肝海绵状血管瘤手术切除的临床分析

肝海绵状血管瘤手术切除的临床分析

肝肿瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。随着影像诊断技术的广泛应用,检出率逐年增加,临床上发现了许多无症状的肝血管瘤。鉴于肝血管瘤属良性肿瘤且有较高的发病率,如何避免临床过度干预,掌握治疗适应证及手术方式的选择已成为肝脏外科医师所面临的问题。本研究回顾性分析青海省人民医院实施的96例肝血管瘤切除患者的临床资料,旨在探讨肝血管瘤的手术治疗方式、疗效和安全性。数据和方法一、病例治疗结果回顾性研究2000年1月至2011年12月在青海省人民医院行手术切除,经病理检查证实为肝海绵状血管瘤的96例患者临床资料。其中男34例,女62例;年龄28~67岁,中位年龄47岁。患者均签署经本院伦理委员会批准的患者知情同意书,符合医学伦理学规定。以右上腹痛、不适就诊者63例,以自觉上腹部肿块就诊者7例,体格检查发现肝占位者26例。肝血管瘤单发病灶者69例,多发病灶者27例。位于肝右叶者59例,左叶者29例,双叶者8例。瘤体直径4~15cm,中位直径8cm,其中瘤体直径<5cm者22例,5~10cm者56例,>10cm者18例。合并胆囊结石者5例、胆囊息肉者8例。全组患者肝功能Child-Pugh分级均为A级,无心、肺等系统严重疾病。术前经超声、增强计算机体层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)等影像学检查初步确诊为肝血管瘤者84例,术前误诊为肝细胞肝癌(肝癌)者9例、肝腺瘤2例、肝囊肿1例。二、肝组织病理学诊断患者均采用气管插管全身麻醉。根据不同情况采用肝血流阻断,包括第一肝门入肝血流阻断(Pringle)法、半肝血流阻断法,对位于第二、三肝门处及尾状叶的血管瘤,除在第一肝门预置阻断带,还需在肝上和肝下下腔静脉预置阻断带,切肝时行全肝血流阻断。1.瘤体分离和纤维管道组织的分离在瘤体边缘正常肝组织处用电刀切开肝被膜,紧贴瘤体作钝性分离,分离瘤体时要偏向正常肝组织,防止误入瘤体引起大出血;分离过程中遇到进入瘤体的纤维管道组织需分别钳夹、结扎、切断。切除血管瘤后,缝合断面肝实质对拢闭合肝断面。2.离断肝组织的切除根据肿瘤大小、瘤体位置确定实施肝段切除、肝叶切除或半肝切除,均采取解剖性肝切除法。离断肝组织的方法可采用指折法、钳夹法、超声吸引刀(CUSA)、水刀等。在离断肝组织过程中妥善止血,予以电凝、钛夹或缝扎。血管瘤切除后,采用水平褥式缝合对拢肝断面。如对拢断面张力过大,采用大网膜、止血纱布和止血胶覆盖肝断面。3.组织出针和缝合固定在距肝血管瘤边缘1cm的正常肝组织,用缝线贯穿行“8”字缝合、经瘤体基底至对侧正常肝组织出针;依瘤体大小缝合一排缝线后,再将瘤体最大程度地压缩,同时逐一将缝线打结,最后放松阻断带。缝合时注意针体不要从瘤体进出,以避免大出血。如有针眼出血,可用湿纱布压迫数分钟或作局部缝扎,多能止血。所有患者术后给予输液、护肝、抗感染、应用止血药物等对症处理。三、本研究观察患者手术及术后情况,包括手术方式、术中出血量、术后并发症及复发。出院患者接受门诊随访,行肝脏超声检查以确诊有否血管瘤复发。手术治疗及随访96例患者均顺利完成手术,未发生围手术期死亡。手术方式:行肝血管瘤切除术68例,右半肝切除术3例,左半肝切除术1例,尾状叶切除术5例,其他肝段切除19例;其中27例多发血管瘤者先切除主要病灶,然后再采用肝血管瘤缝扎术处理较小病灶。5例合并胆囊结石者同时行胆囊切除术。术中出血量中位数为630(60~5700)ml。患者术后发生胸腔积液9例、胆漏3例、膈下积液2例、切口感染1例,均经保守治疗治愈。随访时间1~3年,27例失访。69例患者随访期间未见复发。肝癌治疗指征肝血管瘤包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4种类型,其中肝脏海绵状血管瘤最为常见。肝血管瘤的治疗方法有血管瘤切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术、肝动脉栓塞、放射治疗(放疗)、射频、微波等方法,甚至肝移植。随着肝脏外科技术的发展,血管瘤捆扎术已较少应用,而肝动脉结扎或肝动脉栓塞、放疗、射频、微波的疗效不确切,特别是巨大的肝血管瘤,上述方法均难以使瘤体完全缩小或机化,复发率甚高。手术切除是目前治疗肝血管瘤最有效的方法,包括肝血管瘤切除术和肝切除术[6￣7]。关于肝血管瘤的手术指征和手术方式的选择尚无统一标准,存在一定争议。肝血管瘤的手术指征争议较大,目前多数学者认为,肿瘤大小并不是肝血管瘤切除的标准,应结合患者年龄、增长速度、瘤体大小和症状程度等多种情况综合分析决定,避免过度手术干预,同时,又要避免瘤体增长过大,增加手术切除难度和风险,或者丧失手术治疗机会[7￣8]。结合文献及笔者的经验,肝血管瘤治疗指征为:(1)患者有明显的因肝血管瘤所致的临床症状,且瘤体直径>5cm;(2)发生肝血管瘤的并发症,如肝血管瘤破裂出血、严重的血小板减少、贫血等;(3)不能完全排除恶性肿瘤者;(4)紧邻肝内重要结构的血管瘤(如紧邻肝门、下腔静脉及肝静脉主干等),可行预防性治疗,以避免肿瘤增长过大,与周围组织形成广泛的交通血管后,增加手术难度和危险性[9￣11]。目前肝血管瘤尚无统一标准的手术方式,判断采用何种手术方式仍是临床工作难点之一。笔者认为手术方式应根据血管瘤的大小、部位、肝脏的病理状态及全身情况进行合理的选择,主要包括肝血管瘤切除术、肝段切除、肝叶切除或半肝切除,以及肝血管瘤缝扎术。肝血管瘤切除术也称为血管瘤剥离术,为肝血管瘤手术中最常采用的手术方式[11￣13]。该术式的优点是:(1)能将瘤体完整剥除,减少术后复发率;(2)能最大限度保留肝组织,避免术后发生肝衰竭;(3)由于肝血管瘤多呈膨胀性生长,推挤周围肝组织,可在肝血管瘤与正常肝组织间形成一疏松组织,沿该界面进行血管瘤切除,操作相对简单。肝切除术包括肝局部切除、肝段切除、肝叶切除或半肝切除。根据肿瘤大小及瘤体位置实施上述不同的肝切除术。如病变超过半肝,肝代偿性增大且肝功能正常者,可行扩大半肝切除。肝血管瘤缝扎术主要用于肝血管瘤多发病灶中主要病变切除后较小病灶的处理。本组病例中71%(68/96)为血管瘤切除术,其余29%(28/96)采用了肝切除术,27例多发性血管瘤的主要病灶切除以后,小的病灶采用肝血管瘤缝扎术。为了减少肝血管瘤切除术中出血,可根据不同情况应用不同的肝血流阻断方法。最常采用的方法是Pringle法阻断第一肝门入肝血流。因肝血管瘤患者多不伴有肝硬化,第一肝门阻断时间不必强求在20min以内。如果伴有肝硬化,或术前估计手术难度较大,肝血流阻断时间较长者,为了避免健侧肝脏的损害,可行半肝血流阻断。如果血管瘤紧贴主肝静脉或下腔静脉,或需要进一步控制肝静脉分支的出血时,则可在全肝血流阻断下行肝切除术。本组96例患者除一些小的或位于肝脏表面的血管瘤在不阻断入肝血流的情况下行肝切除术外,其他病例多需采用上述肝血流阻断技术。5例肝尾状叶血管瘤紧邻肝门、下腔静脉及肝实质内肝静脉主干,瘤体与周围组织间形成广泛的交通血管,手术切除的难度和危险性较大。我们术中除在第一肝门预置阻断带,还在肝上和肝下下腔静脉预