腹腔镜中间入路法在结肠癌根治术中的应用

腹腔镜中间入路法在结肠癌根治术中的应用

1991年，jacobs首次成功实施了腹部淋巴结切除术。大样本的临床试验证明，腹腔淋巴结切除术与传统的开腹手术具有相同的肿瘤根治术效果，伤口小，对身体干扰小，手术中出血少，疼痛轻，恢复快等优点。腹腔镜结肠癌手术已被国内外学者普遍接受并实施。腹腔镜结肠癌根治术的手术路径主要有两种,早期多以侧方入路法(lateral-to-medialapproach)为主,如左半结肠切除,首先从乙状结肠和降结肠与左侧腹壁之间的纵向融合线即Toldt线开始向头侧结肠脾曲游离肠管,然后分离结肠系膜与肾前筋膜,最后结扎肠系膜下动静脉等血管。从技术上讲,这一路径存在如下缺点:(1)外侧入路不易鉴别外科平面。(2)游离后的肠管妨碍系膜根部的处理。为此,Decanini等首先提出以肠系膜下动脉(IMA)为标志的中间入路法(medial-to-lateralapproach)左半结肠癌根治术。即首先于中线侧结扎肠系膜下血管,然后向外侧游离结肠系膜直至Toldt线,完成切除组织的游离过程。关于以上两种路径的比较,Liang等的随机对照研究得出结论是两者在术后恢复、住院时间、手术并发症和淋巴结清扫数等方面的差异均无统计学意义,而中间入路法的手术时间、住院总费用和代表炎性反应的血清学参数(红细胞沉降率和C反应蛋白)等指标明显降低,差异有统计学意义,显示了中间入路在确保肿瘤根治的前提下优于侧方入路。此外,Poon等在一项回顾性临床研究中得出中间入路法获得淋巴结数目多于侧方入路的结论。鉴于中间入路法在结肠癌手术中存在操作技术和临床结果方面的优势,2004年欧洲内镜外科医师协会会议正式将其确认为腹腔镜下各类结肠切除术的推荐径路。国内外文献对中间入路结肠切除术的描述不尽相同,笔者医院结合腹腔镜肠系膜下血管和腹膜后筋膜的解剖学研究,总结出一整套行之有效、针对结肠癌的腹腔镜中间入路操作法,现以根治性乙状结肠切除术为例,详述如下。1肿瘤复杂部位,见表15孔法。观察孔直径1.2cm,置入trocar后维持气压13~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术者主操作孔位于麦氏点或兰式点,直径1.2cm(戳孔时避开腹壁下动脉)。术者副操作孔位于右腹直肌外缘脐水平线交点,直径0.5cm。助手主、副操作孔位于左侧腹部,与术者操作孔位置对称,直径0.5cm。以上戳孔位置可根据肿瘤具体部位进行微调。(1)腹膜、网膜和脏器表面(肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、直肠)。(2)结肠脾曲、降结肠、乙状结肠,明确肿瘤的位置、大小、浆膜浸润及与周围组织粘连等情况,决定手术切除范围。2左半使用的外科平面寻找外科平面是解剖的第一步,也是关键的一步。于骶岬处切开乙状结肠系膜根腹膜反折,向头侧延长至胰尾下缘,向尾侧延伸至直肠右侧腹膜反折。在助手牵引力的作用下,位于结肠系膜和腹后壁之间的间隙自然呈现,此即左半结肠癌手术的外科平面(图1-(1))。在此平面内由中线侧向外侧解剖,注意保持间隙后方肾前筋膜的完整性,即可避免损伤输尿管和性腺血管,顺利游离降、乙结肠系膜;在此平面内向头侧游离,即可定位肠系膜下动脉。2.2降结肠带的模型操作的关键是定位肠系膜下动脉血管蒂。IMA根部位于主动脉分叉头侧4cm左右的腹主动脉前。在左侧Toldt间隙内向头侧扩展,可发现IMA血管蒂是联系降结肠、乙状结肠系膜和腹后壁的纽带(图1-(2))。仔细解剖肠系膜下动脉血管鞘,显露肠系膜下动脉主干,即可于血管根部用Hem-o-lok止血夹和钛夹双重夹闭,在两夹之间切断动脉,同时清扫其周围脂肪组织和淋巴结,并注意保持肾前筋膜的完整性。透过肾前筋膜,可观察到潜行的左输尿管和性腺血管(图1-(3)),此时在系膜和肾前筋膜上方之间填塞纱布作为标记,有利于保持外科平面,降低损伤输尿管的风险。2.3解剖肠系膜下静脉,下动、胰腺下缘显露十二指肠空肠曲及附着于其左外缘的十二指肠空肠襞。以此为标志,可见走行于脊柱左侧腹膜后,向上汇入胰腺后方的深蓝色肠系膜下静脉(图1-(4))。由于肠系膜下静脉止点高于肠系膜下动脉起点,并且两血管之间宽约2~3cm的区域中可能存在淋巴结,因此,此区域的结缔组织应仔细清除。解剖肠系膜下静脉直至胰腺下缘,并于此处离断血管。此部分操作是整个手术游离过程的重点,也是技术难点。做好以下3点对安全实施手术有重要意义。(1)走正确的平面。左侧Toldt筋膜间隙是左半结肠手术的天然外科平面,我们体会,在直视下操作,保留完整的肾前筋膜是维持正确外科平面的重要方法。(2)准确定位肠系膜下动、静脉。腹腔镜下以主动脉分叉为标志及IMA的特殊外观,是定位IMA的可靠方法。十二指肠空肠襞是定位IMV的特异性标志。(3)保护输尿管及性腺血管。以上述正确平面为出发点,以肾前筋膜为标志。有学者认为单独游离和悬吊是保护输尿管的方法,对此我们持保留态度,因为此过程可能反而增加其损伤的风险。在肾前筋膜上方填塞纱布可起到“隔离”输尿管的作用。3乙状结肠第一曲末端外侧缘肠壁内固定向右牵引乙状结肠系膜,以乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带为起点沿黄白交界线(Toldt线)向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转,在其系膜后方向右侧游离,使乙状结肠外侧与中线侧外科平面完全贯通,并向上方延伸至结肠脾曲水平(图1-(5))。乙状结肠第一曲末端外侧缘肠壁与左侧腰大肌筋膜及其表面腹膜之间存在固定粘连带。自此粘连带开始,沿着Toldt线切开左结肠旁沟腹膜返折,只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转,进入无血而充满疏松结缔组织的Toldt筋膜间隙,从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性,符合肿瘤学安全、基本无血操作,符合微创原则。4中间入路法使用原理及方法向尾侧延长乙状结肠两侧腹膜切口至直肠两侧腹膜反折。从骶岬水平开始,在乙状结肠系膜后方的疏松结缔组织间隙中向尾侧扩展外科平面至直肠后间隙,上述操作中注意保护骶前筋膜的完整性,避免损伤腹下神经和骶前静脉丛。至此,中线入路法的降结肠、乙状结肠游离顺利完成。此过程中的外科平面从左侧Toldt间隙移行为直肠后间隙。同时,上腹下丛也移行为腹下神经。术中始终保持肾前筋膜及其延续骶前筋膜的完整性,既可保护输尿管、盆腹腔神经丛等重要结构,又可减少术中出血的发生率。腹腔镜技术不仅是一门技术,也不仅是传统开腹手术的器械替代。依靠视觉的腹腔镜技术,在特定的场景下,其镜下组织的解剖特点也异于传统解剖学。在腹腔镜手术中,寻找正确的解剖标志和外科平面是独立于单纯操作技术之外的重要部分。而技术与解剖结构的结合则是手术安全成功的重要保证。腹腔镜中间入路法结肠癌根治术更容易安全地寻找到结肠系膜后的Toldt间隙,在正确的平面内操作,可减少出血,避免损伤腹膜后组织结构。虽然目前尚无大样本随机对照的临床试验证明中间入路法的优越性,但因为此路径首先结扎负载肿瘤区域的血管,从而降低了肿瘤细胞播散的可能性,更加符合肿瘤学的根治原则。此外,首先进行中线侧游离,位于外侧的肠管仍与腹壁相连,有利于血管处理和视野暴露,进而有利于淋巴结清扫。这点曾在Poon等、Lee等的研究中得到证实。综上所述,中间入路法结肠癌根治术的游离程序可以通俗地