产程图管理产程的理念和应用

产程图管理产程的理念和应用

2010年2月6日，《法律事务》发布了中国、印度、日本、越南、泰国、菲律宾、尼泊尔、印度尼西亚、柬埔寨和9个亚洲国家的研究结果。2007年10月至2008年5月，中国的死刑率达到46%，这是前九个国家的平均值为27.3%。在国际同行的关注支持下,我国剖宫产率目前处于从巅峰向下的趋势,2013年世界卫生统计显示,2005~2011年剖宫产出生率全球平均16%,中国27%。在十余年高剖宫产率期间接受培训的妇产科医师,由于待产、试产机会减少,对经阴道分娩管理的临床实践不够,产程观察和处理日渐生疏,可能导致相应的产程管理及阴道助产临床技能不熟练。随着剖宫产率的逐步下降回归,越来越多的孕妇获得了经阴道分娩的选择机会,高危妊娠经阴道分娩、头位试产、臀位试产、瘢痕子宫试产(剖宫产后阴道试产)等也会越来越多。因此,产程管理又会重新成为我们重视的课题。1996年7月美国促进产时服务模式联盟(CIMS)基于严格的循证医学证据提出爱母分娩行动倡议,得到WHO及联合国儿童基金会(UNICEF)的支持,促进产时服务模式和理念转变。CIMS提出的对分娩的一些限制性干预措施,目前仍然作为产科质量管理的指标予以倡导,例如:引产率≤10%;会阴切开率≤20%,目标≤5%;社区医院总的剖宫产率≤10%,在三级医院≤15%;剖宫产后阴道分娩(vaginalbirthaftercesarean,VBAC)率≥60%,目标≥75%。虽然2013年世界卫生统计显示,2005~2011年我国剖宫产率已下降至27%,但距离CIMS提出的目标尚有较大差距,尤其是VBAC。重新温习和思考经阴道分娩及产程管理,更新观念,规范产程观察与处理,对于稳定降低剖宫产率,把握试产程度,保障经阴道分娩质量、降低难产发生率,改善围生结局,提高围生医学水平具有重要的基础作用。1骨盆妊娠和妊娠合并过程中的适应动态影响分娩的要素包括产力、产道、胎儿和精神心理四因素。对头位分娩机制的描述为:胎头下降通过骨盆入口平面、中骨盆平面和骨盆出口平面过程中,为适应内骨盆各个平面的不同形态和径线变化,被动地进行一系列适应性转动,以最小径线通过产道的全过程,包括下降、衔接、俯屈、内旋转等。可以看出,分娩机制的核心是胎头下降,胎头在骨盆腔内下降是四因素相互适应的动态过程,最本质的相互适应是头盆适应性。头盆适应性的基本表现形式为胎头在骨盆腔内的下降过程和表现为俯屈、转动等的头盆关系,其动力是与其相适应的协调产力。1.1宫缩对绒间腔血流变化的影响产力是胎头下降通过骨盆各平面的动力,与胎头下降程度和分娩阻力相适应、与头盆关系相适应、与母胎分娩负荷耐受相适应,是完成分娩机制的基本保障。与胎头下降通过骨盆各平面相适应的协调产力是分娩动力,不相适应的不协调产力是异常分娩表现。宫缩是最主要的产力。张弛有度、循序渐进的宫缩,是母胎对分娩负荷应激逐步适应的基本条件。对产程的病理生理研究显示,宫缩对绒毛间腔血液循环更新的影响如下:宫腔压力达到30mmHg,绒毛间腔血液回流受阻;宫腔压力超过50mmHg,接近螺旋动脉血液压力,使螺旋动脉血流阻断。第一产程前期宫内压(30mmHg~)使绒毛间腔血液回流逐渐受阻;第一产程末期宫内压(50mmHg~)逐渐使母胎处于生理隔绝阶段。宫缩间歇期(宫腔压力8~12mmHg)1.5~2分钟才能保障绒毛间腔血流恢复和更新。长期的临床实践发现,与胎头通过骨盆入口平面相适应的宫缩为:30~40~50s/5~4~3min(潜伏期-进入活跃期-活跃期前期),宫缩压力达25~30mmHg,宫缩时绒毛间腔血液回流逐渐受阻。与胎头通过中骨盆平面相适应的宫缩为:50~60s/3~2min(活跃期后期-第二产程前期),宫缩压力达到40~60mmHg,宫缩时绒毛间腔血液回流受阻至螺旋动脉血流逐渐阻断。与胎头通过骨盆出口平面相适应的宫缩为:60+s/1~2min(第二产程后期),宫缩压力达60~100mmHg,宫缩时螺旋动脉血流阻断,母胎生理隔绝<1分钟,宫缩间歇恢复期>1分钟。1.2临床应用产程进展观察指标胎头下降是头盆适应性的基本表现形式,是反映产程进展的重点核心指标。产程进展观察指标包括胎头下降和宫口扩张,指标采集常通过阴道检查或肛门检查完成,临床应用产程图来直观描述。胎头下降比宫口扩张更能揭示分娩机制实质,应是产程进展观察的重点核心指标。1.2.1国外研究现状1954年Friedman首先介绍宫颈扩张曲线,1955年及1965年先后发表宫颈扩张曲线和胎头下降曲线及其关系研究结果,1981年正式被称为Friedman分娩曲线。国际国内诸多知名产科学者也为产程图研究做出了重要贡献。在综合各国学者研究基础上,1994年WHO发布第1版合成产程图,即目前我国妇产科学教科书仍普遍采用的、以宫口扩张为重点的、第一产程包含潜伏期和活跃期的产程图。WHO发布第1版合成产程图即不断受到挑战,质疑的焦点是潜伏期,认为其对临床工作造成不必要的干扰;可能限制了临床实践,减少了助产士的自主权,限制了她们因人而异治疗每个产妇的灵活性。同时,Friedman分娩曲线也不能指导特殊分娩人群的产程实践,如诱导临产分娩人群、肥胖人群、应用积极产程干预措施管理方案的人群等。1.2.2阴宫口理论刑期10d不同为减少在潜伏期及潜伏期向活跃期的过渡期对产程不必要的干预,2000年WHO发布了第2版改良产程图,将潜伏期排除在产程图之外,活跃期以宫口扩张4cm为起点。将潜伏期不纳入产程图管理,可能系宫颈容受、展平、扩张过程缓慢,同时宫口扩张4cm以前,胎头尚未衔接,还不能很好地判断骨盆入口平面的头盆适应性。宫口扩张4cm以前,产程观察重点应该是产力的适应性、协调性,胎儿、母亲对进一步分娩的耐受性。1.2.3医疗资源较差地区的产程管理不到位2008年,Lavender再次对产程图在产程管理的应用进行系统评价,得出如下结论:常规应用产程图管理产程对围生结局(剖宫产率、阴道助产、5分钟Apgar评分<7分)没有改善;不推荐将产程图作为产程管理标准工具常规应用;但在医疗保健资源较差的地区产程图可能是有用的。基于Lavender的系统评价结果,2009年WHO发布了关于产程图的观点:不再推荐常规应用产程图作为产程管理工具;建议改变目前常规使用的产程图或使用某类产程图都是不可取的(不建议对常规使用的产程图作剧变);产程图在难于获得医疗保健资源的地区可能是有用的。在资源贫乏地区,产程过长和决策延误是不良妊娠结局的重要原因。产程图是监控产程、识别难产简单而价廉的工具。1.2.4产程图的临床应用建议适当2010年Zhang等提出了自然分娩现代产程模式颠覆性概念,例如,宫口扩张从4~5cm可能需要最长6小时,从5~6cm可能需要最长3小时;宫口扩张6cm后(活跃期后期),扩张明显加速;第二产程平均可达2.8小时,使用硬膜外镇痛可达3.6小时。提示在宫口扩张至6cm以前,允许给予足够的时间充分试产。Lavender在其不断更新的“产程图产程管理应用”的系统评价(2005年、2008年、2012年、2013年)得出结论:常规应用产程图管理产程对围生结局没有改善;不涵盖潜伏期的产程图剖宫产率更低;不推荐常规应用产程图作为产程管理标准工具,目前应限制广泛应用产程图管理产程。虽然Lavender得出以上结论,但应用产程图管理产程有益于促进产科团队合作、制定统一的产房计划、规范训练产科工作者。因此,对产程图临床应用的建议如下:在难于获得医疗保健资源的地区,或为促进产科团队合作、制定统一的产房计划、规范训练产科工作者,推荐应用不涵盖潜伏期的产程图管理产程,以识别和判断难产。胎头下降是产程进展观察的核心指标,宫口扩张可能主要是子宫缩复及胎头下降的结果,应该更多关注胎头下降曲线而非宫口扩张曲线。对活跃期前期和无头盆不称的第二产程后期,在观察胎儿、母亲对进一步分娩耐受性的基础上,应给予比既往更长时间的试产机会。1.3腰椎平面表现头盆关系具体表现在胎头与骨盆入口平面(下降/衔接)、胎头与中骨盆平面(下降/内旋转/俯屈)、胎头与出口平面(俯屈/下降)的关系。难以克服的头盆不称临床表现为持续的产程进展异常、阴道检查异常、产力不协调等,在不同的骨盆平面表现形式不同。头盆关系取决于胎儿大小、骨盆腔及其相互关系。胎儿大小可依据产科检查、B超检查综合评估;同时根据骨盆各平面径线大小,尾骨、骶骨及骶岬、韧带、坐骨棘等情况评价骨盆腔。阴道检查是产程中判断头盆关系的基本手段和技能,检查的基本内容包括:与各骨盆平面相适应的胎方位、胎头受压、产瘤、颅缝重叠、胎头拉长变形、头盆间隙、宫缩时先露下降程度等。结合产程进展、产力协调性,判断头盆适应性属于头盆相称、相对头盆不称或难以克服的头盆不称,根据胎儿、母亲对进一步分娩耐受性,确定产程处理措施。2胎头下降与腰椎无法匹配从产程管理实践资料出发,以分娩机制为基础、胎头下降为中心,观察胎头下降与骨盆平面及宫口扩张对应关系,将产程数据解读为头盆画面,寻求评价头盆适应性的产程管理新工具。2.1而衔接，2在骨盆入口平面,胎头下降、俯屈入盆,双顶径进入骨盆入口平面,先露达S±0而衔接。胎头通过骨盆入口平面的临床表现为宫缩30~40~50s/5~4~3min,宫缩时绒毛间腔血液回流逐渐受阻,先露S~±0/宫口0~4~6cm,宫口扩张速率0.5cm/h,包括潜伏期和活跃期前期,产程进展慢。2.1.1胎头不能下降,妊娠和破产衔接严格中骨盆平面以上头盆不适应(胎儿过大、入口平面临界狭窄、胎位异常等)使胎头不能下降无法衔接,不能紧贴子宫下段及宫颈内口而引起反射性子宫收缩,或产妇过度紧张,导致原发性宫缩乏力,难以正式进入产程,或导致宫缩过频,胎儿监护或人工破膜可能发现胎儿窘迫;产程表现为潜伏期及活跃期前期延长。2.1.2胎膜早破及胎头高浮情况入口平面头盆适应性允许通过充分试产进行评价,宫口扩张速率0.5cm/h,宫口扩张从4~5cm可能需要最长6小时,从5~6cm可能需要最长3小时。在一定的试产时限内,评价胎头能否下降入盆衔接、头盆关系是否良好、胎儿及母亲能否耐受进一步分娩。充分试产过程中,加强胎儿监护,四步触诊判断胎头入盆情况、适时阴道检查判断头盆关系。必要时人工破膜、催产或以剖宫产结束分娩。胎膜早破、胎头高浮者,经4~6小时规律宫缩产程无进展宜以剖宫产结束分娩;进入活跃期后,胎膜已破,试产2~4小时,胎头仍不入盆,宫口扩张缓慢,应及时阴道检查判断头盆关系,积极以剖宫产结束分娩。2.2胎头关闭部位胎头衔接后,继续下降/内旋转/俯屈,双顶径通过骨盆最狭窄平面即坐骨棘平面,先露达S+3,逐渐内旋转成为枕直前位。胎头通过中骨盆平面的临床表现为宫缩50~60s/3~2min,宫缩时绒毛间腔血液回流受阻至螺旋动脉血流逐渐阻断,先露S0~+3/宫口6~10cm,宫口扩张速率1~1.2cm/h,胎头下降速率1cm/h以上,包括活跃期后期至第二产程前期,胎头逐步压迫盆底,肛门逐渐松弛、会阴膨隆变薄,产程进展快。在骨盆出口平面,胎头双顶径通过坐骨棘平面、先露达S+3后,继续下降、内旋转至枕直前位,进一步俯屈,通过不在同一平面有共同底边的前后两三角形组成的出口平面,胎儿娩出。胎头通过骨盆出口平面的临床表现为宫缩60+s/1~2min,宫缩时螺旋动脉血流阻断,先露S+3至胎儿娩出/宫口10cm后,胎头下降速度很快。产程表现为第二产程后期,因胎头压迫盆底使产妇不自主喊叫且屏气用力使用腹压、检查发现胎头于宫缩期快速下降、拨露、着冠、胎头娩出、复位与外旋转、前肩娩出及胎儿娩出。2.2.1体外受精神失所中骨盆-出口平面头盆不适应(胎儿过大、骨盆狭窄、胎位异常等)使胎头下降、俯屈、内旋转受阻,双顶径被阻于中骨盆平面。常出现继发性宫缩乏力;胎儿监护、人工破膜可能发现胎儿窘迫;阴道检查发现胎方位异常(非枕前位)、胎头受压、产瘤、颅缝重叠、胎头拉长变形、头盆间隙紧、宫缩时胎头无明显下降等头盆不称、胎头下降梗阻表现。产程表现为活跃期后期宫口扩张停滞、胎头下降停滞。2.2.2阴道妊娠和妊娠后回复突变试验过程中腰椎-腰椎出口平面狭窄,符合以下表现中骨盆-出口平面头盆适应性可以通过慎重试产进行评价。骨盆腔上大下小,中骨盆平面是骨盆最狭窄的平面,骨盆出口平面是产道的最低部分,应于临产前对胎儿大小、头盆适应性作出充分评价,决定能否经阴道分娩、能否进行慎重试产?中骨盆-骨盆出口平面狭窄以剖宫产较为安全。常用出口横径和出口后矢状径之和估计出口平面狭窄程度,若两者之和≥15cm,足月胎儿体重<3000~3200g多数可经阴道试产分娩。试产过程中,加强胎儿监护,及时阴道检查判断头盆关系。双顶径被阻于坐骨棘水平以上不下降或下降不明显,出现头盆不称或胎头下降梗阻表现,应及时以剖宫产结束分娩。宫口开全,双顶径过坐骨棘(胎先露S+3),无头盆不称或胎头下降梗阻表现,可催产,加强胎儿监护,等待自然分娩,必要时积极阴道助产。3根据新生儿需要,及时评价头盆适应性训练产房工作者将产程图数据解读为胎头与骨盆各平面适应性画面,是产程管理的重要理念。根据胎头与骨盆各平面之间的适应性确定产程处理原则。产程以观察和