腹膜透析外出口感染的预防和控制

腹膜透析外出口感染的预防和控制

1外口感染的易患因素外口护理的根本目标是预防膜夏炎的发生。外出口护理和感染控制是保证腹膜透析质量的前提,是腹膜透析护士执行护理工作和进行患者培训时的重要组成部分。外口感染的易患因素有很多,主要与外口局部、个人卫生和机体状况有关。外口局部因素包括避免不必要的手术缝合和创伤、导管出口方向水平或垂直向下以及保证外口窦道1~2cm等;个人卫生问题如鼻腔涂抹莫匹罗星以根除鼻腔携带的金葡菌,避免皮屑、皮肤感染及指甲内污物等;机体状况不佳,如营养不良、糖尿病、肿瘤、应用免疫抑制剂等都是感染的危险因素。在医护工作中,我们必须认识到外口感染的易患因素,采取有效的预防措施。同时,恰当的外出口护理可以使外出口及时愈合并保持完好的状态,继而预防由外出口感染引起的腹膜炎。2外出口的评估和分类2.1外出口特征记录及评估理想状态下,检查外出口时应在明亮的光源下,准备一个3~5倍放大镜来观察细部特征。将外出口外面观和内面观情况详细记录在评估表中。此外,有条件者应该用数码相机记录下外出口特征变化,尤其是当患者外出口发生感染时,动态观察其变化并建立照片库有助于指导用药、估测预后。评估记录表内容除了包括外出口描述外,还应有护理计划、治疗方案及病情追踪。2.2外出口内观观察充分评估和描述一个外出口时应考虑到导管外出口的特征,分为外面观和内面观。外面观包括外出口颜色(发红),颜色测量(发红范围最外界距离皮缘的长度),是否有疼痛或压痛,皮肤肿胀或硬化,渗液或分泌物的形状和量,结痂的性状和时间,肉芽组织的大小等(如图1所示)。同时,外出口内面观应观察上皮组织生长的程度,上皮组织是否缺失或者呈浸润状态。综合考虑外出口处内、外面观的细部特征才能对外出口进行全面的评估和分级,这将成为外出口护理和感染处理的依据。一般认为,外出口愈合是指外出口周围处皮肤看起来正常且没有裂隙。一个正常的外出口应该是无红肿、无分泌物、无结痂、也无压痛。具体说来,观察和评估外出口情况,可概括为“一看二按三挤压”。一看外出口周围是否发红及范围,有无肿胀、渗液、结痂和肉芽组织,然后轻提导管看内面上皮组织生长情况。用手指沿隧道按压和出口处皮肤,观察有无疼痛和压痛。沿皮下隧道方向由内向外挤压,观察出口处有无分泌物流出,及分泌物性状。根据观察的情况判断外出口处有无感染。2.3外出口感染的分级近来,虽然我科腹膜透析中心已在实践中认识到对外出口进行详尽的外面观和内面观观察的重要性和临床意义,但目前国际上没有公认的一种同时评估外出口外面观和内面观的分级方法。现在通用的分级方法是Twardowski等在1996年建立并逐渐完善的。他将外出口分为很好、良好、可疑感染、急性感染、慢性感染、外涤纶袖套(外cuff)感染以及损伤这几个级别。每个级别的外口特点如表1所示。此外,国际腹膜透析学会2005年的腹膜透析相关感染指南(以下简称指南)中还推荐了一个由儿科医师使用的Schaefer评分体系(表2)。评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌物,也足以诊断感染。小于4分不排除感染。这个方法是否适用于成人仍有待于探讨。3一般外包3.1敷料被血或液体渗透术后1w内敷料完好,无多量分泌物,可不换药;敷料被血或液体渗透,以及敷料脱落,应及时更换。1w后可隔日换药。淋浴后立即换药。感染时应每日至少换药1~2次。3.2给药顺序3.3更换敷料注释4外出口感染的预防观察并检查外出口有无感染。外出口感染表现为:皮肤发红、肿胀、疼痛、有脓性分泌物。若伴隧道感染则会出现皮肤充血、沿隧道触痛,隧道周围有蜂窝组织炎。超声波检查确诊是否存在隧道感染。治疗上经验性治疗方案为在局部没有触痛,分泌物和水肿情况下可加强换药频率和局部用抗菌素软膏。如用双氧水、碘伏擦洗。然后用庆大霉素覆盖伤口。也可应用莫匹罗星软膏涂抹。如果感染严重,指南中推荐在口服给药的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。高渗性盐水又一汤匙盐和一品脱(500ml)无菌水配成,将纱布用盐水浸湿,缠绕在导管周围15min,每天1~2次。若外口感染和腹膜炎同时证实鼻腔内带金葡菌,每月5~7d在鼻腔内抹百多邦每日2次。有脓液可做菌培养加药敏,并根据培养结果调整治疗(见图2)。口服给药和腹腔给药的治疗效果相同。对于肉芽组织可由经过培训的专科医生或护士使用硝酸银棒局部烧灼,避免接触皮肤和正常的组织,必要时重复操作,每7~10d再评估。若外出口处已形成脓肿则需行切开引流术。对于发生损伤的外出口,原则上严重的损伤要首先清创,挤出脓性分泌物后预防性应用抗生素,很好的出口发生轻微损伤就无需抗生素。损伤后可疑感染也要进行抗生素治疗。如果外出口感染持续没有得到治愈,则需采取进一步措施以防止由此引起的隧道感染和腹膜炎,如外口重置和涤纶袖套切除术。总之,定期对外出口进行规范的评估、分级和护理是非常重要的。同时,加强培训是减少PD相关感染的有效方法。因此,在一个成熟的腹膜透析中心,一方面要加强护士外出口护理的理论和实践能力,还要对对患者的外出口换药技巧进行持续的再培训。最终的目的是通过加强外出口的观察评估与常规护理,从而预防外出口感染的发生。3.2.1换药时按无菌操作原则,注意患者在接触外出口之前必须用抗菌肥皂或含酒精清洁剂仔细、彻底的清洗双手。6w以内新患者换药时换药者及患者均需戴口罩。3.2.2观察和评估外出口情况,即“一看二按三挤压”。轻提导管,看外出口周围的颜色及范围,有无结痂和肉芽组织,上皮组织生长情况。用手指沿按压隧道和出口处皮肤,看有无疼痛和压痛。沿皮下隧道方向由内向外挤压,看出口处有无分泌物流出,观察分泌物性状。3.2.3良好外口应使用无菌生理盐水清洗伤口,然后用无菌棉签轻轻吸干或晾干后,用温和、无刺激的0.5%碘伏溶液,以出口处为圆心,由里向外环形擦洗。注意不要让碘伏溶液进入出口处。3.2.4顺应导管自然走行固定。用柔软、透气性良好的敷料(如美敷)覆盖。距离出口6cm以外蝶形胶布固定导管再调转管方向。外口愈合良好后(一般2~3月)可不用覆盖。3.2.5感染外口有脓性分泌物时可先用双氧水清洗伤口后用生理盐水清洗。3.2.6损伤外口和感染外口完成清洗后在局部使用百多邦软膏预防金葡菌和绿脓杆菌感染。3.2.7换药后将外接短管放入腰袋中,固定。3.3.1一定保持外出口清洁干燥,敷料被血或液体渗透,以及敷料脱落,应急时更换。3.3.2避免损伤外出口,如过度牵拉导管,外出口处摩擦施压,也不要搔抓或刮伤外出口。3.3.3如出现痂皮,不要强行撕扯痂皮,可用无菌棉签沾取生理盐水或双氧水浸湿泡软后,慢慢取下。3.3.4避免由于胶带、肥皂或其他清洁剂引起的刺激或过敏。避免使用油