中医内科学(十三五规划教材,第四版)-黄疸

中医内科学黄疸十三五规划教程·第四版目录病因病机诊断要点鉴别诊断辨证论治二三四五概述一转归、调摄七其他疗法六一概述

黄疸是因外感湿热疫毒，内伤饮食劳倦或他病后，导致肝胆脾胃功能失调，胆生疏泄而胆汁外溢，以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染为本病的重要特征。黄疸是因胆红素代谢障碍而引起的血清胆红素浓度升高（＞34.1μmol/L），可因胆红素在体内积聚而出现皮肤、黏膜、巩膜、结膜、体液等黄染。当胆红素超过正常值但＜34.1μmol/L时无肉眼黄疸，称为隐性或亚临床黄疸。黄疸的论述首见于《素问．平人气象论》其日：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”东汉张仲京《五匯安略“黄疸病脉证并治》将黄疸分为“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸”五种，以月贝家所傅，从湿得之”，强调湿邪是黄疸的主要病因，提出黄疸的具体治法与方剂，创立茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等方剂，至今仍为临床所中代韩祗和《伤寒做官论·明黄证》除论述黄疽的阳证外，并详述了阴黄的辨证论一代朱丹溪创制了治疗阴黄的茵陈附子干姜汤。元代罗天益在《卫生宝鉴》中指…身热，不大便，友页有，治用仲景茵陈蒿汤。身热大便如常，小便不利而发黄者，治结五苓散。身热大小便如常而发黄者，治用仲景栀子柏皮汤加茵陈”,“皮肤凉又地欲卧水中，而呕，脉几细无力前发黄者，治用茵陈四逆汤”，对于黄疸临床辨证治目有提纲撃领的作用。明代张景岳《景岳全书·黄疸》提出了“胆黄”的病名，认为胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证“，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清沈金鳌《沈氏用生书·黄疸》有＂天行疫，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疽的传染性及严重的预后转归有所认识。本病与西医所还黄担意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆病及其些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证论治。二病因病机1．外感湿热疫毒外感湿热疫毒，由表人里，内蕴中焦，脾胃运化失常，湿热郁蒸于肝胆．肝失疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，使身目小便俱黄。若湿热夹时邪疫毒袭人，病势暴急凶险，具有传染性，表现热毒炽盛，伤及营血的危重现象，称为急黄。2．内伤伙食劳倦长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，损伤脾胃，运化失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢而发黄。过食生冷或长期饥饱失常，或劳倦太过，或病后脾阳受损，均可导致脾胃寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，胆汁不循常道，泛溢而发生黄疸。3．病后续发胁痛、积聚或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏郁阻，胆汁泛溢而产生黄疸。病因1.基本病机湿邪困遏脾胃，壅阻肝胆，肝胆脾胃功能失调，胆道失疏，胆汁外溢发黄是黄疸的基本病机。黄疸的形成关键是湿邪。2.病位主要在脾胃肝胆，急黄还涉及心。3.病理性质黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。湿热熏蒸，发为阳黄；寒湿阻，发为阴黄。由于湿和热的偏盛不同，故阳黄又有湿重于热或热重于湿之别。若湿热缅结化毒，疫毒炽盛，邪人营血，内陷心肝，则为急黄。4.病机转化阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，热毒炽盛，侵及营血，内陷心包，引动肝风，则可发为急黄；若阳黄失治误治，迁延日久脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；如阴黄再感湿热之邪，或湿郁化热，又可呈现阳黄表现。病机三诊断要点1．临床特征

目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。2．病史常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或与肝炎患者接触，使用化学制剂、药物接触与应用史，或有胁痛、鼓胀、积聚等病史。3．辅助检查血清总胆红素能较好地反映黄疸的程度，结合胆红素非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外，肝功能、肝炎病毒指标、超声、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。

肿瘤标志物（tumormarker；TM）在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或是由机体对肿瘤细胞反应而异常产生和（或）升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等，存在于患者的血液、体液、细胞或组织中，可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法进行测定，对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、复发监测以及预后评估具有一定的价值。你有我有全都有！！！尿胆红素（-）非结合胆红素（+）（间接）尿胆原、尿胆素、粪胆原、粪胆素（-）尿胆红素（+）结合胆红素（+）（直接）四鉴别诊断黄疸发病多为感受湿热疫毒之邪，饮食劳倦或与病后续发有关；其病机为湿邪困遏脾胃，壅阻肝胆，肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁外溢所致；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄多由饥饱劳倦，食滞虫积或病后失血所致；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄，目睛及小便不黄，常伴头昏乏力、心悸少寐、纳少便溏等症状。五辨证论治1．辨阳黄与阴黄黄疸的辨证应以阴阳为纲。阳黄多由湿热或疫毒所致，起剂急，病程短，黄色鲜明如橘色，常伴湿热或热毒炽盛之象；阳黄有热重于湿、湿重于热胆腑郁热、疫毒炽盛的不同。阴黄多由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟舞常伴脾虚寒湿之象。临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。2．阳黄宜辨湿热轻重阳黄为湿热所致，因感受湿与热邪的程度不同和素体阴阳偏胜之差异，临床阳黄有湿与热孰轻孰重之分。热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数或濡数：湿重于热者，身目俱黄，其不如热重者鲜明，身热不扬，头身困重，脘腹痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。3辨急黄急黄为湿热夹毒，郁而化火所致。发病急骤，黄疽迅速加深，其色如金，高热口渴，烦躁不安。神昏谵语，或见衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或洪数。辨证以伤阴、耗气动血及窍闭的变化为其重点。辨证要点黄疸的治疗以化湿邪，利小便为原则。湿为黄疸的主因，湿邪的主要去路在于通利小便，故《金贵要略·黄担病脉证并治》日“诸病黄家，但利其小便”。湿热发黄，当清化湿热；寒湿发黄，当温化寒湿；急黄为热毒炽盛，邪人营血，当清热解毒、凉营开窍。治疗时还应注意热重者应顾护阴液，不可利湿太过伤阴：湿重者应化湿护阳，不可苦寒太过伤其阳。治疗原则1．热重于湿证候：身目发黄，黄色鲜明如橘，或见发热口渴，心中懊恼，脘腹痞满，纳呆食少，口干口苦，恶心欲吐，小便短少黄赤，大便秘结。舌苔黄腻，脉弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。方药：茵陈蒿汤加味。分证论治阳黄2.湿重于热证候：身目俱黄，但不如前者鲜明，头重身困，脘腹痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏泻。舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。治法：利湿化浊运脾，佐以清热方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。3．胆腑那热证候：身目发黄，黄色鲜明，右胁胀痛甚则剧痛，牵引肩背，可伴壮热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕逆，腹胀便秘，或大便灰白，小便短赤。舌质红，苔黄厚，脉滑数。治法：疏肝利胆，泄热退黄。方药：大柴胡汤加减。4．急黄（疫毒炽盛）证候：起病急骤，黄疽迅速加深，其色如金，皮肤搔痒，高热口渴，胁痛腹满，烦躁不安，神昏澹语，或见衄血、便血，或肌肤狲斑，或见腹水，或见抽搐，继之嗜睡昏迷。舌质红绛，苔黄或黄厚而燥，或焦黄起刺，脉弦滑数或洪数。治法：清热解毒，凉血开窍。方药：《千金》犀角散加味。1．寒湿阻遏证候：身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，院腹痞胀，纳呆便溏，神疲畏寒，口淡不渴。舌质淡苔白腻，脉沉缓或沉迟。治法：温化寒湿，健脾和胃。方药：茵陈术附汤加味。阴黄2．脾虚血亏证候：常见于黄疽日久者，身目发黄，晦暗不泽，体倦乏力、食少便溏，心悸气短。舌淡苔薄，脉濡细。治法：健脾养血，利湿退黄。方药：黄芪建中汤加减。六其他疗法1．中成药茵栀黄注射液、茵虎冲剂、垂盆草冲剂适用于湿热黄担；清开灵注射液适用于阳黄热盛者；鳖甲煎丸适用于黄疽日久胁下有癥块者：安宫牛黄丸适用于急黄疫毒炽盛热人营血，神昏澹语者；龙胆泻肝丸适用于黄疸肝胆湿热者。2．单方(1）茵陈30-60g，水煎服，加糖适量，代茶饮。可用于各类黄疸。(2）茵陈、板蓝根、虎杖各30g，红重10枚，水煎服，加糖适量，分2~3次服，连统职至黄疸消退。适用于热重的黄疸。(3）金钱草、茵陈各30g，水煎服。适用于胆囊炎、胆石症引起的黄疸。七转归、调摄黄疸的转归预后与证候、体质、治疗护理等因素密切相关。阳黄身体强壮者经过正确治疗后往往能在短期内消退。素体亏虚失治误治者易转为阴黄。急黄起病急，病势凶险，易致邪毒内陷心营，治疗及时者可转危为安。阴黄病程缠绵疗效较慢，需耐心调治。若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则可限成积聚、鼓胀之病证。因疫毒导致的黄疸具有传染性，应来取隔离措