张琪治疗慢性乙型肝炎学术经验

张琪治疗慢性乙型肝炎学术经验

慢性肝炎是张琦教授治疗难治性妇科疾病之一。张琪是龙江医学研究院的旗帜。笔者通过3年的随师临证,体悟到张老治疗慢性乙型肝炎辨证入微、机园法活、用药精当、疗效显著。兹不揣浅陋,对张老治疗该病之宝贵经验和学术思想,作如下探讨。1之疫毒之邪伏完善慢性乙型肝炎临床表现不一,但就其病理演变过程析之,外因主要责之疫毒之邪伏恋,内因则与正气不足、肝脾肾失调、气血失和密切相关,病之初期在气分,病延日久入血络,使病情日渐加甚。只有谨守病机、握机于病象之先,才能对慢性乙型肝炎的治疗作到整体性和预见性。1.1从方证论治“神经”—正虚邪恋是慢性乙型肝炎的基本成因任何一种疾病均始终贯穿着邪正消长盛衰规律,或正胜邪退,或邪盛正衰,或邪正相搏,或正虚邪恋;同样受外邪侵袭、有者发病、有者不病、发病者有呈急性过程而莸愈者,有转为慢性者,正如《内经》所云:“勇者气行则已、弱者则着而为病”,故外邪的进退去留主要取决于机体的正气强弱。张老认为,慢性乙型肝炎也同样循此发病规律。疫毒之邪自外侵入肝经之里,致肝气郁而不达,致脾胃升降失常及湿热内蕴诸证,此时病邪虽盛而正气亦实,若治疗及时适当,肝气舒达,“气行则已”,邪除而向愈;若失治误治,或素体亏虚,则使疫毒留恋不除“着而为病”,则病程迁延转为慢性肝炎。故该病的形成主要取决于疫毒之邪伏恋与正气虚弱两端。1.2肝之体用不调肝为血脏,贮藏有形之血,其体为阴而质柔;肝又为风木之脏,主疏泄无形之气,其用为阳而性刚,主动主升,调畅气机,喜条达而恶抑郁,故肝有“体阴而用阳”的特性。《素问·五运行大篇》云肝“在气为柔,在藏为肝,其性为暄,其德为和,其用为动。”肝体柔和,肝气条达二者协调平衡是维持肝脏生理功能的基本条件,全身的气血津液亦有赖其疏达调畅。肝气疏泄功能健全,肝气条达则全身血运顺通;肝之藏血功能正常则肝血充盈,肝木得养,疏泄功能方得冲和,全身气机才能协调。故《素问·五常政大论篇》:“木德周行,阳舒阴布,五化宣平。”若肝之体用失调,阴阳不济,不仅出现本脏病变,还常累及他脏,或上逆冲心,或中克脾胃,或下耗肾阴,或旁及胆腑,并造成全身气血失和,故有“肝病贼五脏”之说。张老认为,慢性乙型肝炎因疫毒之邪恋伏于肝脏,基本病位在肝,必然造成肝之体用功能异常,从而对脏腑气血产生广泛的病理影响。因此,肝之体用不调是慢性乙型肝炎的基本病理变化。其造成气血失和的病变主要有三:其一、气滞血瘀。肝脏受邪,则致其疏泄不及,肝气郁滞,如朱丹溪云:“气郁者,即肝郁也,是病在气而本在肝。”继而肝之络脉滞涩不通,久则成瘀,结于胁下而为癥积,停于肌表则有珠丝赤缕,若离经之血妄行则齿衄或鼻衄,瘀血即成,更加重气滞。可见该病由气结到血瘀、由无形到有形是一个由浅到深,从轻至重的发展病理过程。其二、肝气虚馁而气滞血瘀。人之五脏皆有气血阴阳,然考之肝脏,论“肝血虚”、“肝阴虚”者多,而言“肝气虚”“肝阳虚”者少,究其由来,一是受前人如钱乙“肝为相火,有泄无补”,朱丹溪“阳常有余,阴常不足”,万全“肝常有余”,李中梓“肝不可补”等学说影响,有些医家虽予以纠正,如张景岳云:“故谓‘肝无补法’者,以肝气之不可补,而非肝血之不可补”,但对肝气虚可用补法则未予认同。二是肝气易于郁结而为实证。如《内经》有五郁之说,先述木郁,丹溪分六郁,然言六郁之变,亦始于气郁,肝郁易化火,肝火易亢,故现实热证。三是肝气虚难辨。如肝气虚所表现的疲乏无力、眩晕等诸症很难与脾气虚证相区分。肝气虚所表现的胸胁闷痛、善太息等又很难与肝气郁证相鉴别。张老认为,肝气虚亦非少见,缘肝之阳气系肝脏升发、疏泄和藏血的根本动力,与主筋、华目、舍魂等功能密切相关,且肝为罢极之本,只有肝之阳气正常,肝之功能才能正常;若肝之阳气招受戕耗,则会出现所用不及,升发疏泄无力,使气自留结,血因之滞涩,阻于脉络,久成瘀变。张老还常引古籍以证之。如《素问·上古天真论篇》曰:“七八肝气虚,筋不能动”,《灵枢》曰:“五十岁肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明。”《灵枢·本神篇》云“肝气虚则恐,实则怒”。《脉经》云:“肝气虚者,魂不安”。《诸病源候论》云:“肝气不足则病目不明,两胁拘急,筋挛,不得太息,爪甲枯、面青,善悲恐,如人将捕之,是肝气之虚也,则宜补之。”《太平圣惠方》云:“夫肝脏虚损,气血不荣;内伤寒冷,致使两胁胀满,筋脉拘急,四肢厥冷……不能太息者,是肝气不足之候也。”其三、肝体肝用皆不足,络脉空虚滞涩成瘀。疫毒留恋久伏,使肝之阴血受损,体无所藏而失其濡,气失所载而无以生,造成阴血敷布不周,肝络滞涩,甚则瘀血内着。诚如张景岳所言:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞。”1.3有之以“胃”为中心,运化水湿以养肝张老十分重视脾胃在慢性乙型肝炎发病中的作用,认为脾虚不运是慢性乙型肝炎演变过程中的关键环节。盖脾胃居中州,主运化,为气血生化之源,五脏之精华,悉运之脾,又为人体气机升降之枢纽,疾病上下传变之路径。若脾胃虚弱,化源匮乏,必致机体正气不足,易使疫毒之邪伏恋,恰如《脾胃论》所说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”若脾虚不能运化水湿,湿邪蕴久多从阳化热,若进一步熏蒸肝胆则见黄疸,出现本虚标实之象;湿热中阻,壅塞气机,必致肝失畅达,所谓“土壅木郁”也。脾虚气血生化不足,筋骨肌肉无营而见疲乏无力之虚劳;不能散精于肝,肝体失养,则肝用难以布展而郁滞,所谓“土虚木郁”也。究其脾运不健之根由,一是素体脾胃虚弱,后天不足;二是过用苦寒之品所伤;三是“肝病传脾”所伤。此又分两由,肝气郁滞,疏泄失度,横克脾胃,此其一也;肝虚无力条达,不能疏泄脾土,使脾失健运,此其二也。1.4肝阴不足,则以肾为中心肾寄真阴真阳,乃机体生命活动的根本,“五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发。”五脏之真,惟肾为根,五脏之伤,穷必及肾,且肝肾同源,一损俱损。慢性乙型肝炎日久,肝阴不足必下耗肾水,或阴损及阳、亦间见肾阳不足之证。该病又多湿热内蕴、湿热之邪既易伤阴,亦可损阳,延久常累及肾,损伤肾气。临床所见,病程越长,腰酸腰痛膝软等肾虚症状越明显,因此,肾虚是慢性乙型肝炎中后期常见的症状,这与中医“久病及肾”的观点是一致的。1.5热、瘀血之证张老诊治慢性乙型肝炎,既强调正气虚弱、肝脾肾失调、疫毒伏恋在病机演变中的重要作用,又十分重视病理产物对本病的影响,认为湿热,瘀血是慢性乙型肝炎的主要病理产物。张老认为湿热成因主要是由于邪伏肝郁,脾失健运,湿酿蕴久化热而成,或肝郁日久化火与湿相合亦成湿热;或素体脾虚有湿与疫毒恋伏相引而成湿热,如薛雪所言:“太阴内伤,湿邪停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”湿热既成一是蕴于脾胃,使清浊相混,形成脾胃湿热证;二是结于肝胆而为肝胆湿热证;三是湿热蕴久、壅塞肝络,遂致血行瘀滞;四是湿热久羁,化生痰浊,痰热互结,阻滞脉络,形成痞块结于胁下;五是湿热致虚,湿热既伤脾胃,又损肝肾,既耗阴血,又伤阳气,每见气阴两虚之证。湿热在其生成转化过程中,疫毒之邪常附着于湿、并为湿困,从而使疫毒之邪更具湿热之性质,因而更胶痼难除,缠绵不愈。因此,清热利湿是张老常用治法。瘀血作为慢性乙型肝炎的重要病理产物,亦是加重病情的主要因素。其形成途径十分复杂,张老认为除与肝体用失调、气血失和有关外,亦与湿热痰浊、阴阳虚损、病之久暂有密切关系。(1)肝郁气滞,郁久成瘀;(2)毒蕴热郁,煎熬津血,毒热与血胶结成瘀血;(3)湿热灼伤血络,离经之血,结为瘀血;(4)痰浊阻络,痰瘀互结;(5)气虚运血无力而血留成瘀;(6)阴血亏涩,结而成瘀。瘀血既成,预示着疾病将向更严重的方向发展。1.6因邪致虚,证象不明虚实是慢性乙型肝炎邪正盛衰的外在反应。《素问·通评虚实论篇》云:“邪气盛则实,精气夺则虚”。然而在疾病发生发展过程中,虚和实都是相对的,由实转虚或因虚致实的虚实变化常常是疾病发展过程中的必然趋势。如《本事方》所云:“邪之所凑,其气必虚,‘留而不去,其病则实’”。慢性乙型肝炎由于疫毒伏恋,损伤脏腑气血阴阳,正气愈虚,此为因邪致虚;正气既虚,驱邪外出复难,疫毒长期伏留,是为因虚致邪。同时由于肝脾肾失调致生湿热、瘀血而表现湿热蕴结、瘀血内阻证,此乃因虚致实,后者又进一步损伤前者,这样就决定了慢性乙型肝炎病变过程中,必然是虚实交互并存,互为因果;或以邪实为主,或以正虚为主,或虚实并重。慢性乙型肝炎这种病理特征决定了慢性乙型肝炎病势缠绵,证候多变,颇难速已;提示我们辨证时须分清正邪虚实的轻重主次缓急。治疗时切忌一味扶正,或仅顾祛邪,以免犯虚虚实实之戒。2证型的多样性慢性乙型肝炎的病机复杂性,病变广泛性,病程持久性,虚实互见性,从而造成其临床表现多样性和易变性。因此,其临床分型甚多,据有人统计多达46型。但证型分得过多则繁冗,分得过少又不能概括全貌。张老根据慢性乙型肝炎病机涉及的主要范围及转归的阶段性规律,分为5个基本证型,并根据每个证型的病理变化特点灵活辨治,充分体现其辨证论治的思想。2.1和胃尚和,涉及肝、肝不胸胁胀满疼痛或走窜不定,或脘腹胀满,嗳气频作,饮食减少,肠鸣矢气,精神抑郁,舌淡红苔薄,脉弦。此型多见于慢性乙型肝炎之初期轻证,是谓邪在气分。因肝郁气滞,每易横逆克脾犯胃,致脾胃气机升降失常,故此证不仅见肝之分野诸症,还多见脾胃不和之证,故治疗除疏肝理气外,尚需佐以和胃之品。张老常以四逆散加减(柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、陈皮、白术等)。对谷丙转氨酶升高者,可加板蓝根、虎杖等;若脘腹胀满明显,酌加厚朴、木香、槟榔;胁痛明显者加延胡索、川楝子,重用白芍;食纳不佳,加麦芽、山楂、神曲等。肝郁日久,每易化火,出现气壅热郁诸证,可见头昏、目干涩糊,五心烦热,烦躁易怒,面赤口苦,溲黄,苔微黄,脉弦滑或弦数。若化热伤血而外溢,还可见鼻衄、齿衄、妇女月经不调等。可用丹栀逍遥散清解肝胆郁热。2.2疏肝健脾,通胃茯苓胁肋胀满,脘腹满闷,纳呆,口淡乏味,乏力,大便溏薄,面色萎黄,舌淡,苔白,脉弦缓。肝郁脾虚系慢性乙型肝炎之重要病机,亦是常见证候。该证在慢性乙型肝炎一是持续时间较长,二是发生广泛,几乎所有乙肝患者皆出现或贯穿病程始终,该证对疾病的转归影响至关重要。张老对此证治以疏肝健脾法,方用柴术汤(柴胡、党参、白术、茯苓、白芍、枳壳、甘草、麦芽等)。若脾虚证明显,大便溏泻者,可加山药、扁豆、薏苡仁等。若肝郁不甚,表现以脾虚气滞为主,如胁肋胀痛不显,而胃脘胀闷者,以香砂六君子汤治之。若脾虚湿阻,证见颜面虚浮,舌体胖大边有齿痕,苔滑润或白厚者,可用柴术汤合胃苓汤治之。若兼湿郁化热之象,见溲黄,恶心,苔黄腻者,可用柴术汤去党参,加茵陈、焦栀子、芦根、败酱草等。2.3治有麻黄之证胁肋胀痛,脘腹痞闷,恶心呕吐,纳呆,厌油腻,口苦口黏,溲黄,大便黏腻不爽,肢体困倦或身目发黄,舌苔黄腻,脉弦滑数。本型多为慢性乙型肝炎急性发作之表现,为本虚标实,湿、热、虚交织之证。由于湿热蕴结的部位不同又分脾胃湿热证和肝胆湿热证。其鉴别要点为,后者有黄疸,口苦呕吐明显,且胁肋胀痛时突出,前者胁肋胀痛不甚,不热,无黄疸,呕吐也轻。由于肝胆湿热证因于脾胃湿热熏蒸而成,故肝胆湿热证程度不同地均具有脾胃湿热证的表现。张老对此证在清热利湿大法基础上,常根据黄疸的有无,湿热之轻重而分证治之。对黄疸湿热并重者,症见恶心呕吐,厌油腻,纳呆,倦怠,大便溏,胃脘胀满不适,溲黄,苔白腻,脉缓,治以芳香宣化法,方用甘露消毒丹。对黄疸之湿重于热者,证见黄色不鲜明,头昏头重身困,胸脘痞满,食纳呆顿,恶心,尿少色黄,大便溏垢,苔厚腻微黄,脉弦缓或濡缓,治以苦温化湿法,方用茵陈五苓汤。对黄疸之热重于湿者,证见黄色鲜明,发热口渴,小便黄少,烦躁,腹满,右季肋痛,大便秘结,苔黄厚而干,脉弦数,治宜清化湿热法,用茵陈蒿汤加味(茵陈、栀子、大黄、板蓝根、金银花等)。对无黄疸者,症见疲倦、厌食恶心、腹胀、多矢气、大便不爽、小便色黄、肝区不适、隐痛、面色晦黯、脉濡缓。治宜芳香化浊,辅以清热利湿,用一加减正气散(藿香梗、厚朴、杏仁、茯苓、陈皮、神曲、麦芽、茵陈、大毛等)。若见低热者用解毒正气汤(茵陈、大青叶、板蓝根、藿香、川黄连、龙胆草、金银花、苍术、白花蛇舌草等)。一般而言,黄疸多属“太过”,为邪有余,无黄疸者多属“不及”,为正不足。据有人统计,慢性乙型肝炎的黄疸出现率仅为1%,故对该病虽见湿热蕴结之标实证,苦寒清利之品亦不应用之太过,宜中病即止,以免伤正。2.4阴血养血汤,阴血利血面色晦黯,胁肋刺痛,肝脾肿大,或见赤缕红斑,肝掌,妇人经水色暗有块,经行腹病,舌质紫黯或有瘀斑,脉弦涩或细涩。慢性乙型肝炎延久入络,出现瘀血征象,活血化瘀是其常法,但由于造成瘀血的病机复杂,张老每每通常达变,随证治之。若气滞血瘀,证见胁肋脘腹胀痛走窜,局部刺痛拒按,舌质紫黯或有瘀斑,脉沉涩。法宜理气活血化瘀,方用疏肝理血汤(当归、赤芍、丹参、郁金、桃仁、延胡索、麦芽、柴胡、三七、川楝子、虎杖等)。若血瘀血热,证见两胁顶胀热痛,心烦易怒,掌心热而赤紫,口燥目干,视物不清,面色黧黑,蜘蛛痣,时齿衄鼻衄,或有瘀点瘀斑,脉弦数而涩,肝脾肿大。治宜活血化瘀,清热凉血,方用清化瘀热汤(当归、赤芍、生地、丹参、丹皮、桃仁、柴胡、茜草、紫草、甘草等)。若气血亏虚而瘀者,证见形体瘦弱,呼吸气短,体衰乏力,食纳欠佳,目视目巟目巟,眩晕耳鸣,脘腹胀满,嗳气,便溏,胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳则甚,面色萎黄,舌淡紫苔白,脉弦细无力,或脉虚数。治宜益气补血,疏肝理脾,寓消于补,方用参芪补肝汤(人参、黄芪、当归、白芍、白术、茯苓、枳壳、郁金、丹参、山楂、甘草等)。若为瘀血内阻,气阴两虚,证见两胁胀痛、腹胀、头昏、气短、疲倦、面色无华、肝掌、蜘蛛痣、或见鼻衄、齿衄、便血,舌紫无苔而干,脉弦数无力,脾脏肿大,治宜益气活血,育阴软坚,方用消脾软肝汤(鳖甲、白芍、当归、郁金、太子参、丹皮、生地、丹参、黄芪、川厚朴等)。2.5养肝阴亏之理胁痛隐隐,头胀,眩晕,目干涩,颜面烘热,五心烦热,咽干口燥,失眠多梦,腰膝酸软,足跟痛,舌红少津,脉弦细数。慢性乙型肝炎日久,病程稽延,邪热久羁,灼伤阴津,而致肝阴不足,进而下耗肾水,加入病久入络,往往形成肝肾阴亏,血瘀络阻气机,因肝肾同居下焦,肝肾阴虚一般出现较晚,病位较深,病情亦较重,张老对此拟滋补肝肾,活血通络之法,方用滋肾补肝汤(枸杞子、菟丝子、熟地、丹皮、山药、茯苓、山萸肉、泽泻、女贞子、墨旱莲、丹参、当归、鳖甲等)。兼湿热羁留者,可加焦栀子等;若阴虚日久损及阳,证见神疲,气怯,蜷缩畏寒,小便不利者,可酌加仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等。3张老对病情机的立法处方鉴于慢性乙型肝炎病机的复杂性和演变的阶段性及所表现的证候多样性,因此,张老对此病机的立法处方用药,既有原则性,又有灵活性,现撷其概要而言之。3.1治中以使中药中以通运为主,兼顾健脾、养肝以及养肝肝脾肾失调既是正气亏虚,疫毒恋伏所造成的结果,亦是正虚邪恋的重要因素。因此,张老强调治疗慢性乙型肝炎,扶正宜重视肝脾肾,疏肝、扶肝、益肾是恢复正气祛除邪气的基本治疗原则。其中又应以调理脾胃为关键,主张治脾不嫌其早,分析张老首重调理脾胃的原因,除脾胃在慢性乙型肝炎发病和演变所处的关键位置外,还有以下5点:一是脾胃证候持续时间长,其中以倦怠乏力、纳少等症为主的脾胃虚弱证,几乎贯穿于慢性乙型肝炎病程的始终。二是在慢性乙型肝炎病程中,脾胃证候居多,如脾胃虚弱、脾虚湿阻、脾胃湿热等,与脾胃相关的证候如肝郁脾虚、肝胆湿热、脾肾阳虚、气阴两虚等。三是调理脾胃疗效好。如慢性乙型肝炎的某些腹胀用它法不效,属湿热者用中满分清饮,属寒湿者用中满分消汤,即疏肝不应,需调理脾胃气机,可获佳效。再如白蛋白低者,用健脾益气法每可收功。四是其它治法配合健脾益气药可提高疗效,如疏肝健脾法、健脾祛湿法、健脾活血法、健脾益肾法、健脾养肝法、较单纯疏肝、益肾、除湿、活血等疗效为佳。这一方面与脾胃健运则方药能受,药力能行有关,另一方面又与健脾能解除某些病理环节有关。五是脾旺则可预防和阻止疾病由浅入深的传变,截断疾病的转归,对此,张老常先证而治,即使未见明显的脾虚证候,也每于方中加白术、茯苓等健脾药,以先安未受邪之地,正合所谓“治肝不治脾、非其治也”的观点。对于如何调理脾胃,张老认为,脾胃之功能宜动不宜静,动则机灵,静则呆滞,故调理脾胃的要点在于助其纳运,复其升降。为此,调理脾胃之道,不仅仅在于培补脾胃之一端,而应注意通运,处处顺应脾胃之性。(1)培土益气法,以四君子汤为主方,常有党参、白术、茯苓、甘草、山药、薏苡仁等药,适用于脾胃虚弱证。(2)消食和胃法,常用炒麦芽、鸡内金、山楂、莱菔子、神曲等,适用于食积不化证。(3)燥湿运脾法,常用苍术、白术、陈皮、草果、半夏、砂仁等,适用脾湿证。(4)辛开苦降法,常用黄连、黄芩、干姜、半夏等,适用于湿热中阻证。(5)理气法,常用枳壳、枳实、川朴、佛手、木香等,适用脾胃气滞证。张老扶正不仅重视治脾,亦重视治肝,盖肝为阴尽阳生之脏,寄相火,体阴而用阳,宜达不宜郁,宜柔不宜伐。慢性乙型肝炎由于疫毒留滞肝内,导致肝气郁而不伸,成为该病的发病条件和基本病机。若病程延久,或因湿热,或因肝郁化火,或因过用苦寒辛燥之品,或脾虚气血生化乏源等因素,而成肝虚之证,或阴虚、或气虚、或阳虚。张老论治慢性乙型肝炎十分注意顺应肝之体用之性,常言治肝之法,无非治体治用。治用宜疏达,常用柴胡、麦芽、香附、川楝子、香橼、桔叶等。若肝虚无力疏泄,属肝气虚者,则用黄芪、人参等。属肝阳虚者,则用杜仲、肉苁蓉、淫羊藿等。治体宜柔润,养肝血常用当归、白芍、熟地、何首乌、龙眼肉等。益肝阴则常用枸杞子、桑椹、女贞子、墨旱莲、鳖甲等。在选方上,张老重视用升降相宜,刚柔相济,协调体用之经方四逆散,称其为治肝基础方。临证中,张老还善用补肾之法,其意义之一是慢性乙型肝炎中后期经常出现肾虚证,如肾阴亏虚,间或有命门火衰的表现,如腰痛腿软、形寒肢冷等。肾虚不复则肝病难已,治法当随证补之。之二是肝肾相关。一方面肝藏血,肾藏精,精可化为血,故肝肾乙癸同源,慢性乙型肝炎患者常见肝阴血不足之象,而补益肾精能充养肝体,水涵则木荣,亦即“虚则补其母”。另一方面肝肾同寄相火,相火之源在命门,肾寄此火,可输布一身之火,以奉生身之本,肝有此火,可升发疏泄,敷布春生阳和之气,故肝气的调达疏泄功能有赖肾阳之温煦,若肝失温煦则可致肝郁不升。可见,肾阴足则水润木昌,肝体自柔,肾阳足则调达升发,肝用自旺,补肾即是补肝。之三是慢性乙型肝炎可见有脾阳虚寒湿中生之证,温补命门火正所以实脾,寒湿可除,此乃“补火生土”之义也。之四是现代药理研究表明补肾可提高疗效。张老治疗慢性乙型肝炎常用的补肾阴药物有山萸肉、黄精、玉竹、天冬、女贞子、墨旱莲、龟板、肉苁蓉、紫河车、菟丝子、冬虫夏草、沙苑子等。并根据阴中求阳,阳中求阴之理,补阴药中少佐助阳之品,以滋而不腻;助阳方中少佐滋阴之品,以温而不燥。3.2理气阴血证慢性乙型肝炎可出现多种失调性变化,如脏腑失调、阴阳失调、气血失调。张老认为,气血失调尤为重要。盖人之一身,不离乎气血,“气血不和,则百病变化而生”。慢性乙型肝炎早期邪伏肝脏,使肝郁不达而肝气郁滞,并影响脾胃气机升降,出现中焦气滞,此阶段失调主要表现在气分。然而由于“气非血不和,血非气不运”,气不运血则气滞血亦凝,继气滞后则出现气郁血滞证,此时患者胁痛由间歇窜痛转为持续疼痛且部位趋于固定,舌由红转为黯红,肝脾肿大,一般此期持续时间较长,若迁延日久,失治误治则可使病情进展而为血瘀,临床可见肝脾肿大质地变硬、肝掌、蜘蛛痣更明显、舌质紫或现瘀点瘀斑,瘀成更加重气滞。设若病延瘀更甚,“血不利则为水”,则转成臌胀(腹水)之重疾。故初病在气,久延于血,由气结致血瘀是慢性乙型肝炎的发展规律。另因病久气虚而导致瘀血则为气虚血瘀,其与气滞血瘀同中有异。故治肝应重视调理气血。慢性乙型肝炎经由气滞→血滞→血瘀是一个阶段性病理演化过程,张老主张应根据病情的轻重、部位、深浅、动态变化随证治之。对气滞于肝之轻者选用柴胡、麦芽、香附等,重者择用青皮、延胡索、郁金等。对气滞于脾胃之轻者,常用枳壳、陈皮、砂仁等,重者常用枳实、川朴、木香、槟榔、大毛等。血滞为气滞到血瘀的过渡阶段,治法可于行气药中择加理血之品。如丹参、赤芍、桃仁等,或选用理气兼活血药如郁金、延胡索之类。尽管经云:“肝欲散,急食辛以散之”,但由于肝脏体本阴柔,而行气药多为辛散之品,张老尽量不用或少用伐肝破气之品,并在疏肝理气药中酌加白芍等护肝柔肝药,以疏肝不劫阴,亦合“疏之更甚者,当养阴柔肝”之古训,也体现了张老刚柔相济,动静结合的制方用药特点。由于慢性乙型肝炎之瘀血证属渐积而成,大都属虚实夹杂之候,张老对此常用消补兼施法,反对单事活血和使用三棱、文术峻猛破血之品,即使须用水蛭、虻虫、泽兰、穿山甲等亦宜入丸剂,缓缓图之,主张活血忌猛宜和,宿邪宜缓攻。常用药有:丹参、桃仁、赤芍、丹皮、山楂、当归等去瘀生新之品。肝脾肿大相当于中医的“积聚”,俞昌曾言:“积聚乃臌胀之根”,对此,张老十分重视,在具体治法上主张不宜刻意攻伐,应消补兼施,“补而不滞,消而不伤”,化瘀不伤正,养正积自除,常用软坚消痞药有:炙鳖甲、鸡内金、牡蛎、海藻等。对于气虚而致血瘀者,多为肝气弱,气自留结而致血行郁滞,张老认为,治疗关键是以补气为主稍佐行气,常选用黄芪、人参并酌加枳壳、陈皮等,使益气而不滞气,理气而不伤正。对于有出血倾向者,张老常用三七、茜草等止血不留瘀之品。对血分有瘀热者,则凉血与活血并举,常用丹皮、赤芍、丹参、紫草等。气滞除易致血瘀外,还易致湿困、痰阻、食积等病理产物形成,故张老治湿、治痰、治食积还常辅以理气之品。慢性乙型肝炎还可见气血两虚之证,张老常用黄芪、党参、当归、白芍、白术、熟地、刺五加等品,为加强补气养血之疗效,张老还常伍用女贞子、枸杞子、菟丝子等补肾药,并酌加山楂、麦芽、神曲等消导助运之品。补气养血药大多偏温,“气有余便是火”,张老强调在运用温补药时应注意热象的出现,可适当加丹参、丹皮等,太子参、西洋参易党参、人参。3.3抗乙肝病毒的监狱以甘寒、小其药为主应使用的药物如前所述,正气亏虚,肝脾肾异常,气血失调是慢性乙型肝炎的病变基础,湿热、瘀血是其病理产物,而这些病理变化均与疫毒恋伏直接相关,疫毒留之愈久,且每与湿热相合,二者同气相求,则使病机与临床表现更错综复杂,虚损性和失调性变化就日趋严重。此外,还有些患者虽肝功异常,乙肝病毒指标阳性,但无明显症状,即“无症可辨”,可谓中医辨证诊断的盲点和漏区。因此,张老临床上既重辨证,常于细微之处察到“独处所藏之奸”,亦不忽视辨病,重视现代医学的客观检查,治疗上既强调扶正和调理,亦重视清热解毒驱邪药的使用。将抗乙肝病毒的清热解毒药按性味主要分为两大类:一类是苦寒之品,如苦参、大青叶、板蓝根、虎仗、黄芩、连翘、败酱草、山豆根、半枝莲等。一类为甘寒之品,如蒲公英、白花蛇舌草、土茯苓、金银花、半边莲、垂盆草、田基黄等。由于清热解毒均属寒凉之剂,用之不当易败伤脾胃,耗损阴精,戕伐阳气,对此张老确立使用清热解毒药应以寒而勿滞,凉而勿凝,苦而不燥为原则。具体方法为:第一,喜用甘寒类药物,认为此类药甘可益脾阴,寒可清热,不似苦寒药易损伤脾胃和阴阳之气。第二,根据病证、体质与它法配合使用。如以湿热内蕴为主者,则依其缓急轻重,湿与热之孰多孰少,相机选用利湿、化湿、燥湿之品与清热解毒药配伍用之,使湿除热解。湿热作为慢性乙型肝炎的主要病理产物之一还常兼杂于它证中,张老每每用清热解毒药与茵陈等清热利湿之品合用,给邪以出路,使湿热和疫毒从小便而解。常用凉血活血如紫草、丹皮、茅根、丹参、赤芍等。若见阴亏者,则选用甘寒清热解毒药与白芍、五味子、山萸肉、石斛、麦冬等相伍,可达酸甘化阴之目的,能顾护营阴。肾阳虚者,可与淫羊藿、巴戟天等相伍,解毒而不伤正。脾胃气虚者,可与黄芪、党参、白术等配伍,使毒解而不伤气分,黄芪还可托毒外出。同时,由于邪有轻重之别,张老用清热解毒还常分层次,并遵刘河间法,“小热之气,凉以和之,大热之气,寒以取之”,对慢性乙型肝炎虚象明显者投以甘寒,量宜轻,对急性发作之标实突出者,酌投苦寒,量相对宜重。张老对慢性乙型肝炎还十分重视体质用药,如对阳虚之人,慎用清热解毒或小其剂,对阴虚之体,常用甘寒,避用苦寒。从上可见,张老对清热解毒法的活用巧用,一方面可防止苦寒败中,化燥伤阴,阻遏阳气,一方面可发挥清热解毒之长,使治疗更有针对性,从而提高疗效。3.4主要症状与病机及疗效慢性乙型肝炎患者由于体制、宿疾、情志、感邪轻重、年龄等因素的差异,造成了该病临床症状的多样性,张老认为,如何抓住主要症状并辨明病性,不仅在确定诊断上有重要意义,而且对提高慢性乙型肝炎患者的生命质量及疗效有重要意义。特别是对病程较长、肝功损害较重的患者,在解除主要症状后,往往正气来复,肝功亦随之改善。现仅举张老对慢性乙型肝炎几个常见症状的辨治,以示端倪。3.4.1毒副反应及法治胁痛乃肝经病变之主症,“足厥阴肝经之脉布两胁”,故有“胁乃肝之分野”之称,若“邪在肝,则两胁中痛”。张老认为,对胁痛当辨寒热虚实,切忌专事疏达。大凡胁胀痛属气,刺痛属血;暴痛在经,久痛在络;拒按属实,隐痛喜按属虚;胀痛时作时止走窜在气分,痛无休止在血分;痛处不移或日轻夜重为血瘀,疼痛走窜为气滞;隐痛、痛势悠悠多为肝之气血不足,灼痛属肝经郁热。张老常用以下七法治之:(1)疏肝解郁法。方用柴胡疏肝散合金铃子散加减治之,适用于肝郁气滞之胁痛,疼痛的特点为两胁窜痛无定处,时痛时止,多随情志喜怒而变化。(2)活血通络法。方用血府逐瘀汤合手拈散加减,适用于瘀血阻络之胁痛,疼痛的特点为痛有定处,且为刺痛,夜甚,按之痛甚或有痞块肿硬。(3)益气养血通络法。方用参芪补肝汤,适用气血两虚络脉不畅之胁痛,疼痛的特点为隐痛,悠悠不休,喜按,遇劳则甚。(4)清肝疏郁法。方用丹栀逍遥散加味,适用于肝经郁热证,疼痛特点为肝区热痛而胀,烦躁易怒。(5)化瘀凉血法。方用清化瘀热汤,使用于血瘀血热之胁痛,疼痛的特点为顶胀热痛夜甚,舌质紫黯。(6)清热利湿法。方用茵陈黄芩汤,适用肝胆湿热之胁痛,疼痛的特点以胀痛为主,触痛明显,呕恶,厌油腻。(7)养正软坚法。方用消痞软肝汤加减,适用于正气已虚,痰瘀互阻,络脉凝塞之胁痛,疼痛特点为胁痛固定,入夜为甚,拒按,胁下有块。3.4.2张老对国家经济政策的适用脘腹为脾胃之居处,但与肝关系密切。如少食少胀,多食多胀病多在脾胃;如不食亦胀,矢气频仍,病多在肝,时轻时重而喜温喜按者为虚,持续不已而拒按者为实;腹满胀痛,嗳腐吞酸,多属饮食积滞;腹满食后甚,不欲食,便溏乏力者,属脾胃虚弱,腹满而胀,心烦呕恶,多属湿热中阻;腹满胀连及两胁,抑郁易怒者,为肝郁气滞。张老常用治法如下:(1)和胃降逆,消食理气法。方用保和消胀汤,适用食停胃脘,胃失和降之腹胀。腹胀的特点为上腹胀明显,食后腹胀加重,嗳气恶腐。(2)解郁消胀法。方用柴佛汤,适用于肝郁气滞,横逆犯胃之腹胀,腹胀的特点为时胀时止,遇怒则胀甚,得失气则胀减。(3)健脾益气法。方用香砂六君子汤,适用于脾胃气虚之腹胀,腹胀特点为午后及夜间胀甚,每因劳累加重。(4)清热利湿和中法。方用中满分消饮,适用于湿热中阻之腹满证,腹满特点为腹部膨满,呕恶口黏,溲黄,苔黄腻。(5)温中散寒除湿法。方用中满分消汤适用于寒湿中阻之腹满,腹满特点为腹部膨满,形寒肢冷,舌淡嫩苔滑润,脉沉迟等。3.4.3权宜以热湿法此证不仅见于虚证,实证亦不少见,张老临证不执其虚,随证治之,如见倦怠乏力而口苦口黏,呕恶,溲黄,苔黄腻之证,治以清热利湿法,方用甘露消毒丹。若见神疲倦怠,周身乏力,烦躁抑郁,食少便溏,胁肋胀痛之肝郁脾虚证,则治以疏肝健脾法,方用柴术汤,若见精神倦怠,肢软乏力,面色无华,少气懒言之气血两虚证,又治以气血双补法,方用八珍汤。若见肢体沉重乏力,脘腹胀痛,畏寒肢冷之寒湿困脾证,则治以温化寒湿法,方用茵陈术附汤。3.4.4湿阻中焦—纳少亦有虚有实,属胃有食积者,则用焦三仙、鸡内金等消导之;属湿阻中焦,则以草豆蔻、砂仁、厚朴之属芳香开胃醒脾;若属湿郁化热,则以黄连苦寒燥湿,健胃开食;若属脾虚不运则宜香砂六君子汤健运之;若属胃阴不足则以石斛、沙参、麦冬等养阴以开胃。3.5复合兼夹联合治疗慢性乙型型肝炎随着病情延久,病机日趋复杂交病,往往既有肝郁脾虚,又有肝肾阴虚;既有气滞血瘀,又有气虚血热;既有疫毒伏恋,又有湿热蕴结,或阴损及阳,出现阴阳两虚,寒热错杂之证。各证型之间错综互见,致使慢性乙型肝炎证候呈现复合性、兼夹性、交叉性和背逆性。绝非单一的证候所能赅进,更非某一治法所能胜任。张老根据慢性乙型肝炎病症的复合兼夹情况,采用联合治疗,多环节调整,一方之中常常健脾与养肝并进,益气与理气并举,养血与活血同入,养阴与利湿同投,阴阳调和标本兼施。张老认为,复杂证候宜以复合治法,对那些外在证候不甚明显或不太复