腹水的鉴别诊断

一、肝脏疾病（一）暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭（falminanthepaticfailure；FHF），系由多个因素引发的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器功效障碍，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，现在较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。由病毒性肝炎引发者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎。临床上分为：急性型，在起病10d内出现肝性脑病；亚急性型，起病10d或14d至8周内出现肝性脑病；慢性型，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药品、毒物、代谢障碍等。对于暴发性肝炎的诊疗，我国于1990年制订了暴发性肝衰竭的诊疗原则可供参考：①急性黄疽型肝炎、起病10d内快速出现神经、精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其它因素者。患者肝浊音界进行性缩小，黄疽快速加深，肝功效异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于；②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格变化、意识障碍、精神异常）方便做出早期诊疗。如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺少、频繁呕吐、腹胀或呢逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。即应考虑本病。即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功效明显异常，又含有上述症状亦应考虑本病。（二）肝硬化肝硬化是指多个因素作用于肝脏，引发肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑构造蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔，最后造成原有的肝小叶构造破坏，形成假小叶，临床有肝功效损伤，门脉高压形成等体现。引发肝硬化的病因诸多。但有关肝硬化腹水的形成机理、临床体现及腹水的性质基本相似，肝硬化的鉴别将在其它章节详述。这里仅就肝硬化腹水的性质诊疗及有关腹水的鉴别诊疗加以介绍。1、肝硬化腹水的检测肝硬化腹水是肝功效失代偿的重要体现，元并发症的腹水为漏出液。普通为黄色或黄绿色，大多清亮透明，约4~1轻度混浊。平均相对密度下列。蛋白含量20－25g/L，白细胞数为－）X10/L，重要为上皮细胞。中性粒细胞＜，葡萄糖<1400mg/L，淀粉酶＜71SU／L，乳酸脱氢酶（LDH）低于200U/L。乳酸浓度低于330mg／L（平均142wL）。pH为+，血--腹水pH梯度为+。肝硬化腹水常规，生化指标常受某些因素影响而变化。非感染肝硬化腹水患者应用利尿剂治疗时，随着腹水量的减少，不少患者腹水中白细胞计数增加。腹水蛋白浓度不不大于25g/L，腹水／血清蛋白比例、血清蛋白含量逐步增加。病期也有影响，肝硬化早期腹水含量可升高，晚期则含量减少。门脉压力也影响腹水蛋白含量，门脉高压时腹水中蛋白增加。有作者证明血浆一腹水清蛋白梯度比腹水蛋白含量更能反映门脉高压状况。2、肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊疗SBP是肝硬化的严重并发症，如批时治疗死亡率在o％以上。其腹水为渗出性，由于炎症发生在腹水的基础上，故SBP腹水有时可能体现为漏出性状，或中间型腹水。3.、总之，应参考上述化验参数，结合临床体现进行诊疗。（三）肝脏肿瘤肝脏的肿瘤分为原发与继发。原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分。肝脏产生腹水的肿瘤重要是恶性肿瘤。原发于肝脏的恶性肿瘤，绝大部分为原发性肝癌（primaryhapaticcar-cmoma；PHC）其在中晚期可出现腹水，多为轻中度的张力性腹水。越晚期腹水越明显。腹水的发生机制为门脉高压引发或由恶性肿瘤种植于腹膜所致。后者腹水呈血性，血性腹水也由于原发性肿瘤出血所致。肝硬化患者出现血性腹水，有力地提示原发性肝癌的存在。肿瘤侵袭门静脉或肝静脉再加上栓塞，亦可造成腹水。有关肝癌的诊疗1990年中国抗癌协会制订了“原发性肝癌防治规范”其中有关肝癌的诊疗原则摘录以下可供参考。病理诊疗：①肝组织学检查证明为原发性肝癌；②肝外组织的组织学检查证明为肝细胞癌。临床诊疗：①若无其它肝癌证据，AFP对流免疫电泳法阳性或放射免疫法歹忙DdmL持续四周，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖性胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者；②影像学检查肝内有明确的实质性占位性病变有排除血管瘤和转移性癌并含有下列条件之一者：AFP>200ug/L；典型的原发性肝癌的影像学体现；无黄疽而y－GI、ALP明显升高；其它器官有明确的转移病灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；明显的乙型病毒性肝炎血清学标记阳性的肝硬化。二、肝血管疾病(一）肝静脉阻塞综合征（BudthohariSyn-drome;BCS）肝静脉、肝段下腔静脉血栓或瘤栓，膜性狭窄或闭塞，出肝血流受阻，致窦后性门脉高压，最后形成腹水。1、临床体现肝静脉阻塞综合征的临床体现与阻塞的部位有关，肝静脉阻塞重要体现为腹痛、肝脏肿大、压痛及腹水。下腔静脉阻塞者在肝静脉阻塞临床体现的基础上，常伴有下肢水肿、下肢溃疡、色素沉甚至下肢静脉曲张等对肝静脉阻塞综合征的诊疗重要依靠临床体现和必要的辅助检查。急性肝静脉阻塞综合征大多数有腹痛、肝肿大压痛和腹水三联征，慢性患者有肝肿大＊体侧支循环形成和腹水三联征。上腹部静脉曲张极为多见，特别是侧腹壁。腹壁以外的前胸壁和腰背部浅静脉曲张更含有诊疗意义，能够通过下列检查进行诊疗。2、超声检查腹部超声是肝静脉阻塞综合征的重要非创伤性检查。①实时超声：腹部B超能够对多数患者作出对的诊疗，诊疗符合率可达94．4％。肝静脉阻塞时，可呈现狭窄。扩张、扭曲、走行异常、静脉壁增厚等；②多普勒超声：多普勒超声对肝静脉阻塞综合征有极其重要的诊疗价值。可精确的判断有无血流信号和血流方向。Bolon等研究证明多普勒超声诊疗肝静脉阻塞综合征的敏感性为87．5％。3、肝静脉和下腔静脉造影是明确肝静脉阻塞综合征病变部位的最重要办法。可经股静脉下腔静脉插管，或经肝静脉插管，也可通过腹腔动脉和肠系膜上动脉造影来明确诊疗。4、CT扫描检查最具特性性的体现为肝静脉不显影（见于75％的患者人少部分患者为肝静脉扩张或充盈缺损。5、Wb显像肝静脉阻塞综合征时MRI可显示肝内淤血，更重要的是可清晰的显示肝静脉和下腔静脉的开放状态。甚至能够将血管内新鲜血栓、极化血栓和瘤栓区别开来。6、肝活检通过腹腔镜或肝穿活组织检查能够发现肝组织，有肝窦淤血、出血、坏死等特性性变化、只要排除了心源性因素，普通都可做出明显诊疗。（二）肝小静脉闭塞病（Veno－occlusive，disc-seoftheliver；VOD）肝小静脉闭塞病是由某种因素造成的肝内中央静脉和小叶下静脉的内皮肿胀或纤维化，从而引发管腔狭窄甚至闭塞。临床上患者急剧出现肝区疼痛、肝脏肿大压痛和腹水。少数患者发展为肝硬化门脉高压。本病重要病由于毗咯双烷生物碱（pyrroliz－idineelklids）,即野百合碱中毒。某些植物如狗舌草或西门肺草，草茶含有野百合碱。另首先为药品中毒。如尿烷、硫鸟着、长春新碱、阿糖胞昔6一流基瞟吟、硫哇瞟吟等。肝小静脉闭塞病的临床体现非常近似肝静脉阻塞综合征。临床通过有急性期、亚急性期和慢性期。重要体现有静脉流出道梗阻。而出现肝脏肿大、腹水和水肿。急性型可忽然起病。上腹剧痛、腹胀、快速出现腹水、肝脏肿大压痛。亚急性期可有持久性肝肿大，重复出现腹水。慢性期的体现同其它类型的肝硬化。肝小静脉闭塞病的诊疗比较困难，如果临床症状典型，应认真寻找有关的病因，如服用有关的草药史、恶性肿瘤化疗史等。肝静脉和（或）下腔静脉造影对本病的诊疗价值有限，肝小静脉闭塞病的诊疗重要依赖肝活检，腹腔镜直视下活检最含有诊疗意义。（三）门静脉血栓形成门静脉血栓是造成肝外门静脉高压的重要疾病。门静脉血栓形成多继发于慢性肝病及腹腔的恶性肿瘤。临床上根据发病急缓可分为急性型和慢性型。急性型可有腹痛、腹胀、等一症状。慢性型与门静脉高压症状相似。最常见病由于慢性肝病＠肝硬化、原发性肝癌人腹腔的恶性肿瘤、伤及手术后（脾切除术后／静脉手术后L周边器官的炎症、脾静脉或肠系膜静脉血栓形成的蔓延、真性红细胞增多症、原发性小静脉硬化等。本病的诊疗根据为门静脉造影。MCV多普勒超声对诊疗也有协助。部分患者经手术探查方能确诊。应与肝静脉阻塞及其它因素引发的上消化道出血、脾脏增大及脾功效亢进相鉴别。（四）下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞所造成的静脉血液回流受阻而出现的一系列的临床体现称为下腔静脉阻塞综合征。常见的病因有：①血栓形成，多由股静脉和骼静脉内血栓蔓延而来，常继发于腹腔感染、产后、手术产伤等疾病；②肿瘤，肿瘤压迫或瘤栓；③下肢静脉先天性畸形，即静脉内隔阂形成。本病的诊疗可根据：①患者有腹腔感染，肿瘤或手术史；②典型的临床症状和体征，下腹壁静脉曲张，血流由下向上；③下肢静脉压比上肢静脉压显着升高；④下腔静脉造影和大隐静脉造影，对诊疗困难的病例有重要协助。考虑本病时须除外心力衰竭、缩窄性心包炎、慢性肾炎、肝硬化及肝癌等。三、腹膜疾病腹膜疾病可致腹水的病因，重要由腹膜的炎症和腹膜的肿瘤（一）腹膜的炎症1、渗出性结核性腹膜炎结核性腹膜炎是由结核杆菌引发的慢性、弥漫性腹膜感染，有报道l／3以上的结核性腹膜炎并发腹水，称为渗出性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎。多见于青少年或青壮年，女性多于男性。重要临床体现为发热、盗汗、食欲缺少、腹痛腹胀、有腹壁柔韧感或有肿块。渗出性结核性腹膜炎的诊疗重要是依靠临床体现和腹水检查。腹水检查：腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈淡血性，偶见乳糜性。相对密度普通超出1.016，蛋白含量在30g／L以上，白细胞计数在0．5XI0／L以上，以单核细胞为主。因低蛋白血症或在合并肝硬化时，腹水的性质可靠近漏出液，须结合临床全方面分析。腹水的葡萄糖＜3．4llUnWL，毗＜7．35、腺昔脱氨酶（ADA）明显增高。腹水涂片、结核菌培养阳性率都很低。腹水动物接种阳性率可达50％以上。PCR检测可获得阳性成果。结核性腹膜炎诊疗参考原则：①青少年或青壮年患者特别是女性，过去有结核病史，伴有其它器官结核病证据；②不明因素的发热达2周以上，伴倦怠、盗汗、腹胀、腹痛、腹泻等症状；③腹部检查有压痛、腹壁柔韧、腹水或腹块；④白细胞计数与分类在正常范畴内或轻度增高。腹水力渗出性；⑤腹部B超发现腹内粘连、腹水、不规则的液平或炎性包块；⑤腹平片及胃肠道钡剂造影可发现散在钙斑、肠梗阻及肠粘连、肠结核、腹水、肠腔包块或小肠结肠瘦；①腹水动物接种可得阳性成果，腹水培养阳性率低；③腹腔镜检查可见渗出、粘连、粟粒状结节或其它结核病变。腹膜活检可证明诊疗；②足量的抗结核药品治疗2－4周，疗效明显。含有上述l－6项中之4项，如能除外腹腔内肿瘤或腹膜转移癌可诊疗。含有7~9项中之一即可确诊。以腹水为重要体现者应与肝硬化，慢性肾炎，特别应与肝硬化合并结核性腹膜炎相鉴别。腹水比较顽固者须与缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征及慢性胰源性腹水鉴别。如为血性应与腹膜恶性肿瘤相鉴别。2、胰源性腹水在胰腺疾病时下列状况可发生腹水。急性胰腺炎特别是出血坏死性胰腺炎，常伴有少量腹水，系化学性炎症所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化。急性胰腺炎并发腹水常有急性胰腺炎的症状，腹水为自限性，随着胰腺炎的消退消失。本节所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病时，由于胰管破裂而造成的腹水，腹水量大富含淀粉酶。(1)发病机理：胰源性腹水重要见于酒精所致的慢性胰腺炎。有人报道2／3的患者与酒精有关，另首先为创伤。胰源性腹水的形成是由于胰管破裂、胰液漏人小网膜囊或游离于腹腔的后果。胰源性腹水普通澄清，呈淡黄色，偶呈乳糜状或血性，腹水中淀粉酶几乎全部升高，普通可达数千单位。腹水中清蛋白浓度不不大于30g／L。营养不良者腹水清蛋白可不高，常伴低蛋白血症。(2)诊疗：血清淀粉酶增高，腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加为本病的三联征。是诊疗本病的重要根据。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）可显示胰液从胰管漏人腹腔。既是诊疗的重要手段，也为手术提供对的定位。本病重要与肝硬化、腹膜癌、胰腺癌等病相鉴另。3、肺吸虫病性腹膜炎肺吸虫幼虫可侵人腹膜而引发渗出性腹膜炎。临床上可有腹痛、腹水等症状。应注意与结核性腹膜炎相鉴别。鉴别要点有：①腹膜肺吸虫病患者都有对应的流行病学史；②肺吸虫病、痰多呈铁锈色，痰内可发现肺吸虫卵；③肺X线检查可发现由多个圆形或椭圆形小空泡构成的囊状阴影；④腹膜炎症较急，常在数日内自愈。4、播散性系统性红斑狼疮并发腹膜炎播散性系统性红斑狼疮uLE）并发腹膜炎时可产生腹水，腹水呈浆液性渗出液，量普通不多。系统性红斑狼疮系一全身性疾病。有典型的皮肤变化，关节炎、肾脏损害，以及特异的免疫学检查帕抗核抗体、抗dsDNA、抗Sin抗体阳性）可协助鉴别。5、胆固醇性腹膜炎胆固醇性腹膜炎为一少见疾病。病因可能与结核有关。患者多数有较长的病史，积液长久积聚于腹腔未被吸取，以致大量胆固醇结晶出现。与其它疾病的鉴别要点有：①腹水呈黄色、淡黄色或褐色混浊，可见浮游发亮的结晶；②相对密度高多在1．020－2．30之间；③部蛋白定性实验（Rala实验）阳性；④镜下可见大量扁平、长方形或棱形的胆固醇结晶体；⑤白细胞多在0．l－2．3X109／L之间；③普通细菌培养与结核菌培养均阴性；①血清胆固醇显着增高。6、肉芽肿性腹膜炎本病重要由滑石粉和玉米、淀粉污染腹膜引发。其它的病因有结节病、克罗恩病、寄生虫、霉菌等，但均少见。滑石粉或淀粉用于润滑外科医生的双手便于戴手套，如不慎未洗净，手术时可污染腹膜，后来发生异物反映形成肉芽肿性腹膜炎，腹膜充满小结节，粘连和腹水。常在术后2－9周发病，发生率约为0．15％，体现为腹胀、腹痛、腹部触痛、发热，恶心和呕吐有少量腹水。约有25％的患者发生肠梗阻。诊疗重要根据有手术史．腹腔穿刺。寻找含滑石粉或淀粉颗粒的吞噬细胞。7、糖衣肝本病极少见，病因尚不十分清晰，普通认为是由毒力较弱的细菌引发的慢性浆膜结缔组织的慢性增生。本病的特点是由于严重的慢性肝周边炎，肝脏表面覆盖一层厚而发亮的坚韧的纤维膜，类似糖冻。本病多见于中年，早期可无症状，晚期出现重度腹水及类似肝硬化腹水期的体征。形成腹水的机理较复杂，可能与腹膜的慢性炎症、腹腔淋巴循环障碍／静脉高压及低蛋白血症有关。本病腹水顽固但普通无恶病质、黄疽及上消化道出血。腹水普通为漏出液，诊疗较困难，临床上有顽固性腹水，普通状况好。除外其它疾病的可能性可考虑本病，确诊需腹腔镜检查或手术探查。8、嗜酸性粒细胞性腹膜炎本病少见，病因尚不十分清晰。可能为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜所致。嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变重要为激膜层及部膜下层，有的可侵及浆膜下，形成腹膜炎而出现腹水。病理体现为浆膜增厚、水肿。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。Iff床体现除腹水外，症状及体征不明显。有自发性缓和与周期性发作的倾向。诊疗：①腹水力渗出性，腹水中有大量的嗜酸性粒细胞；②血中嗜酸性粒细胞增多；③本病为自限性疾病，用肾上腺皮质激素治疗病情可很快缓和，但易复发。（二）腹膜肿瘤1、腹膜转移癌腹膜转移癌常为腹腔脏器癌的晚期体现。可见于胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌瘤。重要临床体现为原发癌的局部症状、腹水、弥漫性腹痛、恶病质与体重减轻。诊疗要点：①腹水生长快速，多为血性，可为漏出液或渗出液，或称中间型腹水；②腹水中可找到癌细胞；③腹水的M活性较血清中的LDH活性为高。2、腹膜间皮细胞瘤原发性间皮细胞瘤来源于间皮的上皮细胞和间质细胞，本病少见。约65％累及胸膜，25％累及腹膜。本病因素与长久接触石棉有关。诊疗要点：①有长久接触石棉的历史；②多见于50岁以上的男性；③临床上有腹痛、腹胀。腹部包块等症状；④50％的患者有石棉肺；⑤CT检查示斑块状肿块的腹水；⑥腹水为血样，腹水中透明质酸水平＞120mg/L；①确诊有赖于腹腔镜和活检，腹腔镜可见腹膜充满散在的结节和斑块。3、腹膜假励液瘤是一种少见病，也称假鼓液瘤性炎或假性积水。特点为腹膜被大量的效蛋白所充填，形成假性腹水。是一种相对良性疾病。分类归人又胜还是恶性尚未必定。病因不十分清晰。重要来源于卵巢的新液性囊腺瘤或囊腺癌，或阑尾新液囊肿。卵巢的新液性囊腺病叨％－95％为良性。另首先是来源于卵巢畸胎瘤、卵巢纤维瘤、子宫癌、肠荡液腺瘤、脐尿管囊肿的腺癌。脐的新液样脐肠系膜囊肿以及胆总管癌。诊疗要点：①病程长，腹部逐步胀大，但普通健康状况良好，与大量腹水不相称；②抽出液为胶冻样，用组织化学办法检查为或蛋白；③腹腔镜检查或剖腹探查，腹腔内充满透明的胶冻样均匀一致的描液，或是大量鼓液囊，像成簇的葡萄附着在腹膜上。四、肾脏病慢性肾炎肾病型及肾病综合征可出现大量的腹水，腹水为漏出液。临床上有高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症及高胆固醇血症等，普通诊疗不难。肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）不是一种独立的疾病，而是多因素多因素涉及下列体现的临床综合征：①大量蛋白尿（成人24小时尿蛋白定量＞3．5g，小朋友＞50mgd）。②低蛋白血症（血清清蛋白＜30g／L，小朋友＜25g／L.③高脂血症已总胆固醇、游离胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、磷脂等人可一项增高或全部增高。④水肿可轻可重，普通较重，甚至浆膜腔积液。⑤脂肪尿，尿中出现游离脂肪呈椭圆形脂肪小体，脂肪管型。①和②两项是必备条件，其它为参考条件。临床上号称三高一低。五、营养障碍性疾病多个因素引发的营养障碍可出现低蛋白血症及维生素B；缺少症。由此可产生腹水。现在由于营养摄人局限性引发的低蛋白血症已不多见。多因胃肠道疾病5！起的吸取不良或由于蛋白丢失性肠病等引发。腹水普通为漏出液。低蛋白症被纠正后来腹水消失，诊疗并不困难，重要是应找出原发病。六、其它因素引发的腹水（一）乳糜腹水乳糜在腹腔积聚称乳糜腹水。乳糜腹水的因素服核病，特别是腹腔结核，肿大的淋巴结群压迫或阻塞了胸导管及乳糜池所致。腹腔腹膜后肿瘤普糜癌等压迫。腹部外伤损伤淋巴管。肝硬化、真性细胞增多症等造成的门脉血姚成，小肠梗阻引发的淋巴管坏死、胰腺疾病、丝虫病、梅毒及其它肉芽肿性疾病以及先天性淋巴管的异常。急性乳糜性腹膜炎少见。临床体现呈典型的急腹症体现。多数为慢性，普通无腹痛。重要体现为腹部逐步增大及下腹不适。晚期可伴有皮肤损害（黄色瘤L淋巴性水肿、阴囊渗出综