非酒精性脂肪肝病理与中西医发病关系的研究进展

非酒精性脂肪肝病理与中西医发病关系的研究进展

非酒精肝脏疾病（nafd）是指以酗酒和其他肝脏疾病为特征的临床综合征，以肝细胞大泡沫性脂肪退化为病理特征。按其不同发病阶段可表现为单纯性脂肪肝(SFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关的肝硬化(LC)和肝细胞性肝癌(HCC)几种疾病。现代医学研究表明,随着罹患肥胖病和糖尿病患者的人数不断上升,本病正呈全球化和低龄化发展趋势,我国则成为紧随病毒性肝炎之后的第二大肝脏疾病。因此,近年来也已成为国内外肝病医学领域的研究热点之一。1病因病机,有以下几种方面近年研究表明,根据NAFLD不同病理阶段的证候特点,可分别归属于中医学积聚、胁痛、痰饮、痞满、肥气、肝癖、肝着、肝胀、瘀血等范畴。其病因病机是:先天禀赋异常,或为痰湿之质,或素体脾气欠旺,或肾之本元偏亏,后天平素不习调护脾胃,疏肝益肾,多静少动,形盛气衰,以致病患未成,脏气先伤。复因饮食失宜,恣食膏粱肥甘,滋生痰湿,脾胃运化无力,痰湿水饮渐聚,土壅则木郁,肝气疏泄不力,脾土愈壅,加之肾精偏亏,气化无权,痰湿难化,有形之邪日积月累。郁久生热,相互搏结,阻塞经络,留之不去。如此则渐变生为积聚、痰疾、胁痛等。值得提出的是痰、饮、瘀等有形之邪,既是诸病特殊的病理产物,形成之后又成为新的病因影响肝、脾、肾,导致脏气功能力不胜邪,愈加虚惫,迁延日久,恶性循环,后期则演变为肝硬化等多种疑难重证。简言之,本病病因病机不外乎先天体质禀赋异常,脾肾之气偏亏,后天摄生调养失度,痰、湿、瘀、虚为病机特点,病位在肝,关乎脾肾二脏,涉及五脏六腑、四肢、经络。现代医学认为本病与胰岛素抵抗和遗传易感性、肥胖病、内脏性肥胖、糖尿病、代谢综合征、年龄、饮食习惯、缺乏运动、肥胖病与糖尿病家族史等有关,究其实质,与中医学病因病机是完全吻合的。2不同疾病的nafd病因和发病机制NAFLD基本病因病机相同,但其症状、阶段不同,又表现为积聚、胁痛等,究其根本,不离痰、瘀、虚三者,简述如下。2.1证候及证候特点首见于《灵枢·五变》:“黄帝曰:人之善病肠中者,何以候之?少俞答曰:皮肤薄而不择,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃弱,恶则邪气留止,积聚乃伤。脾胃之间,胃肠不次,邪气稍盛”,“蓄积留止,大聚乃起”。至于伏梁、肥气、息贲等病证亦当属于积聚范畴。《难经》阐述肥气之证曰:“肝之积,名曰肥气,在左胁下,如覆杯,有头足,久不愈,令人发咳逆皆疟,连岁不已。”较形象地描述了其证候特点。金元时期《儒门事亲》认为其病因为“积之始成也,或因暴怒悲思恐之气,或伤致苦甘辛咸之食,或停温凉寒热之饮,或受风暑燥寒火湿之邪,虚人则有之,脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”。元代《卫生宝鉴》强调“凡人脾胃虚弱,或饮食过常,或生冷过度,不能克化”则易成积。《景岳全书》指出:“饮食之滞,留著于中,或结聚成块,或胀满硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃为之积。”《吴少怀医案》则说:“积是由于气郁而湿滞,湿郁而生热,热郁则痰结,痰郁而气凝,气郁而食不化,食积而积成,此六者相因而致病。”以上这些论述,说明古代医家早就认识到积聚的主要病因病机为素体脾胃偏虚,脾失健运,饮食失宜,或过食膏粱厚味,食积于内,壅遏气机,食气交阻,气机郁滞,血脉瘀阻,日久痰食瘀相互搏结,而成积聚。现代肝病大家王灵台教授明确提出,本病的病因病机是“素体脾虚,原有肝肾不足,后因饮食起居不当,导致痰浊蕴积于肝,可兼气滞血瘀,兼脾虚,兼夹湿热”,论述尤为精辟。2.2水饮保留,属性满已《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》认为:“水在肝、胁下支满,嚏而痛”,“留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已”,“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。详细分析了水饮停留于胁肋引起胁痛的病因病机和证候特征。朱丹溪在《丹溪心法》中则明确提出:“胁痛,肝火盛,木气实,有死血,有痰流注。”林佩琴在《类证治裁》中将胁痛细分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚五类。以上论述说明肝气郁结,肝气亏虚,疏泄无力,痰饮留着,瘀血阻滞,肝脉不通等均为胁痛的主要病机,也是NAFLD表现为胁痛阶段的病机特点。2.3和痰饮、流饮《素问·经脉别论》描述其成因:“脾病既不能助肾以制水,又不能散精以归肺,中洲失运,则升降失常,清浊相混,则湿聚为饮,饮发于中,随处留积,而成痰饮”,强调脾运的重要性。《诸病源候论·痰饮病诸侯》又有癖饮、流饮之说,“此由饮水多,水气停聚两胁之间,遇寒气相搏,则结聚成块,谓之癖饮”,“流饮者,由饮水多,水流走于肠胃之间,漉漉有声”。《景岳全书·痰饮》认为:“水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃,无处不到而化为痰者,凡五脏久伤皆能致之。”这些病机特点与NAFLD表现为痰饮为病时的病机是基本一致的。2.4胃气水气大以和胃《伤寒论》认为:“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤主之。”金元时期脾胃学派李东垣力主饮食不节,劳逸过度,喜怒忧恐,脾胃虚惫,发为痞满。“夫元气、谷气、营气、卫气、生发诸阳之气,此数者,皆饮食入胃谷气上行,胃气之异名,其实一也”,“脾胃之气既伤,而元气也不能充,而诸病之所由生也”。《兰室秘藏·中满腹胀论》指出:“脾湿有余,腹满而食不化”,“膏粱之人,湿热郁于内而成痞满者”,“或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则生胀满,或脏寒生痞满”。《丹溪心法·痞》说:“脾气不适,中央痞塞,皆土邪之所为也。”《张氏医通·诸气门上》谓:“肥人心下痞闷,内有湿痰也。”说明肥胖体质与疾病之间的内在联系至为重要。以上这些关于痞满的论述同样也与NAFLD表现为痞满时的主要病因病机一致。2.5旋覆花汤主其病名始见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。”乃由肝郁血滞,瘀而不行所致,证见胸胁痞闷不舒,甚或胀痛,故喜人按揉其胸上,以求舒缓,初起病在气分,故得热饮则气机暂时通畅而胸满稍舒,病既成则经脉凝滞,虽热饮也无益。本病的病机重在邪客血脉,留着不去,则见胸胁满闷,疼痛不舒,临床所见不少NAFLD常有此表现。3治“肝郁对等”之证法综上所述,NAFLD在以上诸病中均与痰、瘀、虚有关,不同程度地表现为肝郁脾虚、痰湿阻滞、痰瘀交阻、湿热内蕴、肝肾不足等。笔者认为将其设为肝郁脾虚痰阻型、痰热瘀血交阻型、痰瘀阴损