张琪教授治疗心肝两虚型心律失常的经验

张琪教授治疗心肝两虚型心律失常的经验

心悸是临床上常见的症状的总称，属于心理病证。在中医科学中，辨证分为心虚、害羞、财力不足、火肾灼烧、阳胸不稳、水和草、心脉闭塞、粘膜火等。张琪教授在临证中发现,从“心”论治心悸疗效不显,因他脏病变亦可表现为心悸,而从“肝”论治心悸往往收效甚佳,尤其是女性患者。1情不离心,以安定神无论是心系病变还是他脏病变,心悸的病机不外于气血诸端。中医基础理论认为,肝藏血主疏泄,心主血脉而调畅气血。“肝”为气血来源,“心”为运送载体。女子以肝为先天,一生气血之主,《内经》:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”。因女子嗜欲多于丈夫,感情倍于男子,加之慈恋爱憎,嫉妒忧恚,染着坚牢,情不自抑,轻易伤于情志而致肝气郁滞,化痰生瘀,阻于脉道而发为心悸;或气郁化火,扰乱心神而发为心悸;女子经、带、胎、产中最易耗血失血,血不养心而发为心悸;或如《医学正传》:“夫怔忡惊悸之候,或因怒气伤肝,或因惊气入胆,母能令子虚,因而心血为之不足,又或遇事繁冗、思想无穷,则心君亦为之不安,故神明不安,而怔忡惊悸之证作矣。”对于“肝病累于心”之证,治疗强调“从肝论治”。《明医杂著·医论》中有“凡心脏得病,必先调其肝肾二脏,肾者心之鬼,肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,此心病先求于肝,清其源也”之说。若属肝郁气滞,则应疏肝理气以安心神;若属肝火扰心,则应泻肝木之旺而去郁热之火,不必救心包之焚而心包之火自衰矣;若因肝木之不足致心气之伤,则应补其肝而心君安其位矣。2治肝理气,疏肝气张琪教授认为,肝藏血,主疏泄的功能失职是众多女性患者心悸发病的首要原因,最终导致心肝同病之证,对此,治疗时要心肝同治,气血并调。重在疏肝气、养肝血以治本,根据痰、火、瘀之偏重以治标。临证多从以下6种分型来辨“肝”论治。2.1风淡红、脉弦证见心悸阵作,胸胁闷痛,善太息,情志抑郁,或易怒,女子月经不调,舌淡红,苔白,脉弦。治宜疏肝理气,宁心安神,代表方如柴胡疏肝散。2.2肝脉血虚证证见心悸健忘,失眠多梦,两目干涩,头晕目眩,面色无华,少气懒言,爪甲不荣,舌淡脉细。治宜养血安神,代表方如酸枣仁汤。2.3阴虚阳解读方证见心悸,耳鸣,失眠多梦,盗汗,口燥咽干,眼花,腰膝酸软,月经量少,大便干结,舌红少苔,脉弦细或数。治宜养阴柔肝,代表方如二至丸。阴虚阳亢者,用天麻钩藤饮平肝潜阳、宁心定志。并配合除烦安神之淡竹叶、山栀子、淡豆豉;镇静安神之龙骨、牡蛎、龙齿、珍珠母、灵磁石等;养心安神之酸枣仁、柏子仁、茯苓、茯神;宁心安神之远志、石菖蒲等。2.5疏肝热，宁心安神证见心悸烦躁,不易入睡,易怒,盗汗,头痛目赤,月经不调,少腹胀痛,小便黄赤,便干,舌红苔薄黄,脉弦虚数。治宜疏肝清热,宁心安神,代表方如丹栀逍遥散。肝火甚者可用龙胆泻肝汤,夹痰者合黄连温胆汤。2.6清咸和结代证见心悸刺痛,或胁肋刺痛,痛有定处,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代。治宜活血化瘀、行气通络,代表方如血府逐瘀汤合失笑散。3养肝、柔肝、疏肝案例1:岳某,女,60岁,2010年7月29日初诊。主诉:反复心慌伴乏力2月余。患者因“头晕乏力1周、心前区闷”反复住院治疗,诊为营养不良性贫血,血小板增多,予以叶酸及维生素B12纠正贫血,改善微循环等治疗后症状好转出院,出院后一直予干扰素肌注,近来患者多于劳累时发作心慌,休息后好转,伴有乏力,平时情志抑郁,夜间睡眠可,纳少,小便频数,大便正常,面色无华,舌质淡暗,苔薄白,脉细。诊为心悸,辨证属血虚肝郁,治拟补益气血,条达肝气。方以归脾汤合柴胡疏肝散加减:党参、丹参各15g,黄芪30g,炒白术、炒白芍各10g,麦冬10g,玉竹10g,鸡血藤20g,熟地黄10g,柏子仁、酸枣仁各15g,制香附10g,当归10g,炒山楂、六神曲各15g,炒谷芽、麦芽各15g,生龙骨、牡蛎各20g,川芎10g,炙远志10g,木灵芝10g。7剂,水煎1剂,分2次服。2诊:心悸诸症好转,复查血常规基本正常,考虑血虚渐复,去玉竹,减柏子仁、酸枣仁为10g,服7剂。3诊:药后效果不显,胸闷隐痛,小腹隐痛,气滞、血瘀标实证明显,原方加柴胡5g,地鳖虫5g,疏肝活血,7剂。4诊:诸症缓解,效不更法,继服月余诸症悉除。按:本案患者为心肝同病之证,典型“有余于气,不足于血”而发为心悸,长期忧愁思虑耗气伤血,肝气有余,因郁而结,未有消耗,故此耗伤的是心气,而肝血不足,日久及心而偏于心血亏虚,然脾胃为气血生化之源,故治疗要兼顾脾胃,首选补益心脾气血之归脾汤。而气血亏虚易辨,气郁难调,气郁不除,变生他病而加重心悸,据此以白芍、香附、川芎柔肝行气解郁,取其轻薄,此例患者气血亏虚为重,故未用耗伤阴血之柴胡,待正气恢复后考虑应用。同时佐养阴药助血生,和血药防补而留滞,安神药对症治疗。2诊阴血已复,若过量补益则加重气郁、血瘀标实之证,故减养阴药量。3诊气血渐复后标实证突显,则对证用药,至此,患者证型未再变化,直至痊愈。本案例治疗方法注重从养肝、柔肝、疏肝的辨证过程进行调整,使肝心血充,心神得养,则肝气疏泄正常,脉道运行通畅而心悸自止。案例2:黄某,女,66岁,2010年11月11日初诊。主诉:反复心慌10年。患者近10年无明显诱因觉心慌不适,时有胸闷,无明显胸痛不适,近半年患者常觉头晕不适,情绪易激动,急躁易怒,平素易乏力,夜间睡眠差,食后有胃部腹胀不适,嗳气、反酸,大便正常,小便稍有疼痛不适,舌质红,苔黄腻,脉细小弦。近来体检示:葡萄糖6.46mmol/L,TC9.22mmol/L,TG7.78mmol/L,服用来适可每晚40mg。心脏彩超示:左室舒张功能减退。颈动脉彩超示:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。诊为心悸(痰火扰心证),治拟柔肝清心,化痰宁神,方以逍遥散合黄连温胆汤加减:北沙参10g,麦冬10g,柴胡5g,炒枳壳10g,白术、白芍各10g,法半夏10g,茯苓15g,炒枣仁15g,灵芝10g,煅瓦楞子20g,黄连3g,吴茱萸2g,蒲公英15g,珍珠母(先煎)30g,7剂。2诊:患者诸症缓解,原法出入,继服月余痊愈。按:本案患者病在肝郁,气郁化火,灼津为痰,气火夹痰上扰心神而心悸失眠,为黄连温胆汤证。肝火偏旺,以蒲公英清肝泻火;肝气横逆乘脾,肝郁脾虚,运化失职而乏力、食后月真胀,以逍遥散疏肝健脾,而此证仅有气郁,并无血虚,故未予当归养血之品;同时肝火日久耗伤阴血,重用沙参、麦冬、白芍、灵芝等养阴柔肝之品为君,亦防柴胡耗阴伤血之弊;肝胃不和,胃失和降,胃气上逆而嗳气、反酸,以左金丸为治;佐以酸枣仁、灵芝补养安神、珍珠母重镇安神。全方肝心脾胃兼顾,重在柔肝解郁,取得良效。案例3:李某,女,49岁,2010年11月26日初诊。主诉:反复心慌1年余。患者近1年来无明显诱因觉心慌,一直在我院门诊服中药拟益气养血,化痰开窍治疗。刻下:患者仍觉有心慌不适,善太息,劳累后较甚,耳鸣,夜寐安,胃纳可,二便调,舌淡红,苔白微腻,脉细。诊为心悸(肝郁脾虚证),治拟柔肝解郁,益气养心法,方以归芍六君子汤加减:太子参、丹参各15g,黄芪20g,炒白术、炒白芍各10g,法半夏10g,陈皮10g,制香附10g,当归10g,桑葚15g,茯苓、茯神各10g,生龙骨、生牡蛎(先煎)各20g,灵芝15g,开心果6g,炙远志10g,7剂。2诊:心慌症状好转,活动后气短、耳鸣,夜寐安,胃纳可,二便调,平时自觉怕冷,舌淡红,苔白微腻,脉细。脾虚仍然明显,原方加川桂枝5g温阳通脉,以助气化,炒谷芽、炒麦芽各20g,改黄芪30g健脾补气,肝郁好转,故去开心果、灵芝,7剂。3诊:诸症缓解,拟原法出入,继服7剂,痊愈。按:心悸有2方面成因,一则心肝血虚,心脾气虚,心神失养,以当归补血汤补气生血,二则肝郁脾虚,脾失健运,化痰阻于心脉,以归芍六君子柔肝健脾化痰,尚无肝郁变生郁火、血瘀之候,故痰无火候,治以燥湿化痰即可,然痰瘀同生必同治,一味丹参防瘀证于未然,佐入滋阴养血、镇静安神。二诊患者肝郁证不显,理应脾虚之候减轻,而其体质脾虚较重,故效不显,加强扶正则诸症自愈。4维多维建模心悸从“肝”论治古已有之,张琪教授在古法上推陈出新,建立了自己的辨治思