儿童合理用药

小朋友合理用药课程21

小朋友合理用药合理用药（rationaldruguse)是以系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药品治疗达成安全、有效、经济的基本规定。世界卫生组织对合理用药的定义是“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及对的的用药办法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药品必须质量可靠、可获得、并且可负担的起（对患者和社会的费用最低）”。

小朋友作为一种特殊的群体，生长发育是其突出特点，在整个生长发育过程中，各脏器和身体机能不停成熟和完善。不同年纪段小朋友的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功效等差别很大，对药品的吸取、分布、代谢、排泄，以及所患疾病与成人不尽相似，因此不能把小朋友看作“成人的缩影”，在治疗疾病用药时不能仅仅将成人剂量进行简朴的缩减，应根据疾病特点、生理特点、个体特点选择适宜的药品和剂量，确保治疗药品的安全和有效。

一、我国小朋友用药现状和存在问题

我国现有14周岁下列小朋友占人口总数的30%，据我国药品不良反映监测显示：小朋友用药不良反映发生率平均12.9%，其中新生儿是24.4%。其不良反映发生率如此之高，除了和小朋友本身生理特点有关之外，也反映出小朋友用药存在许多问题：

1、适合不同年纪阶段需要的专用药品制剂品种与规格太少。据中商情报网资料报道，截至到1月我国国产药品批文共有18万余条，其中专用于小朋友的药品（指通用名中有明确阐明小朋友用药的药品）批文仅3000余条，涉及品种400多个。3000余条批文中，超出六成为中成药，400多个品种超出八成为中成药，从剂型的角度看颗粒剂等口服剂型占主导地位。有资料表明，国内医药市场现有3500多个制剂品种，90%的药品无合用于小朋友的剂型，其中写明供小朋友使用的只有70多个。

2、专属的小朋友药品临床实验基础单薄、药学资料局限性(如小儿药品治疗浓度范畴),新药上市往往缺少必要的小朋友临床实验资料。

3、使用阐明不规范，小朋友临床惯用药和市场上的常见药品中，药品阐明书有关小朋友用药的使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事项几乎没有特别阐明；小朋友被迫使用成人药。国家食品药品监督管理总局对全国27个省(区、市)城乡居民安全用药问题调查显示，69%的人看不懂阐明书，乱吃药者近4成，有近3成家长把成人药减量给小孩吃。

4、不规范处方行为和不合理用药，未经许可的或超药品阐明书规定的用药等问题仍比较突出；国家食品药品监督管理总局对全国27个省(区、市)城乡居民安全用药问题调查显示，小朋友不合理用药比例高达12-32%。

5、小儿生理机能发育不成熟，对药品易感性高，易受药害，影响生长发育。

6、小儿用药依从性差，缺少必要的配合能力与体现能力，被动用药，滥用药品现象较成人突出。

7、临床用药的复杂性以及小朋友本身对不良反映不能主观体现，容易被无视或误判而引发伤害，甚至产生药源性疾病。

小朋友正处在快速生长发育期，其独特的生理特点对药品也含有特殊的反映性。因此，对不同年纪阶段小朋友的药品代谢动力学、药品效应动力学等进行理解，根据小朋友的生理特点来制订合理的用药方案，确保小朋友用药的安全性、有效性、合理性是十分必要的。

二、小朋友解剖生理、病理和心理特点

生长发育是小朋友不同于成人的重要特点，是影响药代动力学和药效动力学的最重要因素之一，为患儿制订药品治疗方案时要充足考虑到该特点。

（一）解剖生理特点：

从出生到长大成人，小朋友在外形上不停发生变化，组织器官和脏器功效也在不停变化，对药品的反映不尽相似。

1、婴幼儿皮肤、黏膜娇嫩，皮肤角化层薄，黏膜血管丰富，经皮、吸取药品较成人快而多，用药不当可因药品吸取过量造成中毒。如用阿托品滴眼可产生严重全身反映；外用新霉素治疗烫伤可发生严重的听力减退；硼酸治疗湿疹可引发呕吐和肾功效损害等不良反映等。

2、婴幼儿血脑屏障不完善，中枢神经系统对地西泮、麻醉剂、吗啡类药如可待因和哌替啶等特别敏感，易致呼吸中枢克制。

3、小儿新陈代谢旺盛，体液所占的比例较大，会对给药后药品分布容积及药品效应强度产生影响，特别是对影响水盐代谢或酸碱代谢的药品敏感，如应用利尿药后极易产生低钠或低钾血症。

4、新生儿肝肾功效极度不成熟，特别早产儿血浆蛋白亲和力低、红细胞缺少葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD)和谷胱甘肽还原酶，应用对乙酰氨基酚、磺胺类药品，过量维生素K3等可引发高胆红素血症和核黄疸。

（二）病理特点：

1、小儿的皮肤黏膜娇嫩，屏障功效差，免疫功效不如成年人健全，易发生感染，且感染易扩散，甚至出现多个并发症。如新生儿局部皮肤的轻微感染，如脐炎不及时解决即可能造成脓毒血症的发生。

2、小朋友期易患疾病的种类、临床体现与成人也有很大的不同，如先天性、遗传性疾病和感染性疾病较成人多见，但心脑血管病及2型糖尿病等代谢性疾病较成人少。

3、另外对同一致病因素的反映，不同年纪段小朋友的反映也有差别。胎龄不大于35周，体重低于2500g的新生儿易发生呼吸窘迫综合征；肺炎链球菌所致的肺部感染在婴儿常为支气管肺炎，而年长儿则发生大叶性肺炎等。

（三）心理特点：

1、由于年幼小朋友不含有语言体现能力或体现能力差，治疗时应亲密观察药品反映，及时调节治疗方案和解决可能发生的药品有关事件。

2、小朋友对于色彩鲜艳、形状可爱、味感好的药品更易接受，可据此特点制备适宜的制剂提高小朋友用药的依从性。

三、小朋友药代动力学特点

小朋友由于解剖、生理、生化的特点，特别是肝肾功效与成人差别很大，药代动力学（pharmacokinetics

PK，药动学）有其本身独特的规律。

（一）吸取

药品吸取入血的程度和速度取决于给药途径和药品的理化特性，而药品理化特性的影响在各年纪组基本一致，下面重要讨论给药途径对药品吸取的影响。

1、口服给药：首先新生儿、婴幼儿胃酸缺少或过低，酸不稳定的药品，如青霉素类口服时吸取增强；弱酸性药品如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等吸取减少。另首先新生儿胃蠕动差，胃排空时间延长达6～8小时（6～8个月才干靠近成人水平），口服药品吸取的量难以预料，因此大多数新生儿患者宜采用胃肠道外给药。

2、透皮给药：新生儿、婴幼儿的皮肤、黏膜面积相对较大，且皮肤角化层薄，药品相对成人易透皮吸取，甚至可能出现中毒。另外药品对局部皮肤的刺激造成炎症机会增多。

3、肌内注射、皮下注射：由于小儿（学龄前小朋友）臀部肌肉不发达、皮下脂肪少，以及局部血流量少，药品吸取不佳，过多注射，药品局部贮积、刺激，易造成局部继发感染。

4、直肠给药：药品从直肠下部吸取后，不通过肝肠循环直接进入体循环，确保了通过肝脏代谢的药品的有效性。脂溶性的药品在直肠易吸取，合用剂型为栓剂和部分灌肠剂。对于呕吐的婴儿和不肯口服用药的幼儿合用直肠给药。

（二）分布

与成人比较，影响小朋友药品分布的重要因素有体液量、脂肪含量、血浆蛋白和血脑屏障。

1、体液量：小朋友体液占体重比例较成人大，水盐转换率快，易造成水、电解质调节失衡，直接影响药品的吸取和代谢。细胞外液含水量多，使得某些水溶性药品的分布容积增大，造成药品最大效应变小，药品代谢、排泄变慢，应用时应注意加大负荷剂量，同时由于代谢慢，应减少维持剂量；细胞内液含水量少，药品在细胞内浓度比成人高。

2、脂肪含量：脂肪含量的高低影响脂溶性药品的分布。小朋友体脂肪与体重的比例低于成人，水溶性药品的分布容积增大。早产儿体脂含量仅为3%，足月儿12%，1岁时含量达30%，随即又减少，约至6岁后脂肪含量再次渐增，直到青春期。新生儿脂肪含量低，脂溶性药品不能与脂肪充足结合，因而分布容积小，造成血液中游离型药品浓度增高，易出现中毒。脑组织富含脂质，婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，同时血脑屏障发育不完善，这就使脂溶性药品容易分布入脑，是婴幼儿易出现神经系统反映的重要机制之一。

3、血浆蛋白：小朋友期血浆蛋白（特别是白蛋白）浓度较低，与药品结合能力弱，使得血浆中游离药品浓度增高。其中的重要结合蛋白清蛋白在生命头6个月中水平最低，到1周岁时才达成成人水平。血浆蛋白本身与药品的亲和力也较弱，并且存在着较多的与血浆蛋白竞争结合到内源性代谢物（如胆红素、游离脂肪酸），这些代谢物占据了清蛋白的结合位点，减少了结合容量，并可能诱导清蛋白构型变化，影响其对药品的亲和力，以上三个因素就影响了药品与血浆蛋白的结合。因此蛋白结合率高的药品如苯妥英钠、磺胺类、水杨酸盐和地西泮应慎用于高胆红素血症患儿。

4、血脑屏障：在婴幼儿期，血脑屏障尚未发育完全，药品容易穿透，某些药品对血脑屏障的通透性增加。向脑组织转运增加的药品有：镇痛药（如全身麻醉药、镇静催眠药、吗啡等）、四环素类及游离胆红素等；哌替啶的脑转运低于吗啡，婴儿脑摄入量和成人相似。

（三）代谢

第Ⅰ相反映（氧化、还原、水解）：重要在细胞色素P450酶和还原型磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（还原型辅酶Ⅱ，NADPH）的作用下进行，新生儿以上两种酶的活性仅为成年人的二分之一，新生儿和1岁以内婴儿酯性水解功效差，无论血浆或组织的酯酶活性都低，因此，阿司匹林、氨苄西林水解缓慢，产妇分娩时用局麻药可引发新生儿心脏和呼吸的克制。由于还原反映能力局限性，如新生儿对氢化可的松的酮基还原成醇能力不够，故排泄多是氢化可的松的原形。但肝酶诱导剂可促使肝微粒体酶提早成熟，因而代谢能力增强，使新生儿在惯用药品剂量下疗效减少。诱导剂普通在用药后几天到几周达成最大效应，停药10～30天后又恢复正常。

第Ⅱ相反映（结合反映）:婴儿出生后，葡萄糖醛酸转移酶活性仅为成人的1%，由于该酶局限性，药品与葡萄糖醛酸的结合也明显减少，新生儿结合的反映重要靠硫酸或甘氨酸的结合来代偿葡萄糖转化酶的局限性，这就使得某些药品的代谢产物与成人不同。

因药品在肝脏的代谢率减慢，血浆半衰期延长，因此在出生前4个星期内要慎用或减少使用重要经肝代谢的药品，并且适宜调节给药剂量，否则会造成药品蓄积而中毒；婴儿大概出生1个月以上，药品在其体内的半衰期开始明显缩短（如苯妥英钠由9～42h缩短至5～7h，苯巴比妥由115h缩短至67h）。但对于1～8岁的小朋友，某些药品（如苯巴比妥、卡马西平、乙琥胺及部分磺胺药）半衰期比新生儿及成人短，由于此时期内，肝脏的体积与重量和体重相比，相对较大，小朋友要达成稳态血药浓度，应服用较多药量。

新生儿低血浆蛋白结合对药品代谢的影响：新生儿药品代谢有关酶活性低使药品代谢减慢，但同时存在的低血浆蛋白结合使血浆游离药品浓度升高，趋向于加速其代谢（如给新生儿每日注射苯妥英钠10mg/kg，所达成的血浆浓度比成人低得多，仅为5mg/kg）。总之，影响药品代谢的因素多，要全方面考虑，综合分析。

年纪对小儿代谢药品的影响：在出生时人的代谢能力最低，随着年纪增加，代谢酶系快速发育。有资料表明在6个月龄时肝脏进行Ⅰ相和Ⅱ相反映已和成人相称，随即裔谢能力继续增加而超出成人水平，约在2～3岁时降到成人水平。

（四）排泄

排泄是药品在体内彻底消除的过程之一，肾脏是药品排泄的重要器官。新生儿肾小球滤过率仅为成人的1/4～1/3，肾小管功效仅为成人的1/5～1/3，因此，对药品的去除率远较成人低。某些以肾脏排泄为重要消除渠道的药品，其药品半衰期（t1/2)延长，血药浓度升高，有效作用时间延长，甚至可能引发蓄积中毒。如地高辛、毒毛花苷K、磺胺类、氨基糖苷类、林可霉素类等。婴幼儿期肾小球滤过率和肾血流量快速增加，6～12个月时可能超出成人水平；肾小管排泌功效在7个月～1岁时可靠近成人水平。婴幼儿排泄速率快，对某些药品的消除速率快于成人，其t1/2短于新生儿和年长儿，也短于成人。

四、小朋友合理用药的原则

小朋友用药的基本原则是结合患儿的年纪、体质、生理特点、病情状况、既往用药史等，严格掌握用药适应症，对的诊疗及选择适宜药品、对的的给药办法（涉及剂量、途径、给药时间），避免药品滥用、错用及重复使用，对患儿父母做出对的的给药指导，以免多个药品不良反映的发生及药源性疾病。

（一）根据小朋友特点合理选药

由于小朋友特殊的病理生理特点和对药品反映的特殊性，小朋友用药除需要全方面理解所用药品及患者的状况外，还必须熟悉儿科用药的药品选择、给药办法、剂量计算、药品不良反映及小朋友禁用、慎用的药品等方面的特点，以获得最佳的治疗效果，尽量避免或减少不良反映和药源性疾病。

由于小朋友易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化快，因此，抗感染药品较常应用。就儿科临床惯用的抗菌药品而言，与成人相似，只有诊疗为细菌感染者，方有指征应用抗菌药品，并应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药品敏感实验成果选用抗菌药品；确诊为病毒感染（如麻疹、风疹、流感等），则应选用抗病毒药品或某些中药制剂。需要注意的是：氨基糖苷类药品可能有耳、肾毒性，小朋友应尽量避免应用。只在有明确应用指征又无其它毒性低的抗菌药品可供选用时，方可选用该类药品，并在治疗过程中严密观察不良反映，有条件者应监测血药浓度，根据其成果个体化给药。四环素类抗菌药品可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良，不用于8岁下列小朋友。喹诺酮类抗菌药品对骨骼发育可能产生不良影响，该类药品普通避免用于小朋友，特别是低年纪段小朋友。

（二）选择适宜的剂型

选择适宜的剂型能够提高患儿的服用依从性，从而达成更加好的治疗目的。小朋友惯用药品剂型涉及：口服剂型—片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等；注射剂型；皮肤粘膜给药剂型—贴剂、栓剂、软膏等；吸入或雾化剂型—气雾剂、干粉、雾化液等。

尽量选择有小儿剂型的药品，避免由于剂量分割造成的不便或产生的不良后果。为提高患儿的依从性，可选择某些含有果味的剂型及小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难，部分药品有栓剂的可使用栓剂，并选择半衰期长的药品，减少给药次数。对于没有小儿剂型的药品，需要严格按照小朋友用量进行精确分割，避免药品过量造成的毒性反映。

（三）拟定适宜的剂量

药品剂量应随小儿日、月龄及病情不同而异，小儿年纪、体重、体质强弱都是决定用药剂量的因素，而不单单是成人剂量的缩减，用量过小达不到治疗作用影响疗效，用量过大会增加不良反映的几率，甚至会出现严重不良后果。惯用的拟定剂量的办法有按年纪折算、按体重计算、按体表面积计算以及按药动学参数计算，可根据具体状况择一计算。其中体重计算法是临床应用过程中较惯用的计算办法，而体表面积法和按药动学参数计算则是较为科学的计算办法。值得一提的是，同一药品不同制剂或多个复方制剂的重复给药也应引发重视，应尽量避免这类现象发生而使药品超量使用，给小儿带来不必要的机体危害。

1、按体重计算药量:此办法方便、实用，是惯用的小朋友用药剂量计算办法之一。需要注意的是，按照本办法计算的剂量，对于婴幼儿可能偏小；而对于年长儿，特别是体重过高的小朋友，计算出的剂量可能偏大。另外，还需注意对于年长儿或肥胖小朋友，所用剂量不能超出成人惯用量。

小朋友每次（日）剂量=小朋友体重×每次（日）药量/kg

小朋友体重应实际称量；若不能称量体重时，可根据年纪估算。

出生时平均体重3kg：

1～6月小朋友体重(kg)=3(出生时体重）+月龄×0.6

7～12个月小朋友体重(kg)=3(出生时体重）+月龄×0.5

1岁以上小朋友体重(kg)=年纪×2+8

2、按年纪计算:根据年纪计算计量的办法极少采用。但对于剂量幅度大，不需要十分精确的药品，如止咳化痰药、助消化药，能够考虑根据年纪计算，如复方甘草合剂，普通每次每岁用1ml,最多每次10ml。办法以下：

（1）Fried公式：婴儿剂量=月龄×成人剂量/150

（2）Young公式：小朋友剂量=年纪×成人剂量/（年纪+12）

（3）1岁以内剂量=0.01×（月龄+3）×成人剂量

1岁以上剂量=0.05×（年纪+2）×成人剂量

3、按体表面积计算：该办法计算剂量最为合理，合用于各个年纪段，涉及新生儿至成年人；但比较繁琐，使用不便，临床惯用于安全范畴窄、毒性较大的药品，如抗肿瘤药、激素等。

（1）小朋友剂量=小朋友体表面积（m2）×每次（日）剂量/m2

（2）小朋友剂量=成人剂量×小朋友体表面积（m2）/1.73m2

小朋友体表面积（BSA)的计算办法以下：

BSA（m2）=0.035（m2/kg)×体重（kg)+0.1（m2）

该公式合用于体重在30kg下列者，对体重不不大于30kg的小朋友，则每增加体重5kg，BSA增加0.1m2，如35kg的小朋友为1.2m2，40kg为1.3m2，45kg为1.4m2，50kg为1.5m2。体重超出50kg时，则每增加体重10kg，,BSA增加0.1m2。

4、按成人剂量折算表计算：按下列年纪折算比例表折算，总的趋势是剂量偏小，但是相对较为安全。月龄或年纪成人剂量分数月龄或年纪成人剂量分数0～1个月1/18～1/144～6y1/3～2/51个月～6

个月1/14～1/77～11y2/5～1/26个月～1岁1/7～1/511～14y1/2～2/31岁～2岁1/5～1/414～18y2/3～全量2岁～4岁1/4～1/3

5、按药动学参数：按药代动力学参数来计算设计小朋友给药方案是更为科学和合理的给药办法，其原理是根据血药浓度计算出药品的多个药动学参数，用药时再计算按达成有效血药浓度所需的剂量（详见公式一），但是由于血药浓度检测的限制，使其实际受限。

公式一式中：C为血药浓度，Vd为表观分布容积，Ke为去除速率常数，τ表达给药时间间隔，F表达生物运用度。

（四）选择适宜的给药途径

给药途径有吸入、口服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射、肛门直肠给药等。由于不同剂型、不同给药途径所起的疗效不尽相似，因此对的的给药途径，对确保药品吸取发挥作用至关重要。应根据病情轻重缓急、用药目的及药品本身的性质选择适宜的给药途径。

多个给药途径各有优缺点及应用指征，轻症可采用口服给药，而重症、全身感染或伴有明显呕吐的患儿应选择静脉给药。婴幼儿应尽量避免肌肉注射，因年幼儿局部血液循环局限性，易造成吸取不完全，影响药品作用，另外，还会对周边组织造成损害，引发注射部位发热、红肿、疼痛、硬结等不良反映。婴儿静脉给药多选用头皮静脉注射办法，可直接获得较高的血药浓度，便于控制病情，另外，既方便患儿在输液过程中的活动自由，又有助于家长看护患儿，尚有助于护士发现问题，及时解决。小儿若口服中药煎剂困难者，可采用少量多次服用，如婴儿可采用灌药器喂服，学龄前小朋友可少量添加冰糖、蜂蜜等矫味后少量多次口服，也可采用灌肠法给药。另外，对于小儿厌食、腹泻、便秘、遗尿等疾病可采用推拿捏脊治疗，慢性咳嗽、肺炎后期等可采用中药贴敷、中药离子导入等外治办法治疗。

选择适宜的给药途径的原则：

1、口服给药相对安全，年长儿尽量口服，新生儿普通不采用口服给药，不能口服的可采用其它途径，如静滴、鼻饲等；对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可采用吸入或雾化治疗；

2、急重症患儿应考虑采用静脉给药；

3、有些药品(如地高辛)，口服较肌肉注射吸取快，应引发注意；

4、有些药品（如地西泮），直肠给药比肌肉注射吸取快，因而更适于快速控制患儿惊厥；

5、患儿皮肤黏膜用药易被吸取，甚至可引发中毒，体外用药时应注意。

（五）注意给药间隔及时间

婴幼儿肝、肾功效发育尚不成熟，肝脏代谢、肾脏排泄速度较成人缓慢，体内消除半衰期延长。在注意给药剂量的同时，还应注意给药间隔时间。如布洛芬（美林）每6～8h给药1次，24h内应不大于4次；对乙酰氨基酚（泰诺）每4～6h给药1次，24h内应不大于5次。不同的药品应选择适宜的给药时间，确保及时发挥药效，减少不良反映。如驱虫药宜在清晨空腹或睡前服，使药品快速入肠，有助于杀灭寄生虫；促消化药可在饭时或饭前服用，以使其及时发挥药效；刺激性药品可在饭后15～30min服用，以避免对胃产生刺激。另外，有些处方药有效剂量与中毒剂量很靠近，需监测血药浓度。

（六）避免滥用药品

要避免小病大治，无病也治疗的习惯。有些家长一见孩子发热就自行给孩子服用抗生素，殊不知长久使用抗生素不仅会引发耐药，甚至还会造成二重感染，出现霉菌感染、呼吸道炎症和葡萄球菌肠炎。在使用抗生素时，应当听从医嘱，抗生素无高级与低档之分，没有一种抗生素能克制或杀灭全部的细菌，只有使用对引发感染的细菌敏感的抗生素才有效，故不能用价格的高低来判断药品的好坏，应根据患儿的症状及有关的化验成果合理选用抗生素。另外，有些家长误觉得营养药和维生素没有副作用，对小儿的生长发育一定有协助，因此长久给孩子使用这类药品。维生素A、D，过量摄入会引发厌食、发热、烦躁、哭闹、肝肿大及肾脏损害；维生素C用处虽多，但大量服用会引发腹痛、腹泻等症状，并有可能出现药品中毒。某些经济富裕的家庭，长久给孩子吃补药、保健品，这样可产生严重的内分泌紊乱，使孩子出现肥胖或性早熟等不良反映，危害孩子的健康，影响小朋友的正常生长发育。

（七）亲密观察药品治疗反映，注意与患儿父母的沟通

由于年幼小朋友不含有语言体现能力或体现能力差，治疗时应亲密观察药品治疗反映。药师应注意与患儿父母沟通，告知有关注意事项。如服用抗菌药品需服用足够疗程，不要症状减轻后，立刻停药，以免引发细菌耐药。服用抗菌药品期间，有严重腹泻发生时，应立刻停药，并告知医生。液体药剂需精确量取，以免局限性量或过量。使用干混悬剂应注意配备阐明。另外，有些药品会引发便、尿颜色的变化，如铁剂、维生素B2、复合维生素B、黄连素、利福平等，应提前告知患儿家眷，以免引发家长不必要的恐慌。

五、小朋友惯用药品应用原则及注意事项

（一）抗菌药品

小朋友易患多个感染性疾病，应根据不同的病原体选择适宜的药品。现在我国小朋友抗菌药品滥用状况非常严重。小朋友不合理使用抗菌药品的因素复杂，其中家长想为孩子快速治愈疾病的迫切但愿是抗菌药品不合理使用的一种重要因素，常见在治疗时家长经常点名要抗菌药品，且越贵越好，医生为迎合患儿家长心理，无原则满足其需要，进而大量使用抗菌药品。这种滥用首先体现在病原体不明确的滥用。对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻及普通感冒发热小朋友，不究其因，先用抗菌药品，特别是针对上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原体以病毒多见，约占90%以上，仅少数为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，但有调查显示抗菌药品使用率却高达100%。另首先，对于小儿腹泻也存在较多不恰当的使用抗菌药品。小朋友感染性腹泻62.8%～63.4%多为轮状病毒和肠产毒性杆菌感染，使用抗菌药品既不能减轻症状也不能缩短病程，反而易造成二重感染和增加耐药性，但临床实际状况中抗菌药品的应用却较为普遍。

滥用抗菌药不仅浪费药品，造成患者的经济负担，还可因药品的多个毒副作用给患儿造成不良后果，也可影响某些疾病的及时诊疗与有效治疗。如大剂量使用青霉素在血脑屏障未完全的患儿可引发神经系统的损害；大剂量抗菌药的应用易引发肠道菌群失调，使微生态紊乱，长久应用还可引发真菌或耐药菌的二重感染；链霉素、庆大霉素等大剂量长久应用可造成肾功效损害，呼吸肌麻痹和听神经损害；氯霉素，早产儿和新生儿禁用，小朋友慎用，因此药易引发早产儿和新生儿循环系统衰竭，造成皮肤苍白和发绀，俗称“灰婴综合征”，并可克制骨髓造血，造成再生障碍性贫血；小朋友也不适宜大剂量使用第一代头孢菌素，由于这类药品肾毒性较大，可引发小儿血尿、肾组织坏死；磺胺类药品，能引发早产儿和新生儿黄疸、中性粒细胞减少等，故新生儿不适宜应用。

选择抗菌药品时要全方面考虑患儿的感染状况、生理状态、病理状态，合理选用药品的品种、使用剂量、用药时间以及给药途径，以有效控制感染，减少药品不良反映，避免人体内菌群失调，减少耐药性的产生。

1、新生儿患者抗菌药品的应用

新生儿期某些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而快速变化，因此新生儿感染使用抗菌药品时需注意下列事项。

（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌局限性或缺少，肾去除功效较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药品，涉及重要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及重要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调节给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药品。

（2）新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反映的抗菌药品（参见表1）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可造成脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。

（3）新生儿期由于肾功效尚不完善，重要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药品需减量应用，以避免药品在体内蓄积造成严重中枢神经系统毒性反映的发生。

（4）新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药品在新生儿的药代动力学亦随日龄增加而变化，因此使用抗菌药品时应按日龄调节给药方案。表1

新生儿应用抗菌药品后可能发生的不良反映抗菌药品

不良反映

发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶局限性，氯霉素与其结合减少，肾排泄功效差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药品与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾去除能力差，药品浓度个体差别大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺少葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

2、小儿患者抗菌药品的应用

小儿患者在应用抗菌药品时应注意下列几点：

（1）氨基糖苷类抗生素：该类药品有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药品可供选用时，方可选用该类药品，并在治疗过程中严密观察不良反映。有条件者应进行血药浓度监测，根据其成果个体化给药。

（2）万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反映，并应进行血药浓度监测，个体化给药。

（3）四环素类抗生素：可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁下列小儿。

（4）喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药品避免用于18岁下列未成年人。

（二）解热镇痛药

发热是婴幼儿最为常见症状之一，解热药是儿科惯用药品。原则上3个月下列的小儿发热应慎用解热药，在物理降温无效的状况下可选择外用栓剂以减少副作用。现在合用于小儿解热镇痛药品种剂型相对较多，对乙酰氨基酚和布洛芬是小儿解热药中最安全的品种，但过量使用仍可造成严重的不良反映，如超量使用、误用或重复用药造成对乙酰氨基酚药品过量可引发肝毒性反映，甚至可造成肝衰竭和死亡。在我国已公布的非处方药目录中，有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有对乙酰氨基酚，除少数为单方制剂外，绝大多数是复方制剂。在非处方药消费者中，有很大一部分人超出推荐剂量使用，甚至把退热药当防止性药用。而有些临床医生，由于对复方制剂成分理解不够，易造成该药的重复使用而使药品使用过量，特别是对3岁下列的小儿，更易造成肝、肾、血液系统等器官的损害。

阿司匹林是世界上应用最广泛的解热镇痛抗炎药。阿司匹林作为解热药应用历史悠久且广泛，除退热外，尚有消炎镇痛等作用。故对某些发热兼有明显炎症的患者，能使堵塞的咽鼓管再通或使吞咽畅通，普通小剂量短时应用比较安全，患流感或水痘忌用本品，否则可诱发瑞氏综合征。对乙酰氨基酚解热作用与阿司匹林相似，但很安全，因此WTO推荐作为小朋友急性呼吸道感染所致发热的首选药。由于本品对胃肠道刺激小，对凝血机制无影响，正常剂量下对肝脏无损害，是较安全有效的解热药，合用于哮喘、流感或水痘的发热患儿。但可能有皮疹、药品热和黏膜损伤，偶可见引发肝肾损害，作用开始慢，但较持久。布洛芬为非甾体抗炎药，其解热作用和阿司匹林、保泰松相似，比对乙酰氨基酚好，其作用特点为起效快、持续时间长、对全身炎症反映综合征有一定防治作用。合用于不能耐受阿司匹林、保泰松的患儿，但禁用于活动性消化性溃疡患儿。

（三）肾上腺皮质激素

糖皮质激素在儿科应用较为广泛，但存在滥用现象。在基层医院，儿科处方中使用糖皮质激素较为多见，特别对发热的婴幼儿，常将糖皮质激素作为退热药应用，以达成快速退热的目的，但如此使用方法容易变化热型，掩盖病情；使用不当可增进细菌或病菌感染扩散而加重病情，使用过多还可减少机体免疫力，扰乱内分泌功效，影响钙的吸取，甚至引发胃肠出血、高血糖等合并症。因此应慎用糖皮质激素，使用过程中应严格掌握其适应证。

根据病情需要，选用不同剂量、不同疗程的激素应用，是很重要的。如病因明确、病情严重时，可在应用抗菌药品的同时，短期应用大剂量激素，以达成抗炎、抗毒素、抗休克、退热，增强机体应激能力的作用。已有感染性休克早期体现时，亦可短期应用大剂量激素，能达成扩血管的目的。有过敏性疱疹或过敏性休克时，也可短期应用激素，达成抗过敏的目的。对风湿、类风湿、特发性血小板减少症等，则应采用泼尼松口服，适宜延长用药时间。如肾病综合征等，则必须长疗程应用方可达成有效的治疗目的,根据皮质激素分泌的规律，采用隔日疗法。哮喘病儿，病情危重时可静注激素类药品，或以倍氯米松吸入治