慢性乙型肝炎中医证候特征规律的研究

慢性乙型肝炎中医证候特征规律的研究

王永炎认为，中医证候是一个复杂的系统，具有非线性、动态和空间规划，以及多维界面。中医证候的复杂性可以说是一场讨论。刘保延教授也指出［2］:“证候”是在中医理论指导下,从治疗角度对人体客观运动状态和方式的概括和描述。而中医证候研究经历了专家经验评估、中医计量诊断、临床流行病学、现代数理统计方法等阶段［3］,但慢性乙型肝炎(CHB)的证候分型目前仍存在较大的分歧。本研究以数理统计方法中的因子分析为基础,探讨四川地区CHB的中医证候特征规律,为该病的中医辨证施治提供参考依据。1诊断及研究方法1.1研究对象本研究病例来自于2009年6月至2010年6月在四川地区8家子课题单位(四川大学华西医院、成都市传染病医院、成都中医药大学附属医院、泸州医学院附属中医院、泸州医学院附属医院、乐山市中医院、绵阳市中医院、德阳市人民医院)门诊及住院病人,共纳入基于专家辨证的前16位证型CHB患者1064例［4］。1.2诊断标准参照中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》(2005版)慢性乙型肝炎西医诊断标准［5］,并根据课题需要制定的本研究诊断标准:1血清HBsAg阳性大于6个月;2血清ALT在1年内反复或持续升高;3HBV-DNA阴性或阳性;4肝组织学检查提示有肝炎病变。1.3纳入及排除标准1.3.1纳入标准1符合慢性乙型肝炎西医诊断标准者;2不符合排除标准中的任何1项;3年龄在18~65岁之间;4自愿参加研究并签署知情同意书者。1.3.2排除标准1合并其他类型病毒性肝炎和(或)HIV感染者;2合并恶性肿瘤、肝硬化者;3经确诊为急性、亚急性及慢性重型肝炎者;4合并遗传-代谢性肝脏疾病、自身免疫性肝炎、中毒性或药物性肝损害者;5合并有严重的心、肺、肾、内分泌、血液等系统疾病者;66个月内有服用毒品等非法药品史或滥用酒精史(女性每日饮酒超过20g或男性每日超过30g);7妊娠期及哺乳期妇女;8患有精神性疾病或不能合作者;9研究人员认为其他的不适合参加研究情况。1.4研究方法采用横断面研究方法,按课题组制定的CRF病例量表进行问卷调查［6］,采集患者的中医四诊信息。1.5统计学方法所有资料运用SPSS19.0软件进行处理,将中医四诊信息按有(1)、无(0)建立数据库,并进行因子分析、K-means聚类分析。2f7:神经相关因子信息2.1基于因子分析的CHB证候特征2.1.1因子提取KMO和Bartlett球形度检验显示:研究资料的KMO统计量为0.662,Bartlett检验:χ2=9201.114,P=0.000,KMO、Bartlett检验均说明上述资料适合进行因子分析。通过对原始变量数据进行分析,经过Kaiser标准化的四分旋转法,得到因子分析的结果。共提取出26个公因子(如图1),分别是:F1:白睛发黄(因子系数0.836)、皮肤黄染(因子系数0.823)、面色改变(因子系数0.601);F2:肠鸣(因子系数0.765)、矢气(因子系数0.718)、瘙痒(因子系数0.497)、恶心(因子系数0.388);F3:苔白(因子系数0.831)、苔薄(因子系数0.787)、失眠(因子系数0.418);F4:舌淡红(因子系数-0.839)、舌红(因子系数0.545);F5:胸闷(因子系数0.667)、咽干(因子系数0.562)、口唇干裂(因子系数0.380);F6:头痛(因子系数0.692)、头晕(因子系数0.610)、胁痛(因子系数0.332);F7:苔厚(因子系数0.786)、苔黄(因子系数0.771);F8:出血(因子系数0.634)、腰膝酸软(因子系数0.493)、健忘(因子系数0.457)、耳鸣(因子系数0.450)、口臭(因子系数0.303);F9:沉脉(因子系数-0.746)、弦脉(因子系数0.572)、情志异常(因子系数0.309);F10:疲倦(因子系数0.669)、肢体不适(因子系数0.663)、舌淡白(因子系数0.785);F11:舌胖大有齿痕(因子系数0.754)、舌荣润(因子系数-0.708);F12:腹胀(因子系数0.561)、大便不爽(因子系数0.553)、腹痛(因子系数0.516);F13:苔薄(因子系数-0.388)、情志异常(因子系数0.300)、苔腻(因子系数0.865);F14:便秘(因子系数0.710)、口渴(因子系数0.388)、手足冷(因子系数0.327)、畏寒(因子系数0.326)、嗜睡(因子系数0.305);F15:恶心(因子系数-0.334)、五心烦热(因子系数0.696)、便溏(因子系数-0.393)、自汗(因子系数0.311);F16:舌体瘦薄(因子系数0.745)、嗳气(因子系数-0.513);F18:多梦(因子系数0.740)、失眠(因子系数0.426)、纳差(因子系数0.405);F19:口唇干裂(因子系数0.349)、胁痛(因子系数0.325)、朱砂掌(因子系数0.801)、蜘蛛痣(因子系数0.369);F20:平脉(因子系数-0.808);F21:弦脉(因子系数-0.330)、胁胀(因子系数0.325)、滑脉(因子系数0.803);F22:便溏(因子系数0.382)、厌油(因子系数0.691)、口味异常(因子系数0.490);F23:舌老(因子系数0.763);F24:盗汗(因子系数-0.693)、自汗(因子系数0.553);F26:细脉(因子系数0.860)。2.1.2因子分析的组合证型根据“国家标准--中医临床诊疗术语证候部分”及《中医内科学》、《中医诊断学》5版教材等辨证标准,通过对以上26个公因子分析,经专家讨论,得到符合中医临床实际的8个因子组合证型。如表1。2.2基于聚类分析的CHB证候特征筛选出患者症状、体征频数大于10%的条目,最终得到CHB中医四诊信息条目76项,其中症状及体征45项,舌脉信息21项。对该76项四诊信息按症状的有、无(1、0)建立数据库,进行K-means聚类分析。经过对数据多次反复的聚类分析,将其归为4~12类。结合中医理论知识,经专家讨论,发现聚类分析为8类证型最为恰当。结果如下:第1类证候:主要以手足冷、畏寒、疲倦、嗜睡、胁痛、纳差、面色改变、朱砂掌、蜘蛛痣、口唇干裂、舌老、苔白、脉沉、弦脉为临床表现。拟辨证为类阳虚夹血瘀。第2类证候:主要以胁胀、胁痛、咽干、口唇干裂、头痛、纳差、便秘、小便色黄、舌红、苔薄、苔黄、脉弦为临床表现。拟辨证为类肝郁化热。第3类证候:主要以疲倦、失眠、胁胀、情志异常、纳差、厌油、胃脘不适、口味异常、腹胀、肢体不适、便溏、舌淡白、苔白、苔薄、脉弦为临床表现。拟辨证为类肝郁脾虚。第4类证候:主要以皮肤黄染、面色改变、白睛发黄、情志异常、疲倦、胁胀、胁痛、纳差、厌油、口臭、口渴、小便色黄、便秘、舌红、苔黄、苔厚、弦脉、滑脉为临床表现。拟辨证为类肝胆湿热。第5类证候:主要以疲倦、口味异常、口渴、纳差、厌油、胃脘不适、小便色黄、面色改变、白睛发黄、皮肤黄染、舌红、苔黄、苔厚、苔腻、弦脉为临床表现。拟辨证为类脾胃湿热。第6类证候:主要以疲倦、纳差、厌油、胃脘不适、多梦、失眠、便溏、舌淡白、舌胖大有齿痕、濡脉为临床表现。拟辨证为脾虚湿困。第7类证候:主要以疲倦、情志异常、面色改变、皮肤黄染、口味异常、口渴、口臭、胁胀、胁痛、厌油、腹胀、头晕、健忘、多梦、耳鸣、五心烦热、咽干、自汗、盗汗、腰膝酸软、肢体不适、小便色黄、脉弦、脉细为临床表现。拟辨证为湿热夹肝肾阴虚。第8类证候:主要以疲倦、情志异常、头晕、口味异常、口渴、口臭、胁胀、胁痛、纳差、厌油、胃脘不适、腹胀、皮肤黄染、面色改变、白睛发黄、呃逆、恶心、矢气、肠鸣、肢体不适、大便不爽、小便色黄、舌红、苔黄、滑脉为临床表现。拟辨证为类肝脾湿热。3chb证型研究3.1基于因子分析的CHB证候特征分析由表1可知,脾胃湿热、肝肾阴虚、肝郁脾虚、肝郁化火为方差贡献率最高的四类因子,提示湿、热、郁、虚、瘀为CHB的主要病机要素,主要病位在脾、胃、肝、肾等脏腑。脾胃湿热因子所解释的方差贡献率最大(占15.725%),与课题组前期研究经专家辨证的证型分布高度一致［4］。分析原因可能在于本研究所纳入的病例皆来自四川地区,结合其特殊的地域因素、气候因素、饮食因素,易受湿热之邪,不论是外来湿热邪气,还是内生湿热之邪,“脾为湿土之脏”,湿土之气同类相召,湿热邪气侵犯脾胃,中焦运化失司,气机不畅,升清降浊之功能受到抑制,则形成湿热内蕴脾胃之证。本课题组通过前期研究显示,首次提出脾胃湿热是CHB的主要证型,以往的辨证分型标准中多提及湿热中阻、湿热内蕴等,虽有肝胆湿热的定位,但明确定义在脾胃是课题组的创新点之一。肝肾阴虚因子解释的方差位居第2(占9.255%),与专家组辨证结果及以往文献研究有一定差异。分析其可能原因在于:CHB患者病程长,部分患者存在发展到肝纤维化、肝硬化的可能。邪气侵袭机体,耗伤肝阴,肝体失养,久病及肾,或素体肾虚,水不涵木,导致肝肾阴虚,张景岳《景岳全书》言“五脏之伤,穷必及肾”,然《内经》中早有“肝肾同源”的理论。CHB发病机制亦有肾虚邪伏之说,正所谓“邪之所凑,其气必虚”,邪气侵袭机体,正因为肾虚,则邪伏于至虚之处,正气更伤。于春光等［7］通过文献研究发现,CHB临床最常见的证型是肝郁脾虚,其次是肝肾阴虚。叶永安等［8］通过大量的文献研究,得出CHB证型出现的频数排名前三位的是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚。故此说明了肝肾阴虚可能是CHB发展的主要趋势之一,但本次研究中仅有少数患者记录了肝纤维化指标结果,未能得到较为明确的结论,有待进一步研究。肝郁脾虚、肝郁化火所解释的方差也较高,说明肝郁脾虚、肝郁化火也是临床中常见证型之一。其中肝郁脾虚及肝郁化火两个方面提示CHB在肝郁方面有两个发展趋势,肝郁气滞,气郁化火,则见胁痛、咽干、头痛、舌红等肝经火热之象;张仲景《金匮要略》言“见肝之病,知肝传脾”,肝木不疏,横逆乘土,导致脾土虚弱,湿邪内生,或外湿内侵,湿邪粘腻,更加阻碍气机升降,脾气更虚,形成恶性循环。侯岩等［9］对1025例各种慢性肝炎、肝硬化患者进行回顾性调查分析,结果显示肝郁脾虚证居于首位,且他们认为肝郁脾虚始终贯穿于CHB的整个病程中。罗琼等［10］通过总结名老中医的经验得出,CHB从脾论治可取得满意的疗效,并认为CHB病程长,缠绵难愈,久病则正气亏虚,子病及母,则戊土亏虚,故脾虚病机贯穿在CHB的病程始终。无证可辨因子虽然解释了1.702%的方差,但临床中确实存在无证可辨的情况。李运昌等［11］认为对于无证可辨的CHB患者,经详察舌苔、脉象后,同时结合实验室、影象学及病理检查结果,约有1/3的患者可以对其进行辨证分型用药治疗。对余下无明确辨证的患者,可依据伏邪未发,邪气尚在半表半里,未及气血、脏腑的病因病机,采用和解法来治疗,如小柴胡之类,可酌加解毒之品。亦可结合体质学说、络损学说、肾虚伏邪学说等给予用药治疗,扶正祛邪,提高免疫,抑制HBV-DNA复制,达到机体的自身稳态。对比因子分析与专家辨证分析的证型分布特征发现,因子分析所得到的证型均较单一,复合证型较少,但临床中多以兼夹证型多见,且病机复杂,由多种病理因素导致。但从病机特点及病理因素来看,皆提示湿热、肝郁、脾虚、瘀血、阴虚为CHB的主要病理要素,且涉及到脾、胃、肝、肾等多个脏腑器官,基本与专家组的认识相吻合。由此可以说明,因子分析对CHB中医证候客观化的研究是有指导意义的,值得进一步推广及应用。3.2基于聚类分析的CHB证候特征分析聚类结果显示,居于前三位的证型为脾胃湿热、肝胆湿热、肝脾湿热,与专家辨证分析的结果高度一致［4］。结合四川的地域、气候、饮食习惯、体质等因素,进一步证明了湿热因素在CHB的发病过程中的主导地位,并将CHB的湿热病机定位在脾、胃、肝、胆等脏腑,同时也验证了专家辨证分型的准确性,说明聚类分析在CHB的中医证候研究中的客观性、科学性、可行性。《太平惠民和剂局方》言:“脾胃受湿,瘀热在里……湿热相博,致生疸病”,《仁斋直指方论》也提到:“湿瘀热则发黄”,明确提出黄疸的主要病机为脾胃湿热,然《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇曰:“黄疸所得,从湿得之”,清·吴达《医学求是》言:“脾燥则升”,清·薛生白《湿热病篇》开篇提到:“湿热病属阳明太阴者居多”,从脾脏的生理特性来说,脾脏喜燥而恶湿,湿热之邪最易侵犯脾胃,导致脾胃升降机制失调,湿热熏蒸粘滞,则病情缠绵反复难愈。《医学纲目·卷之二十一·脾胃门·黄胆》篇云:“(丹)五疸不要分,同属湿热”。说明湿热乃CHB最主要病机,湿热久蕴,阻滞气机,肝失疏泄,则成肝郁化热之证;湿热稽留难祛,瘀阻血脉,则成血瘀证候;湿热邪气耗伤阴液,则至肝肾阴虚之象。肝郁脾虚证也是CHB常见证型之一,本研究的结果与以往国内文献报道结果一致。沈晓红等［12］以中医证候量表为基础,对594例轻度CHB患者进行中医证候调查,并经频数分析、聚类分析对证型归属进行判定,结果为该研究所纳入的轻度CHB患者均以肝郁