肾内科常见疾病诊疗

第四篇泌尿系统疾病第一章急性肾小球肾炎概述急性肾小球肾炎（acuteglomeruloneghritis）简称急性肾炎，是一种急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、伴一过性肾功效减退为临床特性的肾小球疾病。病理上以弥漫性毛细血管内增生为重要体现。补体IgG、C3在毛细血管袢和/或系膜区颗粒状沉积，肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积为特性。多见于A组β溶血性链球菌感染后，也可见于其它细菌、病毒和寄生虫感染。本节以链球菌感染后急性肾炎为例，制订诊疗常规。临床体现普通于前驱感染后1-3周（平均10d左右）起病，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规，血清C3异常），典型者呈急性肾炎综合征体现。大多预后良好，常在数月内临床自愈。（1）血尿：常为起病的第一种症状，几乎全部患者都有尿，肉眼血尿出现率约30%-40%，血尿可持续存在数月，大多于一年内痊愈。（2）蛋白尿：大部分患者尿蛋白阳性，在0.5-3.5g/d之间，仅约不到20%的患者蛋白在3.5g/d以上，长久不愈的蛋白尿、血尿提示病变持续发展或为其它肾小球疾病。（3）水肿：常为起病早期症状及重要体现，见于60%以上的病例。轻者为晨起眼睑水肿，严重时可延及全身。（4）高血压：见于80%左右病例，重要与水钠潴留、血容量扩张有关，多为中档度的血压增高，随着利尿而恢复正常，偶可见严重高血压、高血压脑病、急性左心衰竭。（5）尿量减少：大部分患者起病时尿量减少，可由少尿引发氮质血症。2周后尿量渐增，肾功效恢复。（6）肾功效损伤：常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，严重者出现急性肾衰竭。辅助检查1、尿检异常。2、肾功效异常。3、肾脏病理检查。诊疗与鉴别诊疗1、多于溶血性链球菌感染（也可见其它病原体感染）1-3周（平均10-14d）后发病，起病急。2、呈急性肾炎综合征体现，即尿异常、水肿及高血压，部分病人尚出现一过性氮质血症。尿异常涉及：血尿（肾小球性血尿）、蛋白尿（少数患者可出现大量蛋白尿）、白细胞尿（尿微生物培养阴性）及管型尿（常见颗粒管型及红细胞管型）。3、血清补体C3及总补体下降，并于8周内恢复正常。4、B超显示双肾大小正常或偏大。5、需要鉴别的重要疾病有其它病原体感染后急性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜引发的紫癜性肾炎。治疗与防止1、普通治疗（1）卧床休息急性期应卧床休息，直至肉眼血尿、水肿消失，血压恢复正常，普通需1-2周。（2）饮食低盐（每日食盐＜3g），出现肾功效不全时应当限制蛋白质入量。2、感染灶治疗可选择对链球菌敏感的抗生素（如青霉素或大环内酯类），青霉素400万-800万U，分2次静滴，如对青霉素过敏，使用红霉素0.25g，每日4次。抗感染治疗普通持续1-2周。急性肾炎迁延2个月至六个月以上，常有重复，扁桃体病灶明显者，可行扁桃体摘除术。手术时机以肾炎病情稳定，无临床症状及体征，尿蛋白少于“+”，尿沉渣红细胞＜10/HP，且扁桃体无急性炎症为宜，术前后应用青霉素2周。3、对症治疗（1）利尿控制水钠入量后水肿仍明显者，应加用利尿剂，轻者用噻嗪类利尿剂，氢氯噻嗪25mg，每日2-3次，重者用袢利尿剂，呋塞米20mg口服，每日3次，或20-40mg静推，每日1-2次，但不适宜用保钾利尿剂。（2）降压常选用钙离子拮抗剂，α或β受体阻滞剂，尿少时禁用血管转换酶克制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），以避免高钾血症产生。4、防止增强体质，提高身体防御功效，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃体炎、脓疱病等疾患的发生。在上述疾病发生时应主动治疗，并去除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。第二章慢性肾小球肾炎概述慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）简称慢性肾炎，是多个病因引发呈现多个病理类型的一组慢性进行性肾小球疾病，临床特点为病程长，呈缓慢进行性病程，病人常呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿及血尿、肾功效减退，最后将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。临床体现可发生于任何年纪，以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床重要体现多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其临床体现，可有不同程度肾功效减退，病情时重时轻，迁延，渐进为慢性肾衰竭。辅助检查实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度增高。肾功效正常或轻度受损。诊疗与鉴别诊疗1、多数患者起病缓慢，少数患者感染后起病急（甚至可呈急性肾炎综合征），病情迁延，逐步进展。2、呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿（常在1-3g/d范畴），血尿（为肾小球源性血尿）及管型尿。3、逐步出现肾功效减退直至肾衰竭，双肾缩小，并随着出现肾性贫血。4、需要鉴别的重要疾病系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎、Alport综合征、隐匿性肾小球肾炎、感染后急性肾炎、原发性高血压肾损害。治疗与防止治疗的目的在于避免或延缓肾功效的进行性恶化，改善或缓和症状，防治并发症。1、普通治疗（1）饮食低盐（每日食盐＜3g），出现肾功效不全时应限制蛋白质摄入量。（2）休息肾功效正常的轻症病人可适宜参加轻体力工作，重症及肾功效不全病人应休息。2、对症治疗（1）利尿轻者用噻嗪类及保钾利尿剂，重者用袢利尿剂。（2）控制血压应将血压严格控制在以下目的值：尿蛋白＞1g/d者，血压控制在125/75mmHg下列，尿蛋白＜1g/d者，血压控制在130/80mmHg下列。惯用药品：①血管紧张素转换酶克制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，不仅能降压，还能延缓肾功效损害，减少尿蛋白，但当肾功效损害至血肌酐＞265μmol/L时应慎用这类药品，并注意高钾血症等副作用；②钙通道阻滞剂，硝苯地平10-20mg，每日3次，或氨氯地平5-10mg，每日1次；③其它，如α、β受体阻滞剂等。（3）控制感染感染可加重病情，故应及时治疗。3、治疗效果不佳时应尽早到上级医院进行抗凝和血小板解聚药品治疗。4、糖皮质激素及细胞毒药品尿蛋白较多且肾脏病理显示有活动病变（如肾小球细胞增生、细胞新月体形成及肾间质炎症细胞浸润等）时，可考虑应用激素及细胞毒药品治疗。慢性肾炎如已经进展至慢性肾功效不全，则应按照慢性肾功效不全解决。第三章慢性肾盂肾炎概述慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）的临床重要体现多不典型，诊疗较困难。过去认为急性肾盂肾炎多次发作或持续不愈1年以上，即可诊疗慢性肾盂肾炎。近年发现与发病时间并无直接关系，而重要取决于有无肾盂、肾盏及肾间质纤维化及瘢痕形成。诊疗慢性肾盂肾炎尚缺统一诊疗原则，下列原则可供参考：1、曾有急性肾盂肾炎病史，尿细菌培养支持诊疗。2、影像学检查（静脉肾盂造影等）发现肾盂肾盏变性、缩窄，和/或肾表面凹凸不平，两肾大小不等。3、持续性肾小管功效损害，特别远端肾小管浓缩功效障碍常首先出现。慢性肾盂肾炎体现常不典型，临床可见以下几型：复发型（重复发作急性肾盂肾炎）、低热型、血尿型、高血压型及隐匿性（仅尿液异常，尿细菌培养阳性）。慢性肾盂肾炎确诊后还需对病人作进一步检查，以拟定有无尿路解剖（如梗阻及畸形等）或功效（如膀胱-输尿管反流等）障碍或免疫功效低下因素。如有，则为复杂性慢性肾盂肾炎，易进展至慢性肾衰竭。治疗与防止1、普通治疗多饮水、勤排尿、合理的营养和生活作息。2、病因治疗如为复杂性慢性肾盂肾炎，应力求除去尿路解剖及功效障碍，纠正免疫功效低下因素，以极力制止病变进展。3、抗菌药品治疗治疗慢性肾盂肾炎急性发作的抗生素选用原则与急性肾盂肾炎相似，但是常采用两类抗菌药品联合应用，疗程延长至2-4周。常重复发作或呈无症状性菌尿病人，在上述治疗后，还需采用长久抑菌治疗巩固疗效。可选择一种肾脏排泄为主的口服抗菌药品（这些药品尚可轮换应用），每晚睡前排尿后服1次剂量，疗程可达六个月至1年。4、防止对慢性肾盂肾炎病人要增强体质，提高机体的防御能力。消除多个诱发因素，如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。主动寻找并除去炎性病灶，如男性的前列腺炎、女性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作，如必须保存导尿应防止性应用抗菌药品。女性再发与性生活有关者，应于性生活后即排尿，并内服一剂抗菌药。第五篇血液和造血系统疾病第一章缺铁性贫血概述铁是合成血红蛋白必需的元素。当体内铁储藏耗竭时，血红蛋白合成减少引发的贫血称为缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）。无论在发达国家还是发展中国家，IDA都是最常见的贫血类型。临床体现1、普通体现常见有皮肤黏膜苍白、乏力、心悸、头晕、头痛、耳鸣、眼花等非特异性症状并伴有体能下降。2、皮肤黏膜及其附属器患者指甲可变得薄脆或呈扁平甲、反甲或匙状甲，舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌并可伴有舌炎。3、各系统体现患者常诉心慌、气短，体力活动时尤为明显。心脏听诊在二尖瓣和肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。长久严重的贫血患者可发生心脏扩大和贫血性心脏病。消化系统症状有食欲不振、便稀或便秘等。胃镜检查半数以上患者有不同程度的浅表性或萎缩性胃炎体现。异食癖为IDA的特殊体现。辅助检查1、基本实验室检查尿常规、大便常规+潜血实验、肝、肾功效、血糖、乳酸脱氢酶、电解质。2、血液检查血常规、外周血涂片可发现小细胞低色素性贫血体现，网织红细胞计数正常或轻度增加。3、骨髓骨髓细胞学检查、骨髓铁染色是诊疗IDA的可靠指标。在有明确的缺铁病史和其它实验室指标支持时，骨髓检查并非诊疗IDA所必需。4、影像学及特殊检查胸部平片、心电图、腹部B超（肝胆胰脾肾，女性加作子宫、附件）等，有助于病因的诊疗。诊疗与鉴别诊疗1、诊疗（1）有明确的缺铁病因和临床体现。（2）小细胞低色素贫血男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31；红细胞形态可有明显低色素体现。（3）血清（血浆）铁＜10.7μmol/L（60μg/dl），总铁结合力＞64.44μmol/L（300μg/dl）。（4）血清铁蛋白（SF）＜14μg/L。（5）铁剂治疗有效。符合第（1）条和第（2）-（5）条中任何2条以上者可诊疗为缺铁性贫血。强调缺铁性贫血的病因诊疗。2、鉴别诊疗重要是与其它体现为小细胞低色素性的贫血鉴别：珠蛋白异常所致贫血（涉及异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血）、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血等。治疗1、病因治疗应尽量地除去造成缺铁的病因。2、补充铁剂以口服制剂为首选。（1）口服铁剂硫酸亚铁（每次0.3g，3次/d）、琥珀酸亚铁（速力非，每片0.1g，每次1-2片，3次/d）、多糖铁复合物（力蜚能，每胶囊含铁150mg，1-2次/d）等制剂。患者服用铁剂后，自觉症状可很快恢复，网织红细胞于服用7d左右达高峰，血红蛋白约于2周后上升，1-2个月恢复正常，但其后仍需继续服用3-6个月或至血清铁蛋白＞50μg/L后方可停药。（2）注射铁剂右旋糖酐铁，2ml注射液含铁50mg，肌注。适应证为：对口服铁剂不能耐受、消化道吸取障碍、严重消化道疾病、口服铁剂加重症状等。应补铁总剂量（mg）=[正常血红蛋白-患者血红蛋白（g/L）]×体重（kg）×0.24+500mg。防止重要针对高发人群，如婴幼儿的合理喂养，妊娠期或哺乳期妇女的铁剂补充。合理饮食，食物中应含有一定比例的动物性食品。第二章过敏性紫癜概述过敏性紫癜（allergicpurpura）是一种常见的血管炎性疾病，以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为临床特性。本病重要见于小朋友，发病的峰值年纪4-11岁，也有成人患病的报道，发病以冬春季为多；男女之比约1.4:1。病因尚不完全必定。感染（细菌、病毒、寄生虫等）、食物（牛奶、鸡蛋、鱼虾等）、药品（抗生素类、磺胺类、解热镇痛药等）、花粉、虫咬及防止接种等均可作为致敏因素，使敏感体质者产生变态反映，进而引发血管壁炎症反映。临床体现多数患者发病前1-3周有上呼吸道感染史，随之出现典型的临床体现，临床症状及体征以下：1、皮肤症状皮肤紫癜是本病重要体现。皮疹普通高出皮肤，可为小型荨麻疹样或红色斑丘疹样，大小不等，呈深红色，压之不褪色，可融合成片，最后呈棕色，普通1-2周内消退，紫癜累及部位以四肢远端和臀部多见，躯干部少见，在膝、踝和肘关节周边皮肤紫癜最为密集，紫癜性皮损常呈对称性分布，分批出现。2、消化道症状（腹型或Henoch型）消化道症状见于约1/3的患者。腹部症状可在特性性的紫癜出现以前发生，更多的是在皮疹出现1周以内，最常见的症状为腹痛，体现为阵发性脐周绞痛；腹痛部位可涉及腹部任何部位，伴压痛，反跳痛少见；腹痛的程度可类似于任何急腹症，同时伴有呕吐；约半数患者大便潜血阳性，甚或出现血便或呕血。若腹痛症状出现在皮疹以前，易误诊为外科急腹症。3、肾脏体现肾脏受累（肾型）重要体现为蛋白尿和血尿。在年少小朋友，肾损害基本上属于一过性，但10%-20%的年长小朋友或成人，可出现进行性的肾功效损害，少数病例可演变为肾病综合症和慢性肾炎。4、关节症状见于40%的患者。体现为关节及关节周边肿胀、疼痛和触痛；膝、踝关节为最常受累部位，腕、肘关节亦可累及；关节炎症状多为一过性，多在数日内消失而不遗留关节畸形。5、其它症状涉及：视神经炎、格林巴利综合症、视网膜出血、蛛网膜下腔出血等，但极少见。辅助检查本病缺少特异性实验室检查。血小板计数正常；出、凝血时间正常；部分病例毛细血管脆性实验阳性。但肾脏受累，可出现血尿、蛋白尿或管型尿，有消化道症状者，大多大便潜血实验阳性。其它实验室检查涉及：部分患者WBC总数可增高、中性粒细胞比例增加，但均缺少特异性。诊疗及鉴别诊疗1、诊疗原则1990年美国风湿病学会制订的过敏性紫癜诊疗原则为：（1）可触性紫癜。（2）发病年纪≤20岁。（3）急性腹痛