中医治疗黄疸研究进展

中医治疗黄疸研究进展

黄疸是一种以身体红皮屑和尿液发黄为基本临床特征的疾病。现代医学按发病学分类,将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸4类。中医药治疗黄疸有一定的特色和优势。现将近年相关研究综述如下。1压之以肝胰腺组织对黄疸的病因病机认识,传统上多认为系湿邪为患,酿生湿热,熏蒸肝胆,或湿邪内阻,胆汁不循常道,溢于肌表而发病。近现代医家尝试从血分来论治,逐渐认识到瘀血为黄疸的重要病理因素。1.1伤寒病为总治,兼采阴黄论治《金匮要略·黄疸病脉证并治》说:“黄家所得,从湿得之。”认为黄疸之证始于湿。仲景“诸病黄家,但利其小便”的论述和相关治疗方药也已充分表达。对于湿邪性质,后世又有外感、内伤之分,并指出内伤之湿更为难医。如陈士铎在《石室秘录》中说“盖黄瘅外感之湿易治,内伤之湿难医;外感单治湿而瘅随愈,内伤单治湿而瘅难痊。”黄疸多以阴阳为纲。阴黄论治起于宋朝韩祗和的《伤寒微旨论·阴黄证篇》,指出:“伤寒病发黄者,古今皆为阳证,治之往往投大黄、栀子、柏皮、黄连、茵陈之类,亦未尝得十全。”并根据仲景“……身目为黄,……于寒湿中求之”的论述,补充治阴黄的七首方剂,开创了阴黄论治。现代医家则根据临床研究的结果,总结阴黄的成因,归纳为脾肾阳虚为本、寒湿困脾为标、瘀血凝滞为病理产物的观点。1.2蓄血有气,阴血证乃阴血之证,及从“蓄血”则“养血”瘀血致黄的论述由来已久。《伤寒论》言:“阳明病……此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”又曰:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”后世医家颇多阐发。朱肱《活人书》载:“然发黄与瘀血,外证及脉俱相似。但小便不利为黄,小便自利为瘀血。要之,发黄之人,心脾蕴积,发热引饮,脉必浮滑而紧数。”刘完素《伤寒直格》明确指出:“前一种为湿热发黄,后一种为发黄瘀血证。”成无己《伤寒明理论》对上述抵当汤证则解释为“蓄血在下焦,使之黄也。”开蓄血发黄之论。现代医家多有发展。如著名老中医关幼波认为湿热黄疸的发生是:“湿热胶固之邪,瘀热入于血分,阻滞百脉,逼迫胆汁外溢,浸渍肌肤出现黄疸”,并提出“治黄必治血,血行黄易却”的治疗原则。另有学者认为,黄疸的病机关键在于湿和瘀,湿是病理基础,瘀乃其病理产物,黄乃其病理表现,而湿、瘀又为黄疸的病理症结所在。汪承柏根据重症淤胆及慢性重症肝炎临床病程长、血瘀重、里热盛的特点,总结其病机为瘀热胶结,用凉血活血化瘀法为基本法进行辨证治疗,效果满意。1.3肝脾伤,则证指肝关于黄疸病位,历来有在肝在脾之争。《金匮要略》中言:“脾色必黄,瘀热以行。”《伤寒论》中又有“太阴中风,身当发黄”的论述。历代医家多认为脾病为黄疸的病变核心,病机为邪入于脾而化热伤血,成瘀夹湿;或热入于脾,致瘀热夹湿,使脾色不得下行而壅阻,行于血分而发黄。对于张景岳所言胆黄,有医家认为其属仲景“阳明病”范畴,为脾有瘀热不得下行于腑所致,病位不离脾脏。近代张锡纯突出了肝胆在黄疸证治中的地位,强调无论内伤外感都需“胆脾并治”。分析茵陈蒿时,指出其“能入肝胆,既善泻肝胆之热,又善达肝胆之郁,为理肝胆最要之品,即为治黄疸最要之品。”其后逐渐形成外感内伤致肝胆损伤,疏泄功能失常,胆汁不循常道而渗入血中而致黄疸的观点。应知肝脾损伤皆可致黄,《叶天士医案》中早有论述。云:“此内伤发黄,为厥阴肝木、太阴脾土二脏交伤之候也。”为化解肝脾两脏说之矛盾,翁恒对于肝脾在黄疸中的生理病理变化作了做了较深入的阐释,认为湿热未必发黄,湿热郁于血分是黄疸产生的条件;而脾胃布散功能障碍是湿热由气分入血的原因;血分湿热未必发黄,而当血分湿热熏蒸肝胆而胆汁溢于血分时才会导致黄疸。2治疗重症瘀胆的临床疗效黄疸的治疗,历代医家多宗仲景,以化湿邪、利小便为治疗大法,现代医家根据临床和实验研究又提出活血化瘀、疏肝利胆的治疗法则。关幼波名老中医提出“治黄必治血,血行黄易却”的治疗原则。并具体论述了凉血活血、养血活血、温通血脉等不同治法。汪承柏以凉血活血方配合辨证选取温化水湿、宣畅三焦、温补肾阳、扶正祛邪的系列治疗对重症瘀胆及慢重肝进行治疗,临床疗效满意。有人提出以疏肝利胆为治疗大法。认为通过消除肝胆经气郁滞,可以减轻肝脏损害,保护肝脏,使胆汁分泌与排泄恢复正常。临床研究也证实疏肝利胆法能明显改善肝功能,清退黄疸,缩短病程,治疗黄疸型乙肝疗效肯定,并能减少胆石症并发症的发生。有医家提出黄疸当注重祛风。认为疏散外风能升阳气、散湿邪、散郁热,应用驱风药可以给湿邪外出以动力,使湿有出路。临床在辨证论治的基础上应用,往往能收到良好的效果。湿为阴邪,得阳始化,遇阴则凝。有医家主张以温阳扶正为主,在阴阳大纲的指导下,时时不忘调畅气机,包括脾升胃降、肺气的宣发肃降、肝左升胆右降等,兼加祛湿药物来治疗。。3治疗3.1治疗慢性肝内脏器疾病常占杰教授根据多年临床经验提出,在区分阳黄、阴黄的基础上,当重视舌诊,根据疾病的缓急轻重、正与邪、病程长短,讲究黄疸病的分期论治,辨证用药。主张早期宜清热利湿、利胆通腑,中期宜调补中焦、行气活血,后期宜滋补肝肾、健脾活血。并指出顾护中焦脾土为始终遵循的法则。对于慢性重型肝炎黄疸,有医家提出湿、毒、瘀互结是慢性重型肝炎黄疸的重要病机,病性有寒热之别,证候有虚实之异。临床辨证,以阳黄、阴黄、瘀黄论治,运用泄热解毒、温化寒湿、活血化瘀法治疗慢性重型肝炎黄疸,疗效可靠。慢性病毒性肝炎残余黄疸为临床难题之一,有医家提出中医辨证阴黄者居多,阳黄者居少,正虚为主要病机,可分为阳虚、气虚、阴虚、血虚、气阴两虚、气血两虚、阴阳两虚等,兼证则有湿阻、气滞、夹瘀。治疗重在调补肝脾肾、调和气血,并予利湿、理气、化瘀,使正气复,邪气除,残黄渐退。治疗慢性肝内胆汁淤积性黄疸亦多采用综合治疗,如潘国辉等以“增液行舟”与“化瘀法”相结合为要旨,采用滋阴理气、涤痰逐瘀、清热凉血、调和脏腑为治疗法则,按照瘀热互结、阴虚血瘀、肝郁湿阻及肝肾阴虚四个证型辨证化裁。临床观察该法可明显改善病人的症状体征,加速患者血清胆红素及酶学等指标复常,且促进“残黄期”黄疸显著消退。范恒等将163例肝细胞性黄疸患者按照中医辨证原则进行分型,并给予相应的治疗,对阴黄证与阳黄证的肝功能等指标进行比较。结果阳黄证有效率为89.4%,阴黄证为70.0%,差异有显著性;阴黄证血清生化指标不同于阳黄症,差异有显著性。提示阴黄证难治,它与阳黄证除临床表现不同外,还具有客观指标不同,这可能为其证的实质研究提供方便。有临床观察表明,以活血祛瘀为主治疗病毒性肝炎所致难治性黄疸,明显优于单用清热利湿为主的治疗方法。也有临床观察发现,首用清热解毒、利湿退黄之品,退黄作用较缓,投以活血化瘀之品,退黄作用迅速。石峻等采用清热凉血解毒法,治疗慢性乙型肝炎合并重度黄疸的患者,结果治疗组肝功能、肝纤维化等指标治疗后改善均显著优于对照组。。陈黎在清热利湿基础上加用凉血利胆法治疗重度黄疸型肝炎肝胆湿热证。治疗组的黄疸持续时间较对照组短;在降低总胆红素水平方面,降黄疗效优于对照组;胆囊声像图的改善治疗组显效率高于对照组。王丽萍结合现代医学观点,提出“肝炎后肝细胞脂肪变可致高黄疸持续不退”的假设,以自拟“化痰活血”方用于临床治疗难治性高黄疸,结果证实该法能有效降低TBIL,缓解淤胆现象,抑制肝细胞脂肪变性,对凝血功能有较好改善,并能减少并发症的发生。韩志伟等将74例慢性乙型肝炎高黄疸型入院患者随机分为治疗组38例、对照组36例。在基础治疗上加服中药(益气温阳健脾化滞汤)。观察治疗后两组总有效率、肝功能治疗前后变化。结果治疗组总有效率84.21%,优于对照组的63.88%。3.2治疗后疗效分析王欣汀等将180例急性黄疸性肝炎患者随机分为常规组和治疗组各90例,均采用常规治疗,治疗组加用中药加味茵陈蒿汤,两组疗程均为1个月。结果治疗组肝功能、主要症状和体征改善明显优于常规组(P<0.05)。迪军荣等以茵陈蒿汤加减注射液(舒肝宁)治疗肝硬化黄疸。治疗组32例,在常规疗法的基础上配合舒肝宁,对照组采用常规疗法加茵栀黄注射液。结果:治疗组显效率为67.8%,对照组显效率为55%,两组有明显差异。提示舒肝宁注射液不仅清热解毒、利湿退黄,还有益气扶正、保肝护肝的功效。顾尔莉等等使用降疸汤(赤芍、丹参、红花、瓜蒌、葛根、白术、党参、茵陈、金钱草、海金沙、僵蚕、柴胡)治疗肝炎后肝硬化残留黄疸患者。治疗组总有效率为84.4%,对照组为26.7%。治疗后治疗组降低TBil、ALT较对照组更明显。张春兰等对60例重度黄疸伴肝内胆汁淤积的患者随机分为两组,常规治疗基础上,治疗组口服赤黄退疸方,对照组静滴苦参碱。均以20d为1个疗程,共3个疗程。观察症状、体征、肝功能。结果治疗组疗效优于对照组(P<0.05-0.01)。叶梅对66例急性黄疸型肝炎患者作回顾研究,茵栀黄注射液治疗组与对照组在15d、30d两个时点的化验结果显示,治疗组与对照组相比,TBIL下降明显(P<0.01),ALT变化两组相比无显著性差异(P>0.05),茵栀黄注射液退黄效果显著,但降酶效果不理想。黄章将黄疸型病毒性肝炎患者60例随机分为治疗与对照组各30例,疗程30d,结果显示苦参素加茵栀黄注射剂治疗组各主要症状消退时间均短于对照组(P<0.01);治疗组的显效率、有效率均显著优于对照组(P<0.05)。徐筱佳等选择急慢性黄疸型肝炎患者60例,治疗组30例采用苦碟子注射液,对照组30例采用苦黄注射液。结果显示,治疗组患者SB、TBA明显下降,显效率优于对照组,有显著性差异(P<0.01)。有医家从现代医学角度对其机制进行分析,认为下法能减轻肠内压和胆总管内压,利于胆汁排泄入肠。3.3治疗慢性充伤型麻黄目前关于退黄类单方验方较多,大都以清热解毒药为主。如半截叶,又名锅铲叶或锅铲藤,具有止血生肌、清热解毒之功效,民间常用于治疗风湿病、腰痛、传染性肝炎、肝硬化、跌打损伤等。有临床报道采用半截叶鲜品为主配密蒙花根及龙胆草鲜品煎服治疗急性黄疸型肝炎,疗效满意。又有临床观察白花蛇舌草有加快黄疸消退之功效。用量一般在30-100g,未发现有毒副作用和不良反应。也有验方如用青黛、明矾二药制成片剂为青矾片,具有清肝凉血、解毒燥湿、腐蚀生新的作用,临床应用证实其对湿热型黄疸有很好的针对性。3.4两组患者血清总激素水平比较庄君贤等对176例高胆红素血症的慢性重症病毒性肝炎患者,在常规给予综合治疗的基础上,随机分为两组。分别予灌洗液预灌肠+中药保留灌肠治疗(治疗组A)及直接中药保留灌肠治疗(治疗组B)。结果两组患者血清总胆红素水平在治疗4周后与治疗前相比均有不同程度的降低,差异有显著性;且治疗后治疗组A血清总胆红素水平的下降幅度明显大于治疗组B。王科先将100例黄疸性肝炎患者分成治疗组和对照组各50例,两组均应用甘利欣、苦黄注射液治疗,治疗组加用隔药灸神阙穴,疗程30d,观察黄疸消退时间。结果治疗组总有效率为84.0%,对照组总有效率为56