由；为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量；为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日惯用量；对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当规定长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受状况决定其吗啡制剂的使用剂量。【点评细则】14.医师未按照抗菌药品临床应用管理规定开具抗菌药品处方的；【点评要点】按照抗菌药品分级管理方法及权限，未推行规定程序，存在越权使用抗菌药品状况。*参见：《抗菌药品临床应用指导原则》、《有关抗菌药品临床应用管理有关问题的告知》（38号文献）【点评细则】15.中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按规定标注药品调剂、煎煮等特殊规定的。【点评要点】中药处方涉及中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片及中成药应当分别单独开具处方；中药饮片处方的书写，普通应当按照“君、臣、佐、使”的次序排列；调剂、煎煮的特殊规定注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊规定的，应当在药品名称之前写明；体现辨证论治和配伍原则；中医诊疗，涉及病名和证型（病名不明确的可不写病名）；有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；处方使用方法用量紧随剂数之后，涉及每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药办法（内服、外用等）、服用规定（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。五、【点评原则】1.适应证不适宜的；2．遴选的药品不适宜的；3．药品剂型或给药途径不适宜的；4．无正当理由不首选国家基本药品的；5．使用方法、用量不适宜的；6．联合用药不适宜的；7．重复给药的；8．有配伍禁忌或者不良互相作用的；9．其它用药不适宜状况的。六、工作表格医疗机构名称:处方日期:201年月统计人：序号问题代码存在问题门诊处方数急诊处方数住院处方备注1用药不适宜处方1-1适应证