颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病上海第二医科大学口腔颌面外科蔡协艺附属第九人民医院口腔医学院temporomandibulardisorders关节的定义(joint)骨与骨之间的连接广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接狭义：仅指间接连接关节的分类1.根据连接方式2.根据关节的活动性3.根据关节部位4.根据关节运动轴的数目和关节面的形态直接连接——椎间盘间接连接——膝关节不动——颅骨缝微动——耻骨联合活动——滑膜关节中轴——脊柱外周——四肢单轴双轴多轴滑膜关节（synovialjoint）指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液颞下颌关节的位置(temporomandibularjoint,TMJ)颅中窝下方外耳道前方颞骨关节窝下颌骨髁突颞下颌关节的解剖基本结构关节面——关节窝、关节结节和髁突关节囊——纤维层和滑膜层关节腔——上腔和下腔关节盘辅助结构韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带关节盘附着——盘后区颞下颌韧带茎突下颌韧带蝶下颌韧带颞下颌关节颞下颌关节局部相关肌翼外肌咬肌颞肌翼内肌颞下颌关节的运动转动滑动开闭口运动下颌前伸后退运动侧方运动头面部唯一的可动关节，左右联动开闭口运动颞下颌关节的功能咀嚼语言吞咽表情功能异常颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病口腔颌面部常见疾病好发年龄20-30岁青年女性多见(temporomandibulardisorders,TMD)发病率国外 28%~88% 12%~59%有自觉症状 5%~26%需要治疗何姗姗(1985) 18.3%徐樱华(1989) 主诉症状阳性者13.1% 客观症状阳性者75.8%邓雨萌(1992) 17.9%命名1918年Prentiss1934年柯斯顿综合征（Costensyndrome）年Schwartz疼痛功能紊乱综合征

（pain-dysfunctionsyndrome,PDS）1969年Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征

（myofascialpain-dysfunctionsyndrome,MPD

）1979年Ogus

颞下颌关节应激综合征（stresssyndrome）1980s颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibulardisorders,CMD）1983年BellWE颞下颌关节紊乱病

（temporomandibular

disorders,TMD）我国命名颞下颌关节功能紊乱症1977年张震康——颞下颌关节紊乱综合征

1997年马绪臣、张震康

——颞下颌关节紊乱病我国命名综合征

——一种疾病，多种表现

紊乱病

——一组不同类型疾病的总称病因心理因素合因素代谢因素免疫因素关节负荷过重其他不明确、多因素发病颞下颌关节紊乱病心理社会因素（psychologicalfactor）焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关

TMD是一种心身疾病心理因素影响TMD的发展和治疗颞下颌关节紊乱病合因素（occlusalfactor)咬合创伤TMD？ 合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。颞下颌关节紊乱病咬合创伤的原因先天发育因素磨耗失牙不良咀嚼习惯龋齿、牙硬组织病错合畸形医源性损伤全身性因素颞下颌关节紊乱病代谢因素（

metabolizablefactor）关节局部代谢失衡细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制软骨崩解颞下颌关节紊乱病免疫因素(immunologicalfactor)局部自身免疫关节软骨和骨的进行性破坏颞下颌关节紊乱病关节负荷过重(overloadingfactor)过度负荷关节软骨退行性改变颞下颌关节紊乱病其他因素不正确的正畸治疗创伤职业性劳损及不良姿势(otherfactors)关节形态发育异常环境刺激医源性因素颞下颌关节紊乱病多因素理论易感因素——使TMD发生的危险性增高促发因素——导致TMD症状的出现持续因素——使病变持续不愈TMD的发病因素及机制TMD心理社会过大开口解剖因素代谢、免疫微小创伤个性异常合干扰个性易感过硬食物生活事件临床表现(clinicalfeatures)下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁疼痛：运动性疼痛杂音：弹响、破碎音、摩擦音头痛耳部症状颈部症状全身症状诊断(diagnosis)病史临床检查

关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影MRICT关节镜检查诊断X线平片(plainradiography)可观察关节间隙、骨质和运动度薛氏位诊断关节腔造影(arthrography)可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连关节腔造影诊断关节MRI可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等关节CT诊断可观察关节骨质改变关节镜检查（arthroscopy）诊断可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行鉴别诊断肿瘤颞下颌关节炎牙源性感染耳源性疾病颈椎病茎突过长症癔病性牙关紧闭破伤风鉴别诊断肿瘤(tumor)关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨软骨瘤鉴别诊断颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎鉴别诊断牙源性感染冠周炎颌面部间隙感染鉴别诊断耳源性疾病外耳道疖、中耳炎等鉴别诊断颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关鉴别诊断茎突过长症吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛影像学检查可确诊鉴别诊断癔病性牙关紧闭好发于女青年有癔病史突发开口困难暗示治疗有效鉴别诊断破伤风牙关紧闭外伤史“苦笑”面容角弓反张治疗原则以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；积极的心理支持治疗；对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。治疗方法功能锻炼心理治疗健康教育理疗药物咬合板关节腔注射治疗或灌洗关节镜开放性手术治疗方法健康教育（patienteducation）重要组成部分解释疾病的性质纠正不良习惯饮食指导局部湿热敷，注意保暖减轻工作负荷治疗方法功能锻炼(functionexercise)肌训练调整翼外肌训练法开口训练治疗方法心理治疗(psychologytherapy)治疗教育心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物治疗方法物理治疗(physiotherapy)频谱仪红外线激光钙离子导入法治疗方法药物治疗(drugtherapy)非甾体类消炎镇痛药肌松弛药调节植物神经功能类抗抑郁、焦虑药治疗方法注射治疗或关节腔灌洗(arthrocentesis)结构紊乱炎症性疾病骨关节病咀嚼肌紊乱利多卡因+维生素B12

利多卡因+维生素B12+确炎舒松硬化剂药物治疗方法合板(splint)松弛合板稳定性合板再定位合板枢轴合板调位性合板治疗方法关节镜手术(arthroscopy)结构紊乱骨关节病适应证治疗方法开放性手术(opensurgery)结构紊乱骨关节病ClassificationforTMD

MasticatorymusclesdysfunctionInternalderangement,ID

Osteoarthrosis，OAInflammatorydisordersDiagnosis&TreatmentofIDInternalDerangementofTMjointdefinition

Adisturbenceinthenormalanatomicrelationshipbetweenthediscandcondylethatinterfereswithsmoothmovementofthejointandcausesmomentarycatching,clicking,popping,orlockingAnatomyofTMJointCondyle

(髁突)

Articular

fossa

（关节窝）Articular

eminence（关节结节）Disc（关节盘）Retrodiscaltissue（盘后区）Lateralpterygoidmuscle(翼外肌)Capsule（关节囊）Temporomandibularligaments

（颞下颌韧带）StructureofthediscDiscposition:fossa-condyle.

Discshape:biconcavePosteriorbandIntermediatebandAnteriorbandDiscalLigamentsTheinferiorsegmentoftheanteriorcapsularwallTheretrodiscaltissue(bilaminarzones)MedialcollateralligamentLateralcollateralligamentanteriorposteriormediallateralMovementofdisc-condylecomplexFunctionsofthediscStabilizingthejointduringrotationandtranslationAshockabsorberthat’sprotectsthearticulatingsurfacesagainstoverloadingNormalpositionofdisccloseopenNormalpositionofdisc

arthrographycloseopenMRIcloseopencondyledisccondylediscdiscInternalDerangementofTMjoint

discdisplacementwithreduction

discdisplacementwithoutreductionothertypesofdiscdisplacementclassificationdiscdisplacementwithreductiondiscdisplacementwithreductionSignandsymptom

ReciprocatingClicking

ArthralgiaIntermittentlockingRadiographicimagesdiscdisplacementwithreductionmilddiscdeformity

arthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdiscdiscdisplacementwithreductiondiscdisplacementwithreductionTreatmentpatienteducationsplintarthroscopicprocedurediscdisplacementwithreductionpatienteducation

ChewbilaterallyAvoidtoopenmouthexcesslyTakesoftdietChangehabitualnonmasticatoryuseofthejawsRepairofthemissteethdiscdisplacementwithreductionrepositioningsplintSplinttherapyarthroscopydiscdisplacementwithoutreduction

Limitationofmouthopening

ArthralgiaPersistentlocking(<35mm)Signsandsymtoms

discdisplacementwithoutreductiondiscdeformitydegenerativechangesofarticularsurfacesRadiographicimagesdiscdisplacementwithoutreductionarthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdiscdiscdisplacementwithoutreductionTreatmentdiscdisplacementwithoutreduction

Drugtherapy

ArthrocentesisSplinttherapyArthroscopyOpensurgerydiscdisplacementwithoutreductionDrugtherapy

Nonsteroidalanti-inlammatorydrugs,NSAIDsMusclerelaxantsdiscdisplacementwithoutreductionArthrocentesis---pumpingPivotsplintSplinttherapyarthroscopySurgicalprocedures临床分类、分型和治疗要点咀嚼肌紊乱类结构紊乱类炎性疾病类骨关节病类1997年马绪臣、张震康分类临床分类、分型和治疗要点结构紊乱类可复性关节盘前移位不可复性关节盘前移位其他类型的关节盘移位关节正常有机结构关系的改变可复性关节盘前移位(discdisplacementwithreduction)正常临床分类、分型和治疗要点可复性关节盘前移位临床特征治疗要点开闭口弹响开口型异常疼痛间歇性锁结

健康教育再定位合板关节镜手术(discdisplacementwithoutreduction)不可复性关节盘前移位正常临床分类、分型和治疗要点不可复性关节盘前移位临床特征治疗要点无弹响（有弹响史）开口受限疼痛注射治疗——关节腔扩张，

粘弹补充疗法枢轴合板关节镜手术开放性手术临床分类、分型和治疗要点咀嚼肌紊乱类肌筋膜痛肌炎肌痉挛肌纤维变性性挛缩未分类的局限性肌痛关节外疾患咀嚼肌的检查咬肌颞肌翼内肌翼外肌临床分类、分型和治疗要点肌筋膜痛(myofascialpain)临床特征局限性、钝性肌痛扳机点、牵涉痛轻度开口受限临床分类、分型和治疗要点肌筋膜痛(myofascialpain)治疗要点药物治疗——镇痛剂、镇静剂物理治疗注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121ml临床分类、分型和治疗要点肌炎(myositis)临床特征持续性急性肌痛局部组织肿胀、皮温升高中度至重度开口受限临床分类、分型和治疗要点肌炎(myositis)治疗要点药物治疗——镇痛剂、镇静剂、抗生素物理治疗临床分类、分型和治疗要点肌痉挛(myospasm)临床特征持续性急性肌痛持续性不自主肌收缩严重开口受限临床分类、分型和治疗要点肌痉挛(myospasm)治疗要点药物治疗——镇静剂、肌松弛剂物理治疗注射治疗——咀嚼肌神经局封临床分类、分型和治疗要点肌纤维变性性挛缩(musclecontracture)临床特征下颌运动受限疼痛少临床分类、分型和治疗要点肌纤维变性性挛缩(musclecontracture)治疗要点张口训练手术治疗临床分类、分型和治疗要点炎性疾病类滑膜炎关节囊炎多关节炎感染性关节炎临床分类、分型和治疗要点滑膜炎病因感染创伤继发于软骨退行性变滑膜衬里的炎症临床分类、分型和治疗要点滑膜炎临床特征运动性疼痛自发痛关节区轻度肿胀下颌运动受限关节腔积液——咬合障碍临床分类、分型和治疗要点滑膜炎关节镜下观临床分类、分型和治疗要点影像学表现许勒位——关节间隙增宽

MRI——关节腔高信号影临床分类、分型和治疗要点滑膜炎治疗要点药物治疗——NSAIDs物理治疗关节腔灌洗关节镜手术临床分类、分型和治