呼吸内科重点部门(纤支镜室、肺功能室、RICU)管理标准与措施;学习记录

业务学习制度为提高科室医务人员的整体素质和医疗水平，规范医疗行为，保证医疗安全，制定呼吸内科业务学习制度：一、业务学习是科室的重要活动，每位医务人员必须参加。二、科室业务学习每周举行一次，由科主任召集，以科内每人进行业务讲座，以幻灯片形式进行。时间定于每周二下午4：00-5:30。四、呼吸论坛内容包括科室新知识学习、专家讲座等。七、各项业务学习由专人负责安排相关事项，要设专本登记，各位医生要提早安排好工作，对参加者实行签到制度.八、鼓励医务人员加强自学，积极参加学历教育、初级职称规范化培训、继续教育、进修等，具体操作按医院有关规定执行。支气管镜室管理标准与措施一、支气管镜室工作制度1、 支气管镜室在主管领导及职能部门领导下搞好纤支镜的各项工作。2、 遵守医院的各项工作制度，按时上下班，不迟到不早退，坚守岗位，病人随到随诊。3、 对工作认真负责，严格遵守操作常规。努力学习业务知识，不断提高诊断阳性率。4、 全心全意为患者服务，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的问题。5、 协调好于各科室的关系，多检查病人为医院创效益。6、 爱护医疗设备，严格按照操作规程进行操作，定期检查保养。7、 搞好室内环境卫生，每天清扫，空气消毒机每天自动消毒两次。8、 防止交叉感染，纤支镜每次检查完毕严格采用四槽五步法分别清洗消毒。二、支气管镜的清洗及消毒制度1、 必须遵照“四槽五步”原则执行；水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动水）2、 支气管镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌；3、 每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；4、 灭菌后的附近按无菌物品储存；5、 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。三、纤维支气管镜附件的消毒与灭菌方法1、活检钳、细胞刷、导丝、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌，首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷，2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。2、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底洗残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。3、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。4、每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法：（一）、吸氧瓶、吸氧管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。刷洗干净，干燥备用。（二）、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸擦拭。消毒在更换消毒剂室必须彻底刷洗。5、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用消毒内镜进行再次消毒。如2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗，干燥后，方可用于病人诊疗。四、纤维支气管镜的清洗及消毒规程内镜的清洗和消毒必须遵照“四槽五步”原则进行，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动清水），其具体清洗步骤：第一步水洗（一）将内镜放入清洗槽内：1、 在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2、 取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并吸净刷头上的污物；3、 安装全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反复抽吸活检孔道；4、 全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；5、 用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。（二） 将取下的吸引器按钮，送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。（三） 内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管，导物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。（四） 清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。第二步酶洗（一） 多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。（二） 将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶吸液吸入含酶活检通道，操作部用多酶洗液擦拭。（三） 擦干净后的附件，各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需要在超声洗器内清洗5-10分钟。（四） 多酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。第三步清洗（一） 多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，一去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。（二） 用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。第四步消毒与灭菌（一） 内镜采用化学消毒剂进行消毒和灭菌，应按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。（二） 内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。（三） 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒剂。（四） 需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡时间为：1、 支气管镜浸泡不少于20分钟。2、 结核杆菌，其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。（五） 需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡10小时。（六） 当日不再继续使用的支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒至30分钟。第五步冲洗于干燥（一） 内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。监测内容包括：呼吸频率和节律、胸腹运动情况、呼吸道通畅情况。(四)、临床实验室常规的检查内容(1)血常规、红细胞压积(2)尿量、尿蛋白(3)大便潜血试验、大便找虫卵(4)痰找病理细胞、痰找真菌、痰抗酸杆菌染色(5)痰细菌培养＋药敏试验(6)肝、肾功能、电解质(7)心电图改变(8)胸部影像学改变二、呼吸监护室的管理RICU的管理一方面需要进行正规严格的专业轮训和实践培养，建立稳定的、高素质的专业队伍；另一方面需要通过有效的组织管理，充分发挥和加强监护设备、空间和人力资源的效益，通过合理的配置与协调，处理好RICU与普通呼吸科间、RICU与其他临床科室间的关系，保证这些昂贵的氧疗资源得以充分有效的利用。

一、

RICU的特点1、发病急骤，病情危重：RICU内的病人大部分肺功能低下，在各种诱因的作用下，病情突然加重，能否得到及时有效的诊治，往往是抢救成功的关键。2、病情易发生突变：危重病人常常由于某一因素，病情可突然出现恶化，要求密切监护，积极处理。3、病情危重，常涉及其他临床科室：危重病人发生呼吸衰竭时，易影响全身各个脏器功能，需要RICU医护人员有全面、扎实的临床知识，需要加强与其他科室的密切配合。4、任务繁重、责任重大：RICU内的病人病情危重、易变化，常常需要接受血流动力学及呼吸监护，需要接受气道管理、机械通气、气道雾化、气道湿化、营养支持等各种高水平的治疗，工作量大，要求RICU的医护人员技术水平高、责任心强。二、人员配备及其职责(一)、人员配备

人员的配备应根据RICU的床位总数确定，如为一个监护单元(6~8张床)，可配备正副高级医师一名，主治医师一名，住院医师5~7名，护士长一名，呼吸治疗师1~2名，护士8~10名，公务员1~2名。(二)、正、副高级医师资格和职责1.

正、副高级医师资格及要求(1).

经过严格训练，有长期大量的RICU实践经验，热心于RICU工作的呼吸科(内科)医师，应该有大量的时间从事RICU的抢救、管理、科教研及负责下级医护人员的继续教育等工作。(2).

负责RICU内医务工作的质量、安全管理及特别监护。(3).

熟知当代急症医学、重症监护医学及呼吸专业的发展并参加该领域的继续教育、科研及国内外学术活动。(4).

负责沟通与上级领导机关及重症监护医学等学术组织的联系。2.

正、副高级医师临床职责每周全面查房1~2次，指挥重大抢救工作，并对治疗方案提出改进意见。新病人入院后2天内，全面查房(了解病史、查体、分析病情及提出诊疗计划)。负责指导主治、住院医师的工作，负责抢救病人时的疑难技术的操作。(三)、主治医师职责负责RICU的日常临床工作。每个工作日上午查房，了解每个病人的病情变化，提出诊治方岸，并随时将危重病人的病情向上级医师汇报。新病人入院后当天，了解病史、查体，提出诊疗计划。负责指导住院医师的临床工作；负责掌握气管插管、拔管的指征；负责呼吸机的连接、工作参数的设定及调节；负责沟通上级医师与住院医师的工作。(四)、住院医师职责具体负责病人的监护及治疗，并及时地处理病情及向上级医师汇报。新病人入院后，立即采集病史、查体，提出初步诊治方案并及时向主治医师汇报。上级医师充分前，准备胸片及有关材料，及时执行上级医师医嘱。负责动脉血气、胸腔穿刺抽气(抽胸水)、留置胃管(导尿)等各项操作，并在上级医师指导下应用各种类型呼吸机。负责湿化、雾化和氧疗等治疗工作。三、医疗仪器RICU内集中大量的技术性能较高的仪器和设备，为保证这些仪器、设备的良好工作和运转，有必要明确转人或专门小组管理这些仪器和设备，并及时处理使用前及使用过程中发现的问题，对于自己难于解决的仪器故障，应及时与仪器生产厂家的维修人员取得联系，积极解决；一般要求每周了解仪器的使用情况，并每天、每周统计仪器。设备的需求、使用情况，了解使用前、使用后仪器工作是否良好，各种配件是否齐全，管道是否消毒，各种配件安装是否正确，以避免延误RICU病人的抢救。RICU内各种监护、治疗仪器须由工程师或专业人员定期进行安全测试，以保证呼吸机及其他各种监护、治疗仪器各部件的正常工作，保证病人进入RICU时呼吸机及其监护仪器能正常工作。四、RICU管理方法

1、抓好RICU人员的选配：严格执行岗位责任制，严格掌握RICU内医护人员必须具有一定的医学专业知识和熟练的治疗技术，严格遵守RICU的各项规章制度；原则上RICU的医生应以呼吸专科医生为主，具有全面的临床技能和呼吸专科技能，并保持RICU医生队伍稳定性；当然，亦接受从事涉及呼吸支持、呼吸抢救方面的专科医生(如急诊科、麻醉科医生)进入RICU工作。由于RICU内涉及的病人危重，要求专科护理明显，RICU护士具有高水平的监护和护理，并保证护理队伍的长期稳定。

2、严密组织危重病人的抢救：加强科室间的协调，参与抢救的医务人员严肃认真、一丝不苟、应具有能吃苦的精神，强调主任教授负责制。

3、重视危重病人的监护：RICU病人病情危重，需要接受大量的气道管理、机械通气及各种呼吸支持，医务人员监护水平的高低，常常影响病人的整个治疗和预后。

4、重视病史的书写：病史是记载病人病情变化及治疗情况的重要数据来源，严格、及时的病史可为下一步的治疗提供重要的依据，注意病史的保管。

5、重视规章制度的建立：建立RICU的管理制度，规范RICU医务人员的各项行动，指导病人的抢救。五、医务人员的管理1、制定、评价、修改与病人护理有关的各项管理、规章制度及研究计划。2、对原制定的各项标准、病人安全问题、工作模式及质量护理进行修改。3、监测和评估病人的护理问题，应强调感染的控制、血制品、抗生素及各种创伤性检查所需的导管进行管理。六、RICU内危重病人的感染问题(一)、危重病人发生院内感染的危险因素：1、具有基础疾病：RICU病人以老年人群为主，存在长期的慢性呼吸系统疾病，易发生营养不良和免疫功能低下，极易发生各种感染。2、许多病人存在误吸的可能：RICU病人病情较为严重，常嗜睡或昏迷，部分病人需要接受经鼻胃管营养支持，极易发生误吸，反复发生肺部感染。3、大量广谱抗生素及免疫抑制药物的应用：抗生素的作用极易诱发和发生耐药菌株感染，特别是条件致病菌的感染，免疫抑制药物的使用，降低机体的免疫防御功能，使危重病人极易发生感染。4、人工气道和机械通气：人工气道的建立，使上呼吸道防御功能丧失；长期的气管插管、机械通气；胃内容物的返流；正压通气及使用呼气末正压的使用；呼吸机导管及冷凝水的返流均可增加肺部感染的机会。5、医院内交叉感染：RICU内收治大量的危重病人，其中大部分存在严重的肺部感染，此时不注意空气的净化、通风及各种器械的消毒，更易增加病人发生医院内感染。此外，研究发现RICU内医护人员的手是细菌传播的重要途径。(二)、RICU发生医院内感染的控制1、管理组织：RICU医院内感染的控制离不开完善的管理组织，应在医院内感染监控中心的直接指导和协调下，组成由RICU医护人员及医院内感染控制专职人员组成的小组2、监控计划：对RICU内日常的医院内感染防治工作进行评估，连续动态地监控危重病人肺部感染及RICU工作环境发生感染的情况，并提出意见和处理措施。3、建立严格的RICU管理制度：加强RICU的管理是预防院内感染分基本条件，要求RICU具有良好的通风换气条件，如条件具备，可建立空气层流病房。对医疗设备制定出严格的消毒措施，对RICU内工作人员加强医院内感染的宣传教育，制定措施，并有完善的监督机制。4、指导合理地使用抗生素：依据致病微生物的流行病学情况及各种标本的致病微生物药敏结果，提出合理使用各种抗生素。七、预防和消毒隔离措施1、切断交叉感染的传播途径、减少发生感染的机会：(1)、消毒RICU内的房间地板、桌椅及其他用具应当每日清洗2次，室内温度保持在24~28℃，相对湿度40~50%，每日更换4次空气，以清除或减少飞沫核心携带的细菌。同时还可采用空气净化器减少空气中的细菌或应用紫外灯、臭氧杀灭空气中的细菌。(2)、隔离A.为防止传染力强的致病菌(结核菌、金葡菌、不动杆菌、阴沟杆菌及黄杆菌科细菌)，特别是一些耐药菌(耐MRSA的金葡菌、产EBSL的大肠埃希氏菌及克雷白杆菌)或严重的肺部感染病人致病菌的扩散，应进行单间隔离治疗。B.免疫抑制病人亦应隔离，单间治疗，以避免发生严重的医院内感染。(3)、其他预防感染措施A.避免经手传播病原菌医护人员每检查、治疗、护理过一个病人后均应立即洗手及用碘伏等消毒液擦手，方可再接触病人。B.空气过滤或更换装置RICU的空气调节系统应相对独立，空气进入时应通过空气过滤器，流向室内的空气最好为离心辐射式，然后每张监护床的气体直接流向输出装置，病人区域应每小时换气15分钟。如无空气过滤系统，最好每张监护床头装备换气装置或每小时开门窗1~2次，每次1~5分钟，达到减少室内空气病原菌的生物浓度。C.呼吸机的排气问题呼吸机出气口排出的气体含有大量飞沫核心携带的细菌，呼出气排放在室内是发生医院内感染的重要途径。解决途径：(1)设计呼吸机排气管道，将呼出气直接排出室外，但排气管道的直径应在5cm左右，定期清洗以免长期应用后狭窄，增加呼气阻力；(2)空气更换、净化装置。D.肠内、外营养支持时发生的污染(1).肠内、外营养液受污染后误输入病人体内，要求营养液2