医疗质量和安全管理和持续改进实施计划方案

医疗质量与安全治理和持续改进实施方案化医疗质量与安全治理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想标责任制结合，保证质控措施的落实。〔二〕以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。诊疗活动协同作用的质量问题，进展特地调研，并制定全面的干预措施。二、治理体系级治理体系。〔一〕医院医疗与安全质量治理委员会等为医院质量与安全治理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全治理委员会职责全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全治理。负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全治理的年度工作打算。和医技工作的质量掌握指标进展检查、评价，并提出改进意见。对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。等级和临床价值，打算对医院技术、方法的准入。争论全院医疗、护理和医技工作中的过失、过失和事故等大事的性质、存在问题，提出院内处理意见 〔涉及的责任科室或责任人应回避〕及整改意见。2、医务处质量掌握办公室职责医务处质量与安全掌握部门承受主管院长和医疗质量与安全治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量掌握过程中存在的问题和冲突。抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全治理委员会汇报。相应科室人员并提出整改意见。每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。〔二〕科室医疗质量与安全掌握小组职责的第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量与安全掌握小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员人组成。并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。职能部门。〔三〕医务人员自我治理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量掌握的根本点。在三、医疗质量与安全治理内容〔一〕根底医疗质量与安全治理质量与安全治理中最根本的一环。1、制度建设：建立健全工作制度、岗位职责；诊疗标准、操作技术常规；医疗流程；医疗质量考核标准。人员，做到合理、高效、优质效劳，充分调动人员的乐观性。深入到一线，效劳到临床一线，坚持下送下收。4、改善效劳流程，为病人提高快捷安全效劳。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危急不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄 为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，供给查询，保持清洁安静的舒适环境等。〔二〕环节质量与安全治理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中表达出来因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗效劳对象是人，效劳过程中消灭不合格可能产生严峻后果，且难以订正，可见，环节质量与安全治理格外重要。觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全治理重要一环，自觉履职，自觉承受院、科两级检查，院科要常常开展履职教育。环节，能准时觉察及订正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全治理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节〔危重疑难病人治理、围手术期治理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作、开展的业务技术治理等、重点部门和重要岗位〔急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、生儿病房、供给室等〕质量与安全治理。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重疑难病人、围手术期病人和特别病人的治理。抓好临床输血治理，确保用血安全。抽查。随机抽查〔特别是节假日夜班间抽查〕在岗位状况。名，按时归档，妥当保存，归档病例不得修改、返回。内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全治理的打算准时执行，工作上能相互协作，确保工作正常运转。实施零缺陷治理，防止过失事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量与安全治理，提高诊断、治疗质量。发药错误、处方过失，只能由医务人员核对后订正，严禁由病人跑路。绝病人来回跑路。1、单病种与临床路径治理：〔1〕12856标准诊疗方案。制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。费用是否到达目标，找出问题，进展分析、评价，并催促整改。四、医疗质量掌握目标〔一〕临床医疗1、病床使用率≥902、病床周转次数≥25/年3、平均住院日≤124、入院病人三日确诊率≥90%5、择期手术患者术前平均住院日≤36、入出院诊断符合率≥957、手术前后诊断符合率≥958、临床主要诊断、病理诊断符合率≥909、急危重症抢救成功率≥8510、疑难病症好转率≥9011、清洁手术切口甲级愈合率≥9712、甲级病案率≥95 无丙级病案13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故1410015、院内急会诊到位时间≤101610017、麻醉死亡率≤0.02181001910020100%21100%22100%23、输血适应证合格率≥902420%25、抗菌药物供给名目中三代及四代头孢菌素〔含复方制剂〕类抗菌药物口服剂583个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌5“一品两规。2612760%2820%2940DDD30、I30%3130232、I243330%〔二〕急诊11002100%3、急诊留观时间≤48〔三〕门诊1、处方合格率≥952、门诊病历书写格式合格率≥903、门诊与出院诊断符合率≥904、一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥605、挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时间≤10620%750%860%。960%。1060%。〔四〕护理

10%。技术操作合格率≥95；根底护理合格率≥952、危重患者〔特护、一级护理〕护理合格率≥903、病人对护理工作和效劳态度满足度≥954100%5、护理表格书写合格率≥95610071008、每百张床年护理严峻过失发生次数≤0.5%9、无护理并发症〔烫伤、褥疮、坠床〔难免褥疮例外〕10、年护理事故发生次数为零11100%；主管护师以上继教掩盖率≥80%12395%；护理人员理论考试〔分科别〕每年一次，参与率≥95%131：0.41480%以上病房1595%168〔五〕医院感染1、医院感染率≤52、医院感染现患率≤103、医院感染现患调查实查率≥964、医院感染漏报率≤55、清洁手术切口感染率≤0.56100〔六〕医技

血 器用后毁形率达100共性质量目标〔包括其他关心科室〕1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%2、检查报告误诊率≤33、报告准时性≥95%4、大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤4830开头到出具结果时间≤46、B7、放射科平片出报告：急诊≤30≤28、万元以上医疗设备、仪器完好率≥959、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50/周〔七〕放射科1、X902、废片率≤0.5%3、X〔诊断符合率〕≥954X705、CT706、MRI707、患者、医师与护理人员对放射科效劳满足度≥90〔八〕检验科1、临床化学室间质评全年平均及格〔VIS≤80〕2、血液学室间质评全年平均及格〔DI≤2〕3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥954100%5100%6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上、患者、医师与护理人员对检验科效劳满足度≥90〔九〕病理科术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30〔十〕药剂科1、处方复核率≥95%2、调配处方出门过失率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5%4、无假冒伪劣药品5、药品供给满足率≥95%6、药品收入占总收入比例≤30、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤309、每1001510、患者、医师与护理人员对药学部门效劳满足度≥90〔十一〕临床路径1、56250%390%4、临床路径治理病种平均住院日较前缩短或持平打算重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径治理病种治愈及好转率较前上升或持平六、考核方法和奖惩制度评定。〔二〕100〔三〕科室考核分值与科室绩效工资挂钩。七、医疗质量与安全治理与持续改进1、核心制度治理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病分级护理制度、查对制度、病历书写标准与治理制度、交接班制度、临床用血治理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的治理。进一步抓好各项医疗治理制度的贯彻，真正做到24有主治医师或高级职称医师查房；术前〔非急诊、术后必需各有一次高级职称医师查〔副主任〕医师查房及首次主治医师查房制度执行状况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例争论制度、交接班制度等制度落实状况。有效防范、掌握医疗风险，准时觉察医疗质量和安全隐患。2、病历质量治理机构病历治理规定》等有关规定。医疗文书书写准时、准确、完整、标准。建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度，提高甲级病历率。做好三个环节质量掌握。加强病历书写的质量教育，每年职工上岗前进展病历书写标准教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限状况等。各类检查结果均纳入医疗效劳质量治理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量治理5住院患者均有适宜的诊疗打算。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、准时、有效、经济。外科系统还应A、严格实行手术分级治理制度，重大手术报告、审批制度。麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。预备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施坚决、合理，术中转变术式等准时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观看准时、严密，早期觉察并发症并妥当处理。4、医疗技术治理人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。应用、监视、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。具有与开展的技术或工程相适应的技术力气、设备与设施，以及确保患者安应当中止该技术。按规定进展评估后，符合规定的，方可重开展。评价，准时觉察医疗技术风险，并实行相应措施，以避开医疗技术风险或将其降到最低限度。建立开展的医疗技术档案，以备查。充分敬重患者的知情权和选择权，并留意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。八、急诊质量与安全治理与持续改进〔一〕急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。〔二〕24射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。〔三〕急诊抢救工作准时，由上级医师进展指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。〔四〕加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。〔五〕急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够娴熟、正确使用。〔六〕急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。〔七〕各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。执行，病历质量检查与住院病历一样。九、门诊质量与安全治理与持续改进：诊诊疗质量。〔二〕临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。四〕提高门诊医疗效劳质量，门诊病人满足度≥90%。十、病理质量与安全治理与持续改进〔一〕病理工作能够满足临床工作需要。〔二〕严格执行各项病理治理制度。〔三〕建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。〔四〕努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。〔五〕病理切片、蜡块保存符合规定。〔六〕室内质控1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。2、每月进展一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。3、病理报告准时、准确、标准，有审核制度。保管。5、室间质控：参与省级病理质量室间评价活动，力争到达同级医院较高水平。十一、医学影像质量与安全治理与持续改进〔一〕24X〔三〕医学影像资料质量符合临床工作要求。可发出。

有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方〔五〕环境保护与个人防护到达标准。〔六〕建立放射科统一治理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和治理。医技人员实施相应固定。〔七〕X〔八〕严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。〔九〕严格执行设备专人负责与修理保养制度。〔十〕乐观参与省级室间质控评价活动，力争取得名次。努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度。十二、检验质量与安全治理与持续改进各种检验制度。统一质控，保证质量。安全要求。〔四〕24〔五〕落实全面质量治理与改进制度，依据规定开展室内质控、参与室间质评。并有整改措施。免疫工程室间评价活动，并要求四项全部达标。〔八〕临床及临床试验室报告工程必需开展室内质控，有具体措施及记录。〔九〕试剂购进渠道正规，无三无产品〔生产许可证、批准文号、营业执照过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。长期保存，报告单有专人审核。〔十一〕不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物〔药〕品、污物、废弃标本的治理。检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反响，急诊和重要标本采集时间需记录。遵守检验工程和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并准时淘汰经检定不合格的设备与试剂。努力提高患者、医师与护理人员对检验部门效劳满足度。十三、输血质量与安全治理与持续改进：严禁非法擅自采血。〔二〕24提高成份输血使用率及红细胞使用率。〔四〕建立质量监测、考核和信息反响制度。〔五〕制定、实施掌握输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。核对制度。报告和调查处理制度。〔八〕定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培育。〔九〕定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。〔十〕严格执行输血会诊制度〔2022〕及输血前告知制度。依据临床用血量，上报临床用血打算，并做好临床用血统计及上报工作。保证最正确库存量，乐观开展术中自血回输术。输血用器材必需符合国家标准，有三证〔产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证。努力提高患者与医师、