系统综述与meta分析

系统综述与meta分析系统评价(SystematicReview)系统评价(综述)是一种全新的文献评价方法针对某一具体临床问题〔如疾病的病因、诊断、治疗、预后〕，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原那么和方法严格评价文献，并筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成〔meta-analysis，荟萃分析或汇总分析〕，从而得出综合可靠的结论。系统综述与Meta分析“系统综述常〞和“Meta分析〞名称共同或交叉使用；系统评价可分为定性与定量评价，当系统综述采用了定量合成的方法时可以称为Meta分析，而未使时那么称为定性系统综述；Meta分析帮助系统评价实现定量化，但是不是所有的系统综述都包含meta分析。Whenismeta-analysisuseful?Ifstudiesreportdifferenttreatmenteffects.Ifstudiesaretoosmall(insufficientpower)todetectmeaningfuleffects.Singlestudiesrarely,ifever,providedefinitiveconclusionsregardingtheeffectivenessofanintervention.Whenmeta-analysiscanbeusedMetaanalysiscanbeusedifstudies:havethesamepopulationusethesameinterventionadministeredinthesameway.measurethesameoutcomesHomogeneitystudiesaresufficientlysimilartoestimateanaverageeffect.定性系统综述的选择针对同一个研究主题，每一项研究的具体研究主题比较散，无法进行meta分析。每项研究的内容一致，但是研究之间的异质性高〔I2>75%〕。没有对照的研究。系统综述的一般流程提出问题检索文献题目摘要初筛文献纳排标准纳入文献阅读全文排除文献质量评价提取数据Meta分析定性综述得出结论更新Meta分析的定义采用统计学方法，将多个独立的、针对同一个临床问题，可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。中文译名：荟萃分析，汇总分析、集成分析、二次分析、衍生分析等Meta分析的目的增加统计学的检验成效评价研究结果的不一致性，解决研究中的矛盾增强疗效的可靠性和客观性寻找新的假说和研究思路发现同类研究种是否存在异质性增加统计学检验成效单个研究结果可能会因为样本量偏小，而使结果出现“无统计学意义〞的结论，或者取得“有统计学意义〞的结论把握度不够大。Meta分析综合多个研究，无形中扩大了样本量，提高了检验成效。评价研究结果的不一致性多个研究的结果可能在程度上和方向上出现不一致，有些结果可能彼此矛盾。Meta分析的结论是多个研究结果的平均水平，结论比较明确，而且更加精确。增强疗效的可靠性和客观性传统的综述种，作者或多或少地喜欢选择应用那些支持自己观点的文献。Meta分析是综合所有相关的研究方法和可靠的研究结果，试图得出没有偏倚的结果系统评价和表达性综述的区别系统评价表达性综述研究问题：常集中于某一问题涉及范围较广文献来源：明确，常为多渠道不全面检索方法：有明确检索策略常未说明文献选择：有明确选择标准有潜在偏倚文献评价：有严格评价方法方法不统一结果合成：定量研究定性研究结论推断：大多遵循研究依据有时遵循研究依据结果更新：依据新试验定期更新不更新寻找新的假说和研究思路Meta分析可以探讨单个研究中未说明的某些问题，发现以往研究的缺乏之处，提出新的研究课题和研究方向。通过亚组分析得出新的结论单个研究受样本含量限制，如果作亚组分析〔分层分析〕，往往会得出不准确甚至是错误的结论。Meta分析将多个同类研究按一定的协变量分组后作分层或亚组分析，探讨Meta分析结果与这些协变量的关系，增加Meta分析结论的针对性和说服力。正确认识Meta分析统计简单前期工作繁多、重要高质量的文献为根底MixingappleswithorangesMeta分析的步骤和方法选题、拟定研究方案检索、收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验敏感性分析总结报告明确研究目的研究现状和意义文献检索的途径和方法文献纳入和剔除标准提取和分析资料的方法和标准特殊注意的亚组分析一、选题、拟定研究方案一般是临床研究或流行病学研究中不确定或有争议的问题。原那么多途径、多渠道、最大限度途径利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库参考文献的追溯注意未正式发表“灰色文献〞〔greyliterature〕——这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文未发表的学位论文二、收集资料专著内的章节制药工业的报告临床试验注册登记系统手工检索多种电子资源数据库Medline(Pubmed)EMbaseCochranelibrary维普中国学术期刊网万方数据库中国生物医学文献数据库〔CBMdisc〕PubmedEMbaseCochranelibrary21文献检索技术布尔逻辑算符：and、or、not截词算符：*、？位置算符：(W)、(N)、NEAR、PRE…22〔一〕布尔逻辑算符1.逻辑“与〞〔AND或*〕：是指两个概念的交集。AANDB或A*B表示检出同时含有A、B两个检索词的记录。逻辑“与〞检索增强检索的专指性，缩小检索范围。I.FindAandBandC

232.逻辑“或〞〔OR或+〕：是指两个概念的并集。AORB或A+B表示检出所有含有A词或者B词的记录。逻辑“或〞检索扩大了检索范围，提高查全率。此运算符适于连接有同义关系或相关关系的词。II.FindAorBorC

243.逻辑“非〞〔NOT或—〕：表示从两个概念中除去交叉的局部。ANOTB或A-B表示检出含有A词，但同时不含有B词的记录。逻辑“非〞可以缩小检索范围，增强检索的准确性。此运算符用于排除那些含有某个特定检索词的记录，但如果使用不当将会排除有用文献，从而导致漏检，应慎用。III.FindAorBnotC

25使用逻辑算符时应注意的事项：1.三种算符可同时在一个检索式中使用，也可单独使用。

2.逻辑算符的优先级为：NOT>AND>OR3.在逻辑组配时，算符的两侧必须各留有一个空格。26优先算符：用〔〕表示。在含有多个运算的检索式中，可以用〔〕将需要优先运算的局部括上，系统会优先运算〔〕中的局部，然后再按照NOT,AND,OR的顺序进行运算。如：(behaviourNOTbehavior)ANDhuman※逻辑算符的优先级为〔〕>NOT>AND>OR如果不加逻辑符，PubMed系统将两个检索词之间的逻辑关系默认为AND。27AND、NOT、OR大小写问题28截词，是指在检索词的适当位置截断。截词检索就是用截断的词的一个局部进行的检索，并认为凡满足这个词局部中的所有字符〔串〕的文献，都为命中的文献。截词检索是一种提高查全率，防止漏检的检索技术，尤其在英文检索中被广泛使用。〔二〕截词算符29常用的截词符号〔也称通配符〕有：“*〞表示截断无限个字符，即无限截断；“？〞表示截断一个字符，即有限截断。英美拼法：behavi*r检出behaviour、behavior单复数形式：wom?n检出woman、women词根相同：comput*检出compute、computed、computing、computer、computers、computerize…30〔1〕后截断。截去某个词的后部，前方一致。最常用。如：child*能检出child，children，children’s

〔2〕前截断。截去某个词的前部，前方一致。如：*computer能检出minicomputer，microcomputer

〔3〕中间截断。截取某个词的中间局部，两边一致。如：organi??tion能检出organization，organisation按截词的位置分31截词检索注意点截词符要紧接在词干后面，截词符和词干之间不能有空格；Woman正确：wom*nwom?n错误：wom_*_nwom_?_n截尾符*空格以后的词有的在检索范围内，有的不在检索范围内，如：infection*包括infections，也包括infectioncontrol等，是否在检索范围内，需要看明细框详查；截词检索式，系统的自动词语匹配功能和MeSH职工扩展功能将不在被执行，如heartattack*将不映射到MeSH词myocardialinfarction，也不包括更多其他特殊词，如：myocardialstunning，等。32〔不同系统使用的位置算符各不相同，具体查看数据库说明〕限定算符两边的检索词出现在记录中的位置，用以检索出含有检索词且检索词之间的位置也符合特定要求的记录。control(W)system只可检出

controlsystem〔三〕位置算符331.with：A〔W〕B表示其两侧的检索词必须按前后顺序出现在记录中，不能颠倒，且两词之间不允许插入其他词，只可能有空格或一个标点符号。其扩展为〔nW〕，n=1~9，表示其两侧的检索词之间最多可插入n个词，但位置不能颠倒。例如：“light(4W)rail〞表示light与rail之间最多可插入4个词，但位置不能颠倒。但是PubMed中采用“〞进行强制检索，如“methylatedDNA〞342.near：A〔N〕B表示其两侧的检索词前后位置可以颠倒，在两词之间不允许插入其他词，只可能有空格或一个标点符号。其扩展为〔nN〕，表示其两侧的检索词之间最多可插入n个词，位置可颠倒。例如：“computer(N)network〞，其检中记录可包含“computernetwork〞或“networkcomputer〞。353.字段级位置算符表示两侧的检索词必须出现在同一字段中，词序不限。Field：“air(F)pollution〞表示air与pollution必须在同一个段落中出现Same：“Ad=(CASsameShenzhen)〞表示CAS与Shenzhen必须同时出现在地址字段中36字段限定：指将检索词限定在某个或某些字段中。可通过下拉菜单项选择择检索字段，也可输入检索字段符来限定检索字段。例如：AU=Smith，表示要查找著者Smith发表的文献。词组检索：使用“〞双引号将检索词组锁定，进行精确查找。匹配度选择：“精确匹配〞与“模糊匹配〞。〔四〕其他检索技术：检索文献利用别人protocol种的检索策略联系各专业组，提供检索方法和例子每次都要保存检索策略和结果MyNCBISendto检索策略先进行预检索，大致确定检索范围，根据预检索的结果修改检索策略；检索时可进行必要的限定，如研究对象、出版年限、出版类型、研究设计类型等；保证较高的查全率最为重要；计算机检索和手工检索相结合，重视所得文献的参考文献；要通过其他渠道收集，如会议专题论文、未发表的学术论文、专著内的章节等通过常规方法难于检索到的文献；编制检索策略(1)将临床问题采用PICO程式化：P-Population人群---obes*ORoverweightI-Intervention干预---chitosanC-Comparator对照---comparedtoplaceboO-Outcome结局---weightORkilogram*一位65岁肥胖的男性想了解壳聚糖〔Chitosan〕对他减肥的效果编制检索策略(2)编制临床问题检索式的一般结构〔populationORsynonym1OR….〕AND〔InterventionORsynonym1OR….〕AND〔ComparatorORsynonym1OR…〕AND〔OutcomeORsynonym1OR…〕(obes*ORoverweight)ANDchitosanAND(weightORkilogram*)PubMed限定检索范围三、根据入选标准选择合格的研究通常至少2名熟悉专业知识的研究人员在接受严格的配型之后，对收集到的全部文献进行盲法审读并予以挑选。对存在疑问的文献可以先纳入，待联系原文作者得到相关信息或分析评价后再做取舍。为了减少选择性偏倚，一般综合考虑研究对象、研究设计类型、暴露或干预措施、研究结局、研究开展的时间或文献发表的年份、语种、样本量大小和随访的年限等因素。纳入和排除标准不宜过严或过松。

方法学质量研究设计和实施过程中防止或减小偏倚的程度精确度〔随机误差的程度〕一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度四、复习每个研究并进行质量评估受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反响病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法〔intention-to-treat,ITT〕分析结果患者的依从性〔compliance〕如何随机对照试验(RCT)的方法学质量评价RCT质量评价的Jadad量表1.随机化方法2分：如计算机产生的随机数字或类似的方法。1分：试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法。0分：采用交替分配或类似方法的半随机化，如按入院顺序。2.盲法2分：描述了实施盲法的具体方法并且是恰当的，如使用完全一致的安慰剂或类似的方法。1分：试验称为双盲法，但未交代具体的方法。0分：未采用双盲法或盲的方法不恰当。3.失访与退出1分：具体描述了撤除与退出的数量和理由。0分：未报告撤除或退出的数目或理由。记分为1～5分：

1或2分：低质量

3～5分：高质量但是Jadad量表没有强调分配隐藏RCT质量评价的Jadad

量表RCT质量评定标准1.随机方法2.分配隐藏3.盲法4.失访和退出5.基线是否一致A级：根本满足5条质量标准B级：局部满足以上质量标准C级：几乎完全不满足纳入文献方法学质量评价纳入研究基线相似随机分配盲法应用隐藏分组失访报道亚组分析质量等级AYesYesUCNoNo-CBNoYesC不同设计方案不同评价原那么病因学研究预后研究诊断试验病因学研究主要标准3条是否采用了论证强度高的研究设计？病例对照研究中暴露和结局的测定方法是否一致？是否采用了盲法？队列研究中随访是否完整，随访时间是否足够长？次要标准2条暴露与结局的时间先后关系是否明确？暴露与结局是否存在剂量反响关系？病例-对照研究论文质量评价方法*NOS:纽卡斯尔-渥太华量表中华循证医学杂志2021，11：1229队列研究论文质量评价方法*NOS:纽卡斯尔-渥太华量表中华循证医学杂志2021，11：1229按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位比较的两组计量资料有x和SD；计数资料要使用相同的率来表示双重录入五、提取信息，填写过录表，建立数据库不良反响事件提取表纳入文献（作者、年代）治疗组对照组不良反应总人数不良反应总人数Tangra1997761021525Yu20059738555188定性资料〔分类变量〕率差〔RD〕比值比〔OR〕相对危险度〔RR〕定量资料〔连续变量〕加权均数标准化均数2023/10/3157计算各独立研究的效应指标常用meta分析方法一览表资料类型合并效应量模型选择计算方法计数资料OR固定效应模型Peto法固定效应模型Mental-Haenszel法随机效应模型DerSimonianandLaird法RR固定效应模型Mental-Haenszel法随机效应模型DerSimonianandLaird法RD固定效应模型Mental-Haenszel法随机效应模型DerSimonianandLaird法计量资料WMD固定效应模型Mental-Haenszel法随机效应模型DerSimonianandLaird法SMD固定效应模型Mental-Haenszel法随机效应模型DerSimonianandLaird法几种模型的适用性倒方差法：适用面广；但当研究样本量小时不适合；M-H法：研究样本量小时较优；但只适用于合并二分类的统计量；Peto法：适合事件发生率极低时，但当处理效应非常大，或者研究的各个组间配比严重失衡时，不适合；Peto法只能合并计算得到OR；D-L法：属于随机效应模型，在权重分配时，小样本研究，较固定效应模型获得更多权重，而大样本研究相对减少权重，从而各研究间，不管样本大小，所获权重差异较固定效应模型为小，故结果解释应当更为保守慎重合并效应值的计算公式计数资料计数资料-RR方法1：MantelHaenszel法方法2：倒方差法方法3:随机效应模型〔基于MantelHaenszel法Q值〕方法4：随机效应模型〔基于倒方差法Q值〕计算单个研究的效应量分类变量固定M-H法计算合并OR值分类变量固定M-H法计算合并RR值分类变量固定M-H法计算合并RD值Q值计算分类变量固定效应模型的95%CI分类变量随机效应模型的计算DerSimonianandLaird方法中权重的计算方法其中为固定效应模型时效应值的方差，D为随机效应局部的方差。其中为固定效应模型时各研究的权重，Q为齐性检验时的统计量。两均数差d保持了原有的测量单位，真实地反映了试验效应；在实际应用时，容易被理解和解释。加权均数差WMD

(WeightedMeanDifference)加权均数差〔WMD〕为效应值加权均数差〔WMD〕为效应值加权均数差〔WMD〕为效应值加权均数差〔WMD〕为效应值H和I2

的计算与上述方法一样异质性检验：WMD效应值－随机效应模型标准化均数差〔SMD〕为效应值标准化均数差〔SMD〕为效应值SMD为效应值—随机模型实例3--定量结局方法1：WMD为效应值的倒方差法方法2：WMD为效应值的随机模型方法3：SMD为效应值的倒方差法方法4：SMD为效应值的随机模型WMD和SMD使用注意点保持了原有的测量单位，真实地反映了试验效应；在实际应用时，容易被理解和解释。在各研究结局〔计量数据〕单位统一是首选WMD。各研究结局〔计量数据〕单位不统一时选择SMD。问题：各研究间的效应值是否可以合并呢？如果同质性不成立，那怎么办？异质性检验重要性Meta分析重要的环节目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性产生异质性的原因研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同是否存在异质性?如何解释和处理异质性?异质性检验〔heterogeneitytest〕从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中进行随机抽样，样本量分别为20，50，100，200，300，500，1000，不同的样本量均进行20次抽样，共得到140个样本。分别计算每个样本的均数，标准差和标准误。以样本的均数为横坐标，以样本量为纵坐标作散点图从均数为1.5，标准差为0.7的正态总体的140次随机抽样结果

由于抽样过程存在抽样误差，样本量较大时抽样误差较小。所以从图中可以看出所有的点以样本量较大时的均数为轴，左右是根本对称的。用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为F=0.862,P=0.878。说明140个样本对应的总体均数是相同的。用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高了估计的精度。理想状态下SND与Precision的关系

SND

用样本均数除以相应的标准误Precision标准误的倒数SND与Precision呈直线关系，且该回归直线的延长线是通过原点的。

理想状态

把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以找到每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的结果。实际情况不同所使用的设计方案会有一定的差异，选择的实验对象有所不同，研究结果不一定都能发表到专业杂志上。因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表在专业杂志上。重复发表。认为修改数据。有出版偏性的散点图

Metaanalysis的局限性没用纳入全部的相关研究不能提取全部相关数据发表偏性〔Publicationbias〕onlystudieswithpositivefindingspublished/accepted用于合并统计的临床终点定义不明确2023/10/3193异质性的处理忽略异质性检验异质性合并解释固定效应模型有异质性不合并随机效应模型亚组分析Meta回归图８-1Meta分析中异质性资料处理的方法试验组与对照组舒张压改善值的比较计算各研究的效应值、方差和权重其中研究结果的效应值、方差和权重

对各研究结果的效应值进行齐性检验

H0：各研究的效应值相等。H1：各研究的效应值不相等。由于齐性检验的检验效能较低所以通常将检验水准定为

=0.10。计算统计量Q

Q=29.694,df=15,p=0.013。Q服从自由度为M－1的

2

分布。计算合并的效应值

固定效应模型的合并效应值：〔各研究的效应值相等〕其方差为：计算合并的效应值随机效应模型的合并效应值：〔各研究的效应值不等〕DerSimonianandLaird方法其方差为：DerSimonianandLaird方法中权重的计算方法其中为固定效应模型时效应值的方差，D为随机效应局部的方差。其中为固定效应模型时各研究的权重，Q为齐性检验时的统计量。研究结果的效应值、方差和权重

Meta-analysis

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Pooled95%CIAsymptoticNo.of

MethodEstLowerUpperz_valuep_valuestudies

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Fixed1.9591.2892.6305.7260.00016

Random2.3621.2463.4774.1480.000

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Testforheterogeneity:

Q=29.694on15degreesoffreedom(p=0.013)

异质性检验Q检验：倒方差法和Mantel-haenszel法都用该算法

〔这里由于合并效应值估计会有差异，虽然权重系数都为倒方差法的系数，其Q值在倒方差法和Mantel-Haenszel法中也会不同〕H和I