中医辨治慢性肝病的思路与方法

中医辨治慢性肝病的思路与方法

临床上，血液更新的主要药物是促进血液循环、消除淤血。主要适用于血行障碍、瘀血阻滞所引起的多种疾病。按药物作用特点不同,分为养血活血药,如丹参、当归等;行气活血药,如郁金、元胡等;活血祛瘀药,如川芎、红花等;祛瘀止痛药,如乳香、没药等;破血散结药,如三棱、莪术等。肝病在临床上包括急慢性病毒性肝炎,药物性肝炎,酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化和各种不明原因的肝脏病变,属祖国医学的“黄疸”、“胁痛”、“鼓胀”范筹。肝病一般治疗比较困难,尤其慢性肝病缠绵难愈,往往出现“久病必瘀”,所以笔者在治疗肝病时在辨证论治基础上常配合应用活血化瘀药物,大大提高了临床疗效。1肝郁养肝以养肝黄疸的病因主要为湿热蕴结、肝胆瘀热、脾胃虚寒、热毒炽盛和积聚。从外邪来说以湿邪为主,从内因来说,情志不遂,气机怫郁,癥瘕积聚等,都可以使脾胃失其健运,肝胆失其疏泄,遂致胆液运输不循常道,外泄肌表而发黄。著名肝病学家关幼波曾说“治黄必治血,血行黄易却”,并认为治疗黄疸用活血化瘀药有4个优点:(1)能够加快黄疸的消退;(2)有利于肝脾肿大的软缩;(3)有助于肝功能的恢复;(4)可以缓解肝脾区的疼痛。病案一:患者男,38岁,2004年7月8日初诊。主诉:眼睑及皮肤色黄半月余,伴有口干,恶心,两胁胀痛,乏力,纳呆,小便黄,大便粘滞不爽。化验肝功:ALT::109U/L,AST:96U/L,TB:64μmol/L,DB:20.6μmol/L。乙肝六项:HBsAg(+),HBcAb(+),彩超示:肝回声光点密集。查舌质红,苔薄黄,脉弦细。中医诊断:黄疸。辨证为温热蕴结,肝郁脾虚型。法以清热利湿,疏肝健脾,佐以活血化瘀。方药如下:柴胡15g,白芍15g,茵陈30g,垂盆草30g,白花蛇舌草20g,叶下珠15g,炒白术20g,茯苓20g,郁金20g,当归20g,赤芍60g,元胡15g,砂仁10g,焦三仙45g。全方加减共进50余剂,患者眼睑及皮肤无黄染,自述无明显自觉症状。复查肝功:ALT::31U/L,AST:26U/L,TB:14.7μmol/L,DB:6.8μmol/L,乙肝六项:HBsAg(+),HBcAb(+)。2从“肝阴不足型”病机应胁痛之病因主要表现为肝气郁结、肝胆湿热、肝阴不足和瘀血停着。肝气郁结,脉络阻滞,不通则痛;肝胆湿热,灼伤脉络,脉络不通则痛;肝阴不足,脉络失养,血行不畅,亦会出现胁痛。总之,胁痛的主要病机可以责之为肝胆,但都与瘀血阻滞有着密切联系,故在治疗胁痛时辨证分明,适当伍用活血化瘀药会起到事半功倍的疗效。病案二:患者女,42岁,2006年4月12日初诊。自述胁痛2个月余,伴口干口苦,曾在个体诊所静点西药(具体不祥)和口服舒肝丸等药病情不见好转,故来我院。现两胁隐痛,以夜间为重,口干不欲饮水,食欲不振,大便干,舌质红,苔少而白干,脉沉细。化验肝功:ALT::78U/L,AST:62U/L,TB:20.1μmol/L,DB:9μmol/L。乙肝六项:HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)。彩起示:肝回声光点略增强。中医诊断:胁痛。辨证为肝阴不足型。治以养阴柔肝,理气止痛,佐以活血化瘀。方药如下:生地20g,沙参15g,枸杞子15g,寸冬15g,白芍20g,首乌15g,元胡15g,川楝子15g,当归20g,丹参20g,焦三仙45g,炙苷草10g。全方加减共进60余剂,患者述无胁痛,临床症状均消失。复查肝功:ALT::29.1U/L,AST:22U/L,TB:14.8μmol/L,DB:5.2μmol/L。乙肝六项:HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)。3中医病因病鼓胀系肝病日久而致,主要是由于情志所伤,酒食不节,劳欲过度,感染血吸虫以及黄疸、积聚失治等因素,导致肝脾肾三脏功能障碍,气、血、水淤积于腹内而形成。其中肝气郁结,气滞血瘀,遂致脉络壅塞是形成鼓胀的基本因素。病案三:患者男,45岁,2007年6月22日初诊。患者自述缘于2006年11月份查出患有乙肝肝硬化,曾多次住院治疗,,并行脾切除术,术后一直有腹水。近期查彩超示:肝形态欠规则,被膜欠光滑,肝右叶缩小,肝实质回声增粗,分布欠均匀,门脉内径1.4cm,肝周可见液性暗区,最大前后径为3.4cm,腹腔最低点可见深6.1cm的液性暗区。今来我院服用中药治疗。现症见:腹胀,进食后胀甚,口干,乏力,小便少而黄,大便稀。查舌质红,苔少,脉弦细。测腹围86cm。肝功:ALT::70U/L,AST:77.95U/L,CHE:2295U/L,TP:73.5g/L,ALB:31.8g/L,GLB:41.7g/L,TB:34.1μmol/L,DB:15.4μmol/L,TBA:58μmol/L。中医诊断:鼓胀。辨证为气阴两虚型。治以益气滋阴,软坚化瘀,佐以行气利水。黄芪100g,白术30g,茯苓20g,太子参20g,沙参20g,麦冬15g,鳖甲15g,牡蛎30g,鸡内金15g,泽兰20g,丹参20g,当归20g,赤芍20g,大腹皮20g,车前子15g.加减治疗半年余,患者述无腹胀,进食过量后略胀,时有乏力。测腹围84cm,复查肝功:ALT::63U/L,AST:65.3U/L,CHE:3927U/L,TP:72.9g/L,ALB:37.3g/L,GLB:35.6g/L,TB:22.3μmol/L,DB:11.5μmol/L,TBA:21μmol/L。彩超示:肝失常态,被膜欠光滑,肝右叶略缩小,分布欠均匀,门脉内径1.35cm,肝周及腹腔未见液性暗区。继续巩固治疗。4根据血液供应肝在五行属木,主疏泄,其性刚强,喜条达而恶抑郁。所以肝病易影响气血运行,导致血瘀的存在,故活血化瘀的精神一定要贯穿在肝病治疗的全过程。现代药理研究证实:活血化瘀药能改善毛细血管通透性,抑制血小板集聚,促进纤维蛋白的溶解,从而改善血液循环,恢复或改善病变组织、器官等血液供应。但应用活血化瘀药还有许多值得注意的事项:(1)不能长期超量使用,易致气阴两虚,过度活血会导致出血;(2)在辨证论治基础上,灵活配合使用活血化瘀药才能起到很好的效果;(3)在活血的同时还需结合行气,《直指方·血荣气卫论》说:“盖气者,血之帅也。气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行”;(4)根据患者体质的虚实,适当选用活血化瘀药并严格掌握剂量。案例一应用活血化瘀药可以加速黄疸的消退,并有助于肝功能