便秘的手术治疗

便秘的手术治疗

根据文献，便秘发病率差异很大，为2.28%，这可能与便秘的诊断标准无关。由于便秘发病率高、持续时间长,给病人带来极大的痛苦,严重地影响病人的生活质量,给家庭和整个社会带来了沉重的负担。便秘的治疗方法种类繁多,大部分病人可以通过保守治疗使症状得到缓解,但是仍有5%~10%的病人最终需要手术治疗。由于缺乏高质量的循证医学证据,在手术治疗便秘方面一直存在很多争议。1小鼠慢性毒性行为的诊断标准便秘的定义很多,甚至有些定义之间还存在冲突,而且病人和医师对便秘的理解也不一致。根据专家们的意见,美国胃肠病学会(ACG)慢性便秘工作组于2005年提出使用一个简单的广义的慢性便秘的定义,将大便次数减少、大便排出困难、排便费力、排便阻塞感等各种排便异常统称为便秘。在同一年,功能性便秘的罗马III诊断标准也出现了。罗马III诊断标准是目前最常用和被广泛接受的便秘诊断标准,但是同样它也是基于专家们的共识,而非循证医学的依据。罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准如下。(1)症状持续6个月以上,近3个月症状必须满足以下2条或多条:(1)排便费力;(2)排便为块状或硬便;(3)有排便不尽感;(4)有肛门直肠梗阻和阻塞感;(5)需要用手辅助排便;(6)排便少于每周3次。(2)不用泻药几乎没有松软大便。(3)不足以诊断为肠易激综合征(IBS)。由便秘的定义我们可以看出,便秘实际上是一大类症状的统称,很多疾病都可以引起这些症状,而不是某一种特定的疾病。根据病因的不同,可以将便秘分为继发性便秘和特发性(功能性)便秘两大类。便秘治疗前应尽可能明确其病因,只有在排除了继发性便秘之后才能诊断为功能性便秘。我们通常所说的便秘就是指功能性便秘,本文所讨论也是功能性便秘。2断裂口感染型脏器会是常见的分离方法,主要表现为由于便秘包含一大类异质性很大的疾病和病因,便秘的分类诊断可以在很大程度上减少异质性,并且有助于便秘的发生机制研究、治疗方案的选择和疗效的评价。采用结肠传输试验和直肠肛管功能检测,可以将原发性便秘分为以下四大类:正常传输型便秘(NTC)、慢传输型便秘(STC)、出口梗阻型便秘(OOC)和慢传输/出口梗阻混合型便秘。出口梗阻型便秘的原因比较复杂,常多种因素同时存在,包括直肠盆底松弛性因素(直肠内套叠、直肠脱垂、直肠前突、会阴下降、盆底疝等)和反常肛管括约肌收缩(盆底痉挛综合症、耻骨直肠肌肥厚等)。文献中报道的这四大类型便秘所占的比例差异很大。Nyam等对该院就诊的1009例便秘病人进行了结肠运输试验和直肠肛管功能检测,发现NTC占59%,STC占13%,OOC占25%,混合型占3%。而Koch等的研究则显示:190例便秘病人中,NTC仅占8%,STC占27%,OOC占59%,混合型占6%。两个研究中各类便秘的比例差别如此之大,其原因在很大程度上与检测方法的不同有关。Nyam等的研究采用的是直肠肛管测压法,该方法对排空障碍(出口梗阻)诊断的特异性高,但是敏感性差;而Koch的研究采用的是排粪造影,它可以同时显示直肠肛管结构和功能的改变,所以它的阳性率高。其它研究报道的各类便秘所占的比例也差别很大。由此可见,由于诊断方法的不一致性,将导致便秘分类的巨大差别,大大增加了便秘分类诊断和治疗的难度。3肠前管功能检测方法目前国内尚无标准化结肠传输试验标记物生产,判断标准上国内各单位也不统一。由于结肠运输功能的不稳定性和偶然性,其准确性受到很多人为因素的干扰和外界因素的影响(包括生活环境、饮食结构的改变,清洁灌肠和使用泻药),所以,结肠运输试验具有一定程度的不可靠性和偶然性,它对手术适应证的把握有帮助,但是其预测手术效果的可靠性很低。直肠肛管功能检测的方法包括直肠肛管测压法、球囊排出试验和排粪造影。美国主要使用前两种方法,而欧洲主要使用排粪造影。出口梗阻型便秘的诊断与检测方法密切相关。用测压法和球囊排出试验检测便秘病人,其阳性率大约为50%,其余的50%为排空正常。这两种方法不考虑直肠和盆底结构是否发生改变(如大的直肠前突或者直肠内套叠)。而采用排粪造影检测便秘病人,大便排空障碍的阳性率约为25%,大约20%无任何异常发现;其余的55%拥有可能影响排便的直肠和盆底解剖结构的改变。但是许多排粪造影发现有明显解剖结构异常的女性并没有临床症状,而一些排粪造影检查完全正常的病人却有便秘的症状(如排便不尽感,阻塞感等)。因为排粪造影发现的这些解剖结构的异常实际上只是冰山一角,而便秘病人的病理生理改变是多方面的,所以排粪造影预测疗效的作用有限,纠正这些结构异常也不一定能够缓解症状。4手术方式的选择20世纪80年代中期开始,人们开始尝试通过外科手术来治疗便秘,出现了很多新的手术方式,总的来说取得了一定的疗效,但是针对各种类型便秘的手术效果、并发症发生率以及复发率等文献报道差异较大。在这方面,特别需要重视的是,尽管许多作者对其所推荐的手术方式的报道效果很好,并发症较少,甚至没有,但其它医院临床应用的结果却不尽人意,这种情况国内文献尤为突出。因此,近年来慢性便秘的治疗又更多地恢复到以非手术治疗为主,对是否应当手术以及采用何种手术方式的争议也越来越引起临床外科医生的关注。4.1术后肠道活检在各种类型的慢性便秘中,慢传输型便秘(STC)的手术效果相对较好。有多种手术方式,包括单纯的全部或部分结肠切除,通过缩短肠内容物转运的途径,达到治疗目的;结肠部分切除的同时对直肠进行比较充分的游离、盆底进行重建,同时解决结肠无力和出口梗阻的问题;以及结肠部分切除、直肠后方游离、结肠与远端直肠后方进行吻合等。此类手术解决便秘的效果较好,但创伤大,除了有较高的手术并发症,另外一个棘手的问题是如何把握结肠切除的长度。切除的长度不足,便秘得不到缓解,手术无效;切除的长度过长,则常常出现顽固性腹泻,病人的生活质量更差。但截止目前没有一个令人满意的预测手段。全结肠切除、回肠直肠吻合术是国外文献报道最多、也是改善排便困难最有效的术式,术后便秘改善率可达90%~100%,但术后腹泻的发生率高达33.3%。结肠次全切除术、升结肠直肠吻合术是国内医生开展最多的术式,由于保留了末端回肠和回盲瓣,从而保留了吸收水分、胆汁、维生素B12和电解质等重要的功能。笔者科室采用该术式治疗100余例,术后6个月内排便次数在3~5次(中位数4次),术后6个月后排便次数1~5次(中位数2次),90%的病人为成形便或半成形便,效果比较理想。该手术的关键在于保留合适长度的升结肠和直肠。从我们的临床经验来看,升结肠以保留5~10cm为宜,保留过长,术后便秘治疗的效果不佳,过短其降低腹泻发生的效果不明显。直肠的切除范围以切至直肠中上段为宜,如果过低,增加术后吻合口漏的发生率,以及盆腔的自主神经丛损伤的风险。鉴于大多数顽固性便秘病人同时存在结肠慢运输和出口梗阻两种病理生理改变,单纯针对STC手术效果不够理想。一些作者在切除部分结肠的同时游离直肠,抬高并重建盆底,同时解决出口梗阻的问题。我院对80多例混合型便秘的病人采用该术式,一期修复合并的盆底疝、骶直分离、直肠前突等盆底松弛性改变,有效率达90%。嵇武等联合应用改良Duhamel术和结肠次全切除术治疗慢性顽固性便秘,手术先行结肠次全切除术,保留10cm升结肠,保留直肠于腹膜返折水平。沿直肠后壁分离一隧道至肛提肌水平,在肛门内括约肌水平刺穿直肠后壁。用管状吻合器经肛门行升结肠和直肠后壁的端侧吻合。在直肠断端水平将升结肠前壁横行切开。将升结肠切口下缘与直肠残端后壁做间断缝合。经肛门用直线型侧侧吻合器行直肠后壁全长与升结肠侧侧吻合。再将直肠残端的前壁与升结肠横切口的上缘做间断缝合。作者最新报道采用该术式治疗105例严重顽固性便秘,没有并发症发生,术后94例大便次数每天1~3次,仅7例每天4~6次,4例有轻度便秘复发,没有大便失禁。但该手术操作复杂,创伤大,其它医院能否取得同样优秀的效果有待进一步观察。4.2盆底松弛性运营中的手术治疗出口梗阻型便秘可分为痉挛性和松弛型两类。1964年Wasserman首先报道采用耻骨直肠肌部分切断术来治疗4例盆底痉挛综合症,有3例取得了成功。之后多位学者采用该术式,但手术有效率在24%~83%不等,总体效果不佳,而且存在较高的肛门失禁的风险。所以大多数学者仍然推荐采用保守方法(生物反馈治疗)来治疗盆底痉挛综合症,经过正规的生物反馈治疗,有效率可达70%以上,只有严重的保守治疗无效的才考虑手术。盆底松弛性便秘常同时伴有多种盆底直肠的解剖学异常,包括直肠内套叠、直肠前突、骶直分离、会阴下降和盆底疝等,尽管手术方式众多,包括直肠黏膜纵行折叠术、硬化剂注射、经直肠或阴道修补术、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、经肛吻合器直肠切除术(STARR)、直肠悬吊术、直肠悬吊+乙状结肠切除术等,但由于手术仅仅能够解决一个和两个解剖学改变,同时解剖学的改变与便秘的严重程度缺乏相关性,手术效果,尤其是远期效果文献报道差异性很大。虽然文献报道早期有效率可达90%,但远期复发率可达50%以上。STARR手术曾经被广泛应用于直肠内套叠和直肠前突的治疗。但文献中报道的STARR的效果差别很大,有效率从短期的90%到18个月时的45%不等。此外,STARR的并发症较多包括出血、肛门失禁、剧烈的肛门疼痛、直肠阴道瘘,甚至致死性的盆腔脓毒症,该术式在国外的应用已越来越少。4.3术后病人的治疗大约有52%的STC病人同时伴有近端消化道传输异常(34%伴有胃排空延迟,10%伴有小肠蠕动减慢,8%的同时具有胃蠕动和小肠蠕动减慢),这些病人如果进行结肠切除,术后病人的腹胀、便秘症状往往得不到缓解,效果较差。因此,建议STC病人手术前应当行相关检查,排除上消化道运动功能障碍后方可考虑手术。但是,由于胃或小肠蠕动减慢可能继发于结肠蠕动减慢,而且伴有胃或小肠蠕动减慢的慢传输型便秘的病人症状更重,更需要手术来缓解痛苦。同时,尽管这部分病人有效率比胃和小肠功能正常者低,但是其有效率仍然可以达到56%。所以,也有学者认为,尽管伴有胃或小肠蠕动减慢的病人手术效果较差,仍是对于症状特别严重者,仍然可以考虑手术治疗。4.4手术治疗正常倾向者对于严重顽固性便秘经保守治疗无效,但由于年老体弱、全身情况差等原因不能耐受较大手术的病人,可以考虑行回肠造口术,可使生活质量明显提高。也有报道通过顺行结肠灌洗达到排便的目的。手术可通过腹腔镜完成,手术创伤小,效果肯定。方法是在切除阑尾后,在阑尾处置入蕈状管作盲肠造瘘,然后从腹壁引出。进行灌洗时,一般在灌肠后1h开始排便。Rongen等应用该方法治疗12例便秘病人,术后排便均有明显改善,未出现并发症。由于手术创伤小,即使失败,也不影响以后进一步的手术处理,但是部分病人不能接受盲肠造