医疗损害责任纠纷案例解读副本

医疗损害责任纠纷案例解读问题一：医疗损害责任纠纷案件中患者一方的范围包括哪些人？答案：患者一方，是指直接遭受人身损害的患者，依法由患者承担抚养义务的被扶养人以及死亡患者的近亲属。〔配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女〕实际应用意义：在处理争议的时候，必须要得到患者本人或近亲属的同意，否那么不具备实际效力案例一2005年9月7日，邱某某(伍某的母亲)因“B超发现右肾结石1年余，伴尿痛及镜下血尿1周〞人住广州某医院分院，诊断为：〔1)右肾铸型结石；(2)左肾积液，左肾功能严重受损；(3)高血压病。入院后完善各项检查，经医师查房，嘱完善检查，拟行右PCNL(经皮肾穿刺取石术)。9月8日，广州某医院与邱某某签订手术知情同意书，其中载明：手术名称为微创经皮右肾取石术，术中可能发生的问题包括术中、术后出血，严重时须输血或介入栓塞止血。广州某医院于术前作了总结，其中的手术困难估计中包括术中、术后出血，预防措施为术中操作细致，术后加强止血，但未做术前讨论，也未为手术备血。9月9日9时，广州某医院为邱某某行微创经皮肾穿刺取石术。术后邱某某转入麻醉后恢复室监护。当天下午患者病情发生恶化，出现肾内出血，并有缺血休克病症，起初主管医师未做病程记录也未及时发现并采取措施。后在上级医师指导下复查血常规、凝血四项、B超、胸片等检查，并开始备血进行输血，待输血补充血容量，生命体征相对稳定后，家属签署知情同意书后送总院放射科行介入栓塞止血。临床诊断为右肾铸型结石PCNL术后出血，广州某医院当即对患者行超选择性右肾段动脉造影栓塞术，术中发现患者右肾中部两支动脉末梢出血，下支假性动脉瘤改变，上支造影剂外溢至肾包膜外，之后转入监护室治疗。9月10日21时45分，邱某某被转入ICU进一步治疗。在治疗过程中，出现肾衰竭，广州某医院对患者进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并屡次进行会诊，在征得患者家属签字同意后，于11月2日对患者行右肾周血块去除术，术后病情无好转。11月9日患者开始出现昏迷，次日出现低血压，心律失常，心跳骤停。经抢救无效，于11时20分临床死亡，死亡诊断为多器官功能衰竭。广州某医院建议尸检，伍某拒绝。评析医疗机构在医疗行为中必须切实遵守有关规定，注意细微之处。在本案中，二审判决客观地对医疗行为进行了分析，认为医疗行为的主要方面不存在过错，在术式选择、履行告知义务、术中操作等方面处理得当，患者发生严重并发症并最终死亡的主要原因是其疾病原因及自身因素。但是，医疗机构在术前准备、术后监护病情变化方面存在的些许缺乏也是导致患者发生严重并发症并最终死亡的次要原因，理应承担相应的局部责任。这一认定结果提醒我们必须切实注意医疗行为的方方面面，无论是门诊还是住院，无论是术前检查、术式选择还是手术知情告知、术前准备，无论是手术操作还是术后监护、并发症的处理，都必须严格按照有关法律法规、规章制度的规定进行，严格遵守操作常规，尽到医疗机构及医务人员应尽的谨慎的注意义务，从而能够防止造成不良后果，承担医疗损害责任。案例二2007年5月7日，患者樊某，63岁，因双膝疼痛入住某医院，经医院诊疗，初步诊断为：双膝骨性关节炎、高血压病、左下肢静脉曲张，入院检查发现心电图ST-T改变，但并未请心内科会诊。同年5月11日，医院拟对樊某行双膝人工关节置换术，但患者在进入手术室后血压高达220／110mmHg，医院遂暂停麻醉及手术。同年5月16日，医院再次决定对患者实施手术，但二次进入手术室后血压依然高达210／108mmHg，经处理，血压降至170／95mmHg水平后终于完成手术，但未征得患者家人同意。术后，患者出现昏迷不醒、感觉丧失等恶性病症，经CT检查有脑堵塞表现，属于迁延性昏迷(植物人状态)，医院迅速将患者转入神经内科进一步治疗。后因赔偿事宜发生争议，患者遂诉至一审法院，请求医院赔偿医药费、伤残补助费、护理费、误工费、后续治疗费、交通费、被扶养人生活费、通讯费等费用3086932．96元(不含医院已支付的费用)。诉讼理由是，医院在患者血压高达200／110mmHg、210／108mmHg、未征求患者及家属同意的情况下实施手术，给患者造成严重后果。某医院辩称，患者入院后，对其实施了符合医疗常规的诊疗行为，履行了应尽的告知义务，诊疗行为与患者目前状况无因果关系。问题一：医院在诊疗行为中是否存在过错？问题二：如果有过错，该过错与患者目前损害是否有因果关系？法院审理过程根据司法鉴定中心出具鉴定文书，其中分析意见第2条为：“医院对被鉴定人樊某诊断正确，选择施行双膝人工关节置换术未违反医疗标准，手术操作未见不当，发生脑堵塞后的抢救及治疗未见明显不当。但被鉴定人樊某属高龄患者，既往有明确高血压病史，心电图示ST-T改变，具有发生手术意外并发症的高风险，而且双膝同时手术创伤性大，更增大了这种风险性。人院后樊某血压波动大，第一次进手术室后因血压过高而延期手术，经短期对症治疗后，血压下降，可以再次安排手术。在二次入手术室后其血压再次升高，经处理后降至170／95mmHg水平，虽然此种情况不属于绝对禁忌症，可以尝试进行手术，但在没有对被鉴定人樊某进行全面体检，没有对其内科疾病进行系统治疗的情况下，这种尝试并非最正确选择。此时医院更应重视该手术的高风险性，不仅应对被鉴定人樊某及其家属着重告知手术风险性，而且应就其内科疾病控制情况、手术可供选择方式等信息进行全面评估及告知。根据目前材料，说明医院对进行该手术可能产生的严重后果缺乏足够的预见性，对被鉴定人樊某及其家属未进行充分告知存在不当。其他诊疗行为未见明显不当〞。分析意见第3条为：“医院不当诊疗行为与被鉴定人樊某不良损害后果之间的因果关系为：被鉴定人樊某目前损害后果是手术后发生脑堵塞的疾病转归。根据现有材料，未发现医院存在直接导致其发生脑堵塞的不当诊疗操作，其脑堵塞的发生应为手术并发症。但医院告知不充分的不当会影响被鉴定人樊某及其家属对相关治疗的风险预期，对选择治疗方式具有不利影响。〞鉴定结论为：“一、医院在对被鉴定人樊某诊疗过程中存在告知不充分的诊疗不当；二、根据目前材料，未发现某医院存在直接导致被鉴定人樊某伤残后果的不当诊疗操作，但医院告知不充分的不当行为对被鉴定人樊某及其家属选择治疗方式具有不利影响；三、被鉴定人樊某目前为一级伤残。〞一审法院在指明后续治疗费另行处理的前提下，做出判决：某医院赔偿患者截止到2021年7月31日之前的各项损失合计31万余元。判决后，患方不服，上诉至二审法院，经二审法院调解，双方达成调解协议：扣除患方尚欠的应负担的医药费外，医院赔偿患者各项损失合计88万元。后患者出院，并执行完毕。评析本案例中医院存在的突出问题有两个，一是对病情开展缺乏预见性，二是没有尽到充分告知义务。为此付出的代价是极为巨大的，所以需要提醒在座同志，要对患者的具体病情进行综合考虑，特别是对高龄、伴随病症多、根底疾病多的患者，更要充分考量手术治疗的风险。案例三2021年4月3日7时30分许，史某在工作中被砸伤左腿，11时许，被送至北京密云某医院治疗，其伤情被诊断为：“左股骨干粉碎骨折，左大腿开放伤。〞12时10分，密云某医院为史某行“清创、骨折复位内固定术〞，在史某股骨外侧置股骨髁锁定钢板及锁定钢钉。4月14日，发现患肢外弓，复查x线提示对线欠佳，骨折远端与金属板向内弯。4月25日，史某从密云某医院出院，前往顺义区医院就诊。4月28日，史某入住顺义区医院，5月1日，顺义区医院为其行“内固定取出+股骨逆行髓内针内固定+髂骨取骨植骨术〞，5月11日，史某出院回家休养。在顺义区医院，史某支出医疗费假设干。史某诉称：密云某医院的医疗行为不但没有起到应有的治疗效果，反而加剧了我的伤痛，要求密云某医院承担赔偿责任。被告密云某医院辩称：史某在我院治疗左腿的伤情属实，但手术后，史某不配合治疗，自行下床行走，造成钢板弯曲。问题一：密云某医院的说法是否具有证据作用？问题二：对患者使用钢板内固定是否妥当？法院审理过程经法院委托司法鉴定，鉴定结论为：医院在对史某的治疗过程中存在过错，其过错是选择内固定装置不当，术后采取外固定保护措施不当，该过错给史某造成了二次手术的痛苦和经济损失，参与度系数值为90％-100％。法院经审理认为：密云某医院对史某的伤情进行手术治疗时，选择内固定装置不当，术后采取外固定保护措施不当，致使内固定物弯曲，导致史某被迫进行第二次手术，给史某的身体和精神造成损害，延长了史某的治疗时间，应当承担赔偿责任。密云某医院没有提供证据证明史某不配合治疗，自行下床行走，导致内固定物弯曲，该辩白本院不予采信。法院据此做出判决。判决后当事人均未上诉，一审判决已生效。评析本案中史某到密云某医院就诊，密云某医院应当为史某提供全面、准确的医疗效劳。但密云某医院在进行“清创、骨折复位内固定术〞时手术不当，致使内固定钢板弯曲，导致史某被迫进行第二次手术，给史造成损害。对于密云某医院的过错，司法鉴定结论已予明确。但同时，密云某医院提出了史某不配合治疗，自行下床行走，造成钢板弯曲的抗辩。这实际上是提出了免责事由。如该事由成立，即史某确有下床行走行为且该行为导致钢板弯曲，将对密云某医院产生减责或免责的效果。就此免责事由，密云某医院应承担举证责任。但密云某医院并未提供相关证据，故对其抗辩法院未予采信。病历在医疗损害赔偿纠纷案件中的重要性

在大多数医疗损害赔偿纠纷案件中，进行医疗损害鉴定是至关重要、不可或缺的，那么病历作为鉴定的对象及事实依据，其重要性更加不言自明。表达在司法实践中，医疗机构和患者一方对医疗机构有无医疗过错的争执往往首先就表达在双方对病历的举证和质证之中。因此，对病历的审查，准确地界定病历范围，正确分配对病历的举证责任，恰当甄别当事人对病历提出的异议，对积极推进医疗损害鉴定程序，客观确定医疗机构有无过错责任，最终正确处理医疗纠纷，具有根底性和决定性的作用。案例四2004年8月6日，患者赵某某因高血压等疾病在被告北京某医院神内科住院治疗。根据住院病历记载，患者一天前晨起出现左侧肢体麻木；入院时神志清楚，语言流利。计算力、记忆力、定向力好，可步行行走；考虑“脑梗死〞，为进一步诊治收入院。住院期间，患者被诊断为右肾癌，于同年8月30日转人被告的泌尿外科。同年9月6日，被告为患者进行“右肾癌根治术(经腹)〞。术后患者返回病房，出现引流管内大量出血，血压下降的情况。当日被告为患者进行“剖腹探查，肾窝止血术〞，术后被告将患者送至监护病房，并采用呼吸机辅助呼吸。住院期间患者神志逐渐清醒。2005年3月31日，患者自行出院。患者于2006年9月13日死亡，死亡证明中记载的死亡原因为前列腺癌。2005年2月21日，患者赵某某曾以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉北京某医院。2006年7月24日，法院作出一审判决，驳回原告赵某某之诉讼请求。原告不服，提出上诉。2006年12月6日，法院终审判决，驳回上诉，维持原判。后在二审期间，赵某某死亡。2007年11月21日，赵某某家属赵某等4人提出申诉。2021年12月18日，二审法院裁定撤销一、二审判决，发回重审。现患者家属赵某等4人起诉要求被告北京某医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、精神损害抚慰金、丧葬费、误工费等各项损失。诉讼中原告赵某等4人对被告某医院提供的患者赵某某住院病历的真实性提出异议，被告对此进行了解释，主要情况如下：1．第一次手术志原告认为，该手术志有如下问题：(1)手术日期记载为2004年9月3日，实际应为9月6日，而且术后患者家属阅病历，日期并没有错误。说明被告伪造病历。(2)术前简历记载“右肾静脉可疑有癌栓，再行彩超检查除外肾静脉癌栓〞。根据患者的彩超报告，该项检查实际在2004年8月31日就已经做了。病历记载的意思是被告认为患者还需要再做，故属于篡改病历。(3)手术步骤中，手术时间记载为2小时。实际手术应为4小时，通过麻醉记录可证实。被告记载为2小时，是在减轻责任。(4)手术步骤中对肾窝内检查伤口无活动性出血，与事实不符。实际为有一支小动脉喷血。(5)手术步骤记载术后安返病房，实际当时已出现出血病症。被告认为，手术时间存在笔误，并非篡改。彩超是术前CT之后进行的，病历记录并非记载为术后。手术时间应从切皮到关皮，手术志记载时间没有错误，且不要求书写精确时间。肾窝出血情况为术者本人记录，是术者的判断。原告称应当为活动性出血，并没有提供依据。至于术前检查是否合理，是否是肾上腺动脉出血，应通过鉴定进行判断。2．麻醉记录原告认为，麻醉记录第二页麻醉时间记载为9月7日，且与前一页字体不同，没有签名，系改动过的。第二页显示12时30分插管，但12时30分病人已经出手术室，如果出手术室那么不需要插管，故前后矛盾。被告认为，麻醉记录第二页记录时间是笔误。两页记录是连续的同一份记录，记录人不同。第二页是手术后病人清醒过程中的记录，12时30分标记是拔管，只是字迹潦草。3．第二次手术志〔剖腹探查、肾窝止血术〕原告认为，该手术志有如下问题：(1)患者第二次手术时间应为2004年9月6日。该病历记载为2004年9月3日，但并非笔误，系被告改动伪造的。(2)记载“术后4小时出现血压下降〞，实际患者术后立即出现该病症。(3)手术步骤中记载患者够创面有活动性渗血〞，与采取的结扎缝扎止血相矛盾(该措施应针对出血)。如渗血，应用压迫式海绵等止血。(4)手术步骤记载“手术时间1小时余〞，实际手术时间应为4小时，是从麻醉开始到手术结束。被告以此减轻责任。(5)术前简历记载“经B超检查发现肾窝处有血肿……〞实际术前根本没做B超，是患者进入ICU后才进行B超检查。B超检查记载的盆腔积液量约1000毫升，并不对；是被告改动，以减轻责任。被告认为，手术日期应当是9月6日，写成9月3日系笔误，该手术志是手术当日书写的。病历是由WORD模板打印，该病历，包括第一次手术志，均套用9月3日手术志模板，造成日期错误。术后4小时出血并血压下降，是病历书写者的概括判断，是术后4小时内出现了血压下降情况，与其他病历内容并不矛盾。手术时间应从切皮到关皮，手术志记载时间没有错误，是术者对自己参与手术时间的估计，且不要求书写精确时间。4．病历记录第4页原告认为，该页病历“术后志〞中的“持续出血〞被刮涂改为“持续渗血〞，“一片小动脉〞中的“片〞也是刮涂过的，原来的字迹看不清了。止血措施是“结扎〞，说明动脉是在出血，并不是渗血。认为被告篡改病历，掩盖患者病情严重的事实。另外，出血的小动脉被告未写名称，应该是肾上腺动脉，但被告隐瞒不写。被告认为，原告所述的改动确实存在。其中“一片〞原来是“一个〞，“出血〞改为“渗血〞。记录者想和主刀大夫的手术志描述一致，才进行的改动，但不影响鉴定。5．手术志原告提交在第一次诉讼时复印的两次手术志，被告在打印的错误日期上用笔改正。原告称被告反复涂改病历。被告认可改动，称现在改动是在发现错误后的修改，与现有病历原件一致。6．神经内科病历原告认为，在上一案件中，