ICU护理质量控制

南京市中医院重症医学科护理质量标准病区：检查者：检查时间：年月日项目质量要求分值扣分依据扣分得分基础护理床单元清洁、平整、舒适，用物放置合理。患者卧位舒适、合理，保持良好功能位。不能自理者有安全措施，无护理并发症（圧疮、坠床、拔管等）。根据病情和生活自理能力，提供洗头、擦身等护理，指导或帮助患者排泄。三短：患者头发、胡须、指甲短。六洁：患者头发、脸、口腔、会阴部、手足清洁、床单位整洁。掌握患者营养和饮食状况，饮食指导方案切实可行，必要时协助进食进水。遵医嘱选择合适的营养支持方式，保证营养需求。热情接待患者，责任护士主动介绍入科须知，做好健康宣教。维护患者隐私，特殊操作及护理时注意遮挡，注意保暖。10、患者外检查或转科安排出专人陪同。10分病情交接与观察严格按照流程交接掌握病情、诊断、治疗、用药、重要生化值、导管等。交班者完成本班各项护理工作，做好已用物品的清洁消毒和常用物品的准备。管床护士能够发现焦点问题和工作重点，实施针对的护理措施。动态观察病情变化，做到“五及时”（及时巡视、及时发现、及时报告、及时处理、及时记录）。根据医嘱或病情设定报警参数，熟练掌握其意义及处理方法。各种导管通畅，标记正确，准确记录出入量。合理用氧：缺氧伴有二氧化碳潴留者，给予低浓度（25%-30%）持续给氧；缺氧不伴有二氧化碳潴留或严重低氧血症者，给予高浓度吸氧，观察氧疗效果。有过敏史者，在病历、治疗卡、床头牌上醒目注明。10分专科护理人工气道和机械通气治疗与护理如果没有体位改变的禁忌症，机械通气患者抬高床头大于30°。，避免误吸。使用镇静剂期间及时评分，避免镇静时间过长和程度过深。重视人工气道患者的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。定时测定气囊压力。评估各种指标和气道情况，包括听诊呼吸音、患者能否有效咳嗽、气道分泌物性状等，按需吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，掌握合适的负压和时间，吸痰前后提高氧浓度，并给予肺复张的相关措施，加强声门下吸引。常规使用各种气道湿化装置，不推荐在吸痰前进行气道内生理盐水湿化。人工鼻定时更换，湿化器内无菌蒸馏水每日更换，冬季打开加温装置。呼吸机螺纹管有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹管内冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器内，不可直接倾倒在室内地面，不可反流向病人气道。正确记录呼吸机使用参数和各项检测指标，了解血气分析的结果，及时发现和处理报警。10、早期发现机械通气的相关并发症，如人机对抗、气压伤、VAP等，并予以对应处理。10分CRRT治疗与护理了解病人基本病情，掌握CRRT适应症、禁忌症及常见并发症。上机前检查性能完备，准备相关用物，严格操作规范。选择合适的体位，保持跨膜压和血流速的稳定。上机后核对设定的各种参数（如血流速、超滤量、置换量、温度、电解质等），保证正确无误。治疗过程中严密观察病情变化，定时测量生命体征，观察穿刺针眼、管路透析器连接口有无渗血、漏血，加强导管固定，及时采取相应措施做好记录。熟悉各种报警和处理方法，并掌握应急程序，如血透机破膜、管道内凝血等。熟悉每小时的液体平衡量，准确记录。正确的留取血标本，监测电解质、血常规、纤溶功能、凝血功能指标。CRRT结束后，正确方法回血，肝素盐水正压封管，做好机器清洁与消毒。10、正确分类处理用物，擦拭仪器并登记。10分血流动力学监测和护理熟悉病人基本病情，通过血流动力学监测了解休克的分型。了解液体复苏的EGDT。建立中心静脉置管后，准确记录监测数值和变化，测量前调整零点，并结合生命体征、尿量等变化，观察异常波形，判断组织灌注情况。遵医嘱及时补液治疗，判断容量反应性，注意心功能指标的监测。同时建立多条静脉通道，保持输液、输血的通畅，有效补充血容量。6、按操作规范使用血管血管活性药。10分术后护理告之患者留置各种管道的目的、作用，取得理解和配合。各种管道固定需结合患者实际情况选择，每班记录管道外露刻度，准确判断各种管道的位置是否正确。各种导管必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期。定期巡视管道的接头是否紧密，定时挤管，保持通畅。观察引流的性状、颜色和量，发现异常及时处理。胸腔引流管：抬高床头；引流瓶位置低于床边；维持有效引流；维持水封瓶的密闭性；指导患者做深呼吸和咳嗽运动；观察呼吸是否和水柱波动是否一致；更换引流瓶时防止气体进入体内，遵守无菌操作。人工肛门造瘘：注意造口肠管有无水肿、渗出、出血、回缩、脱落、血运情况；保护肠造口周围皮肤，及时清除造口周围的粪便及肠液；防止增加腹压的活动；注意排气、排便情况。脑室引流管：引流管的开口需要高出侧脑室平面10-15CM以维持正常的颅内压；引流速度不易过快过多；引流量以每天不超过500ML；了解正常脑脊液性状，观察引流液。腹腔引流管：保持引流通畅；每天更换引流袋，注意无菌操作；平卧时引流袋应低于腋中线，防止造成逆行性感染；如T管引流，观察胆汁引流液性状、有无鲜血或碎石等沉淀物；每日清洁消毒t型管周围皮肤1次，如有胆汁渗漏，及时更换纱布。10分特殊导管护理血管内导管：局部、连接处及导管内没有血迹、污迹，固定妥当；更换敷料时戴无菌手套，采取正确的无菌技术；出汗较多、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用贴膜；导管使用过程中，保持系统密闭；拔管后进行导管培养。导尿管：固定妥当，无牵拉，集尿袋位于膀胱平面下，不落地，引流通畅；每周更换精密尿袋；常规每月更换尿管。各种导联线：固定妥当，无牵拉，尽量不直接接触病人皮肤，不压于身下。各类导管有标识，清晰可辨，使用正确，符合规范。护士掌握特殊及普通导管脱落的应急处理流程。10特殊用药护理用药及时准确，安排合理，特殊抗生素严格按照滴速和时间要求输入。如有配伍禁忌或发生反应的药物，应分开输入，并更换输液器。明确治疗及抢救用药的目的和药理作用。使用呼吸兴奋剂者观察有无恶心、呕吐、烦躁、颜面潮红、肌肉颤动等现象，要确保气道的通畅。使用雾化吸入化痰药、解痉平喘药后，及时漱口，注意体位引流。CRRT期间，特殊药物遵医嘱在CRRT上机前或上机后使用，或适当追加药量，避免影响药物代谢和疗效。CRRT期间，准确调整抗凝药物的使用剂量，并观察有无出血倾向，如消化道、气道、穿刺点出血等。使用多种血管活性药物以及其他的高危药物，应从中心静脉导管输入，防止外渗，尽量使用独立的输液通道，禁止从此通道推注其他药物。对血管活性药物敏感的患者建立双泵推注药物，保持使用药物的连续性。10、根据病情合理调整血管活性药物使用剂量，未因加量过大或减量过少引起的血流动力学改变。11、肠外营养时从中心静脉输入，观察电解质、血糖等变化。12、肠内营养时，应从小量、低浓度开始，注意观察胃内潴留量及肠道适应情况和血糖、生化值等。10消毒隔离严格掌握洗手指征，及六步洗手法，操作前后严格洗手。病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员和探视期间家属手卫生的依从性。有耐药菌出现，及需血液、