诊疗质量自查报告计划及整改措施

-!医疗质量自查报告及整顿举措根据医疗质量安全整顿工作整顿规定，我科对医疗质量进行了全方面的检查。现就自查成果及下一步整顿举措报告下列：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度尚有贯彻不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例议论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能够较好的贯彻，病例议论尚有对付的状况。患者病情评定制度不健全，敌手术病人的风险评定，仅限于术前议论或术前小结中，还没成立起书面的风险评定制度。（二）抗菌药品的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药品使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期防止用药不合理， 抗生素应用品位过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在许多问题。1、病程统计中对改正的医嘱、阳性化验成果缺少剖析，查房内容剖析少，有的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情赞同书见告、签名不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情赞同书。、病历均为打印，复制粘贴后未实时核对，姓名、住院号不符合等状况仍旧存在，笔迹潦草，有涂改现象。（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”-!现象，医疗风险意识差，法律意识淡漠，医患交流技巧不够，对医疗风险预计局限性，造成医患交流不够到位。（五）专业技术水平有待进一步提高，不能够较好的知足病人的需求，急救技术尚需要进一步操练。（六）科室管理不够，问题发现后不能够经常性敦促整顿和贯彻，造成问题长久存在。二、下一步整顿举措：（一）进一步增强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员广泛存在重视专业知识而小看质量管理知识的学习，质量管理知识缺少，质量意识不强，这样就不能够自觉地、主动地将质量规定应用于平时医疗工作中，就难以确保质量目的的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。第一要增强医疗有关法律、法例、规章制度。医务人员务必掌握有关法律法例、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防备意识。（二）进一步加大科室管理及监察检查力度，确保核心制度的贯彻。、进一步增强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，着重实效，不能够流于形式，对查到的问题除了当面解说之外，一周一通告，对屡犯的必然要通过经济处分，赐予惩戒。2、要增强三基训练与查核， 同时对专业知识根据年初学习-!计划逐步学习到位，在科内宽泛展开岗位练兵活动， 要不停完美考察办法，严肃查核纪律，着重培训的实效。3、增强病案质量的管理。展开病历书写规范培训，进一步健全有关制度及病历检查原则，确保病历的规范书写，实时将住院病历归档管理。4、根据卫生部《进一步增强抗菌药品临床应用的管理》告知精神，拟订我科具体实施办法及赏罚制度，着重监控围手术期防止用药状况，严禁滥用抗生素状况出现。（三）进一步增强科内职业道德教育，确实提高医务人员的服务水平。根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的规定，对医务人员进行医德教育。哺育谦逊谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在民众，服务在一线，发奋做一种医德崇高，受老百姓敬爱的医务工作者，真实建立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真实做到将病人当作自己的亲人，不谋私利。（四）持续增强医患交流技巧训练，针对病人住院时，医学干涉时，病人呼喊时，手术时，特别检查时，病情变化时等状况进行医患交流技巧的训练， 以增进医患理解，减少医疗纠葛的发生，同时确保贯彻知情赞同书的订立。医疗质量自查报告及整顿举措（ 2）根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的规定， 我院对要点科-!室、要点部门进行了全方面的检查。现就自查成果及整顿建议、举措和具体整顿责任贯彻报告下列：一、我院医疗质量、安全管理基本状况回眸：（一）我院有健全的安全管理系统，职责明确，责任到人。我们拟订了医疗质量及安全管理方案与查核原则，健全完美了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和查核原则的规定，按期进一步科室进行监察检查，敦促核心制度的贯彻，检查成果以质量分的形式与绩效查核方案挂钩，有效地促使了医疗质量和医疗安全管理的持续改良。（二）增强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不停提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员订立安全责任书。增强了法律、法例及规章制度的培训和查核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究剖析检查中发现的问题和纠葛隐患，找出核心问题和整顿举措，而后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促使了医疗质量的提高。增强三基、三严的培训与查核，根据年初三基培训查核计划，各科室每季度一定查核一次，医务科、护理部每六个月一定举办一次全院性的三基查核，参考率、合格率务必达 95%以上。（三）健全了防备医疗事故纠葛、防备非医疗要素惹起的不测损害事件的方案，成立了医疗纠葛防备和办理体制。-!（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守纪、依法执业。（2）护理人力资源管理每年拟订护士任职培训计划，包含三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行达成。（3）临床护理管理建立人性化服务理念，确保将患者知情赞同落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，拟订了健康教育内容。（五）、医院感染管理（1）成立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院成立和完美了医院感染控制小组。业务院长担当医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责获得了贯彻我院根据实质状况和任务规定，每年拟订医院感染管理工作计划，做到组织贯彻、责任到人。每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决平时工作中发现的带有广泛性的问题，布署下一期间的工作要点。（3）增强了医院感染管理知识的培训，不停提高医护人员-!的医院感染控制和消毒隔绝意识4）认真展开了医院感染控制与消毒隔绝监测工作，减少了医院感染率，从未发生医院感染迸发流行现象。增强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科一致购进、储藏和发放，“三证”齐备。各科室按需领取，做到先当先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，严禁重复使用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度尚有贯彻不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例议论制度等核心制度有时不能够较好的贯彻，病例议论尚有对付的状况。患者病情评定制度不健全，敌手术病人的风险评定，仅限于术前议论或术前小结中，还没成立起书面的风险评定制度。（二）抗菌药品的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药品使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期防止用药不合理，抗生素应用品位过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在许多问题。1、病程统计中对改正的医嘱、阳性化验成果缺少剖析，查房内容剖析少，有的象记流水帐。2、存在知情赞同书漏签名、自耗费药未签知情赞同书。-!三、整顿举措：（一）进一步增强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员广泛存在重视专业知识而小看质量管理知识的学习，质量管理知识缺少，质量意识不强，这样就不能够自觉地、主动地将质量规定应用与平时医疗工作中，就很难确保质量目的的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不只要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不停更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员建立起对的的质量管理意识，掌握质量管理办法，才干变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。第一要增强医疗有关法律、法例、规章制度、各级人员职责的培训。我院花鼎力气进行了制度建设，汇编了各样法律法例、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院惯使用方法律法例选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握有关法律法例、核心制度、人员职责，年3月份组织一次全员医技、法例、制度、职责等有关知识的查核，成绩记入个人档案。增强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防备意识。（二）加大监察检查力度，确保核心制度的贯彻。1、医务科要进一步增强质量查房和运行病历检查工作，这-!项工作有关提高医疗质量是较好的举措， 可是要着重实效，不能够流于形式，对查到的问题除了当面解说之外， 对屡犯的必然要通过经济处分，赐予惩戒。2、要增强三基训练与查核，要不停完美考察办法，严肃考核纪律，着重查核的实效，不能够流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、增强病案质量的管理。要进一步健全有关制度及病历检查原则，以拟订赏罚治法，确保住院病历的实时归档和安全流转。4、进一步增强医院感染的监控。要进一步在医院感得病例监测、消毒灭菌成效监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能够对付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉恪守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办踊跃展开工作，根绝医院感染事件的漏报。5、进一步增强抗菌药品的使用管理。根据卫生部《进一步增强抗菌药品临床应用的管理》告知精神，拟订我院具体实施办法及赏罚制度，着重监控围手术期防止用药状况。要进一步贯彻抗菌药品分级管理制度，在门诊工作站-!设立处方权限，确保制度的贯彻。提高细菌哺育、药敏实验率，确保合理使用抗。（三）进一步增强职业道德教育，确实提高医务人员的服务水平。1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的规定，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要建立一心一意为人民服务的理念，哺育谦逊谨慎，不骄不傲的工作作风，发奋做一种医德崇高，受人敬爱的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚服气务公约的内容》，要真实建立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真实做到将病人当作自己的亲人，不谋私利。2、院办已拟订赏罚举措，确保医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定全部，只有正直态度，才干认准出发点。要不时辰刻切记我们是为了救死扶伤，病人的利益高于全部。决不赞同在诊疗工作中找任何借口对病人采纳淡漠、推委、粗暴等不负责任的态度。不管什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要擅长调理自我，始终保持优秀精神状态上岗，把自己阳光的一面充足地显现给患者。（四）知足患者心理需要，亲密医患关系，减少纠葛发生，发明和睦就诊环境。-!患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关心，被尊敬，被采纳，需要认识他的诊疗、治疗信息，需要安全感并盼望早日痊愈，同时他们还会有对此后家庭、工作等社会问题的多个哀愁。这些都需要医护人员较好地认识，予以解决或知足。第一，医护人员在接诊时一定着装齐整、态度平易、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者获得一种优秀的印象，对医护人员产生相信感和有所依靠感，使患者情绪稳固，家眷满意放心，在诊治过程中才干主动配合，成立起主动合作型的医患关系。患者和家眷在治疗过程中，可能会急迫地规定医护人员实时为他们传达诊疗治疗信息，这也是患者和家眷的权益。因此医护人员一定实时和他们交流，征采他们的建议，使患者及家眷能主动配合，达成预期的目的。如果不能够和患者及家眷经常交流病情和治疗计划，对他们需要认识的不能够知足，也会造成误会甚至惹起医疗纠葛。医疗质量自查报告及整顿举措（ 3）为增强我院医疗质量管理， 保障医疗安全，联合行业主管部门与我院订立的《盐津县卫生系统 年综治维目的管理责任书》之附件《盐津县 年医疗业务管理检查评分原则》，同时以正在展开的 “六月安全生产月”活动为契机，于 年

6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理展开了自查整顿工作，现将我院年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的-!自查整顿工作状况报告下列：一、存在问题（一）环境卫生问题 :1、室内卫生方面的问题：1）由于雨季天到临给平时保洁工作带来很大困难，不尽人意；2）留有部分卫存亡角长时间不清理清扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不实时、洗手间面盆擦洗不完全等；3）住院病房由于部分患者及其家眷对爱惜环境卫买卖识淡漠，任意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；（4）窗玻璃不干净、窗台、窗槽有尘埃垒积；（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；（6）部分上墙制度有尘埃、粘胶零落。2、室外卫生（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；（2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。（二）消毒方面存在的问题1、每天紫外线消毒统计登记不实时；2、个别科室消毒液改换周期过长；4、治疗室的治疗车未装备速干手消毒剂；5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手-!消毒剂）制度执行不严；6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥干净保存制度不严；7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥搁置制度执行不严；8、医用冰箱未能做到每七天按期除霜和干净，每天无监测记录。（三）医疗文书方面存在的问题1、处方（1）处方的后记内容存在出缺项；（2）个别处方存在书写不规范或许笔迹潦草难以辨识；（3）药品的剂量、规格、数目、单位等存在书写不规范或不清晰的现象；4）处方改正存在未签名并未注明修他日期，或药品超剂量使用未注明原由和再次签名的现象。2、病历（1）病历书写质量存在必然问题，如：书写不实时、不规范、签名不实时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完好，不规范现象；2）病程统计中对改正的医嘱、阳性化验成果缺少剖析，查房内容剖析少，有的像记流水帐；3）个别自耗费药未签知情赞同书；。4）在院病人病历摆放次序不规范。-!3、门诊日志1）填写项目不全，特别是家庭地点存在填写大地点现象；2）有个别医生在填写14周岁下列小孩就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；3）门诊日志上登记的传得病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标明“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药品使用急救管理等方面的问题：1、个别医生在抗菌、激素药品的应用存在有不合理的现象。2、急救管理制度执行力度局限性。二、整顿举措：(一)增强学习，进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法例、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级多个人员行为规范、岗位职责，规定每一种医务人员恪守纪律法例、制度、规范及职业道德。认真执行岗位责任，努力做到团结长进、敬业爱岗、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应按期组织业务学习、病例议论，通过学习议论使每一位医务人员都能娴熟掌握基础理论、基本知识和基本技术，都能做到对技术千锤百炼、踊跃进步，不停提高技术水平。同时，要联合展开“安全医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平易人文修养，将医疗质量安全管理的各项举措转变为医-!务人员的自觉行动。(二)成立健全规章制度，增强医院管理健全制度增强责任，认真落推行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要增强首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前议论制度、疑难病例议论制度、死亡病例议论等核心制度的贯彻。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完美管理制度，增强医院规范化管理。（三）加大监察检查力度，确保核心制度的贯彻1、增强卫生监察检查力度，确实提高患者就医环境；2、医务科要进一步增强质量查房和运行病历检查工作，这项工作有关提高医疗质量是较好的举措，可是要着重实效，不能够流于形式，对查到的问题除了当面解说之外，对屡犯的必然要通过经济处分，赐予惩戒；3、要增强三基训练与查核，要不停完美考察办法，严肃考核纪律，着重查核的实效，不能够流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 确保每月进行一次科内查核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。 8月初，医务科要组织一次技术查核，提高医务人员的操作水平；4、增强病案质量的管理要进一步健全有关制度及病历检查原则，要拟订赏罚治法，确保住院病历的实时归档和安全流转；5、进一步增强医院感染的监控-!要进一步在医院感得病例监测、消毒灭菌成效监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能够对付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉恪守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办踊跃展开工作，根绝医院感染事件的漏报；6、进一步增强抗菌药品的使用管理根据卫生部《进一步增强抗菌药品临床应用的管理》告知精神，拟订我院具体实施办法及赏罚制度，着重监控围手术期防止用药状况。要进一步贯彻抗菌药品分级管理制度，对门诊医生设立处方权限，确保制度的贯彻。提高药敏实验率，确保合理使用抗菌药。(四)增强药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会要认真执行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监察和管理，以确保临床用药 、医用资料及查验试剂等质量合格、安全，切合临床使用规定。进一步完美药品不良反应监测工作，并准时上报。规范药房建设，实时清点并上报近效期药品。依法增强医疗用毒性药品、 精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。