儿科课件 1.化脑

希费沃·恩特舍贝——

非洲著名的男高音歌唱家，原本被曼德拉点名指定在2010年世界杯足球赛开幕式上表演，在距离开幕还有不到半个月时间，却由于细菌性脑膜炎不幸去世，享年34岁。

化脓性脑膜炎

河北医科大学第二医院儿科卢艳化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)即:细菌性脑膜炎(bacterialmeningitis)是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统急性感染性疾病。多见于婴幼儿。临床特征：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变。美国流行病学10年调查

美国每年大约有4100例细菌性脑膜炎患者，其中500人死亡。从1998-2007年，发病率下降了31%。肺炎链球菌仍位居致病菌榜首，B族溶血性链球菌是新生儿的主要致病菌，脑膜炎奈瑟菌依然是青少年和青年人的主要致病菌。但死亡率没有太大变化，仅从98年的15.7%减少到06年的14.3%。

BacterialMeningitisintheUnitedStates,1998–2007.NEnglJMED2011,364

儿童细菌性脑膜炎致病菌分布和耐药性及临床特点10年变迁（天津儿童医院126例14岁以下患儿）

凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌等条件致病菌增多耐药菌株增多，需及时调整治疗方案临床重症减少，出现并发症、后遗症比率降低，但治疗不顺利情况增多

李鸿等，中华儿科杂志，2009年4月【致病菌和入侵途径】

致病菌机体的免疫与解剖缺陷感染途径

致病菌常见致病菌：脑膜炎双球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌病原菌种类随发病年龄而异

0~2个月：革兰阴性杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌。国外常见B组溶血性链球菌

2个月~5岁：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌

>5岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌

机体的免疫与解剖缺陷免疫方面：年龄幼小，血脑屏障功能差各种免疫球蛋白、补体及备解素系统缺陷先天免疫缺陷病长期应用激素类药物及免疫抑制剂解剖方面：先天性—脑脊髓膜膨出、皮肤窦道后天性—颅脑外伤、手术、脑室穿刺感染途径1、血行播散：最为常见。多由上呼吸道入侵血流2、邻近组织器官感染扩散3、与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔【发病机制和病理】

脑脊液生理循环发病机制病理以软脑膜、蛛网膜及表层脑组织为主的化脓性炎症反应脑膜炎--主要累计软脑膜和蛛网膜。早期和轻型病例主要病变在大脑顶部。此与结脑相反。脑膜脑炎--炎症累及脑实质血管炎--常见血管病变有血管壁坏死破裂出血或血栓形成，造成脑细胞缺氧缺血、死亡、梗塞。神经损伤--炎症波及颅神经（常见Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。此外，运动神经、感觉神经均可受累。硬膜下积液--脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入潜在的硬脑膜下腔；炎症刺激脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，使其通透性增加脑积水--交通性脑积水、梗阻性脑积水

抗利尿激素异常分泌综合征--炎症累及位于颅底部的下丘脑及垂体【临床表现】年龄—90％以上病例在5岁以内发生，1岁以下是高峰。流感嗜血杆菌脑膜炎：出生3个月-3岁季节—冬季是好发季节脑膜炎双球菌和肺炎链球菌—冬春季流感嗜血杆菌—春秋季起病—多为急性起病。流脑爆发型急骤起病不及时治疗可在24小时内危及生命。典型临床表现

感染中毒及急性脑功能障碍表现颅内压增高表现脑膜刺激征

感染中毒及急性脑功能障碍表现：发热、进行性加重的意识障碍、惊厥婴幼儿表现易激惹、烦躁哭闹流脑常伴瘀斑和休克

颅内压增高表现：头痛、呕吐，重症出现脑疝婴儿前囟饱满及张力增高、头围增大脑膜刺激征：脑膜炎的特征性表现，颈强直最常见一岁半以下小儿可不明显其他表现局限性神经系统体征：根据受累颅神经（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）不同而不同，表现面瘫、失明等。还可表现为肢体瘫痪。视乳头水肿：提示慢性颅内压增高，可能已有颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞等发生。新生儿及小婴儿化脑特点体温可高可低颅压高不明显惊厥不典型脑膜刺激征不明显【辅助检查】脑脊液检查其他脑脊液检查常规—压力增高，外观混浊，白细胞总数显著增多，中性粒细胞为主生化—蛋白质增高,糖显著降低，氯化物降低脑脊液沉渣涂片革兰氏染色、细菌培养脑脊液特殊检查：乳胶颗粒凝集法其他辅助检查血培养：新生儿化脑阳性率甚高。皮肤瘀斑涂片找菌：是脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的重要方法之一。外周血象：白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主影像学检查：头颅CT或MRI，疑有并发症时应做【并发症和后遗症】硬膜下积液脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征脑积水

1岁以内者及流感嗜血杆菌脑膜炎多见临床特点：化脑经有效治疗后，体温及神经系统症状无好转。颅骨透照实验阳性或头CT确诊。对大量硬膜下积液可行穿刺放液（正常：积液＜2ml，蛋白＜0.4g/L）硬膜下积液患儿女，8个月，主因发热伴呕吐2天入院。查体前囟2.5×2cm，膨隆，张力高。脑脊液：WBC135×106/L,GLU0.9mmol/L,PRO1.21g/L。血常规WBC8.28×109/L，N80%。病例1脑室管膜炎（脑室炎）

多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌感染且诊治不及时。常造成严重后遗症。临床特点：治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍及脑膜刺激征无改善头CT可见脑室扩大脑室穿刺检查脑脊液:WBC>50×10

6/L,糖＜1.6mmol/L,蛋白>0.4g/L治疗困难，预后差

抗利尿激素异常分泌综合征

(脑性低钠综合征)发生率30%-50%炎症刺激垂体后叶↓抗利尿激素的分泌异常增多↓低钠血症和血浆渗透压降低↓脑水肿加重，低钠惊厥脑积水多见于小于6个月的婴儿、治疗不当或不及时系脑脊液循环通路阻塞造成。分交通性、非交通性（梗阻性）表现：早期为颅内压增高表现，以后出现典型的面征：额大、面小、落日眼；头大，头皮静脉扩张，颅缝裂开，叩诊为破壶音。晚期致脑萎缩头CT可确诊脑积水各种神经功能障碍颅神经受累可产生耳聋、失明等。脑实质病变可产生继发性癫痫和智力低下等。【诊