肝纤维化病机方论治

肝纤维化病机方论治

肝纤维患者的临床表现没有特异性，差异很大。常见的临床表现有:疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀痛、黄疸、面色晦暗、腹胀、消瘦、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。部分患者可无明显症状与体征。肝纤维化进一步发展,可转化为肝硬化,两者是紧密联系的。根据疾病的严重程度,肝纤维化可以与有关中医病名相对应:早期,患者无明显症状,或见疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区胀痛、面色晦暗、黄疸,与肝着、胁痛、黄疸相似;后期见腹胀、声色憔悴等则相当于早期肝硬化期,与积聚、臌胀等相似。探讨这些相关病名的来由和相关治疗对认识和治疗肝纤维化有重要指导意义。1从金充四、金安全性观其病机肝着之病名首见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇》,“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲热饮,旋覆花汤主之。”但由于全篇论肝着只有这一条,而条文仅列症状,而未涉及病因,所以对肝着的认识历代医家有颇多争议。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》也有旋覆花汤的记载:“寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋覆花汤主之。”妇人半产漏下,精血亏损,出现革脉,表明阳气衰微及虚阳外浮,又夹有瘀血,治以旋覆花汤,行气血之瘀滞,以助气血之化生。肝着虽未明言病因病机,但本篇篇名为“五脏风寒积聚病”,因此,肝着病位在肝及胸膈部,乃肝之风寒积聚所致。不通则痛,“常欲蹈其胸上”与“但欲热饮”都有促其畅通的作用,旋覆花汤更以行气血为主,表明肝着以气血不通为主要病机。历代医家对肝着有很多认识,魏荔彤在《金匮要略方论本义》指出:“肝着者,风寒湿合邪,如痹病之义也……以气邪而凝固其血,内着于肝,则为之肝着也。”唐容川在《金匮要略浅注补正》中指出:“盖肝主血,肝着即是血粘着而不散也。血生于心而归于肝,由胸前之隔膜,以下入胞室,今着于胸前隔膜中,故欲人蹈其胸上以逼之也。”他们都认为肝着是血阻于肝造成的,魏荔彤则明确指出其病因与导致痹证的风寒湿邪相同。《圣济总录》中记载:“治风寒客于肝经,膈脘痞寒,胸胁下拘痛,常欲蹈其胸上,名肝著,蹈胸汤方。”蹈胸汤是由枳实、陈皮、桔梗、炙甘草、生姜、薤白组成的。方中多为温化寒湿之药,虽言“风寒客于肝经”,但以方测证,其病机是寒湿阻滞胸胁所致。《千金要方》也有类似的记载:“风寒客予肝经,不能散精,气血凝留,故著于胸上。”在《临证指南医案》中,叶天士结合自己的久病入络理论,发展了旋覆花汤的应用。“陈,久痛必入络,气血不行,发黄,非疸也,旋覆花、新绛、青葱、炒桃仁、当归尾。”;“左胁肋痛,五六年未愈,凡久恙必入络,络主血,药不宜刚,病属内伤,勿事腻补,录仲景旋覆花汤,加柏子仁、归须桃仁。”对于以上这些病证,叶天士常用辛润通络法,常加的药物如桃仁、柏子仁、归须、红花等。吴鞠通扩大了旋覆花汤的应用范围,如对旋覆花汤进行加减,治疗包括胁痛、肝痈、吐血、积聚、单腹胀、吐血等与肝有关的疾病及其他相关疾病。如治疗胁痛,在旋覆花汤的基础上加苏子、郁金、川楝子、降香等加强理气止痛的作用。又如治疗肝痈253,在旋覆花汤的基础上加半夏、香附、陈皮、茯苓等加强化痰的作用。王清任《医林改错》中血府逐瘀汤证有两个相矛盾的证候,即“胸不任物”和“胸任重物”,虽然在原书中只是列举了医案,但未阐明具体机制,但我们认为这和肝着的“常欲蹈其胸上”证候的本质是一样的,对于肝着瘀血重症,即可以使用血府逐瘀汤进行治疗。综上所述,肝着在《金匮要略》中虽然列出了证候及治疗方药,但条文过于简单,使人较难全面了解肝着的全貌。通过后世医家的补充,尤其是治疗肝着的旋覆花汤的应用的发展,人们对肝着的认识有所深入。肝着多为邪气留着,肝脏气血滞而不畅,每于发作时表现为胸痛,欲按压则舒,初起常喜饮热。这与肝纤维化早期无明显症状,进而发展为胸胁部不适;同时肝纤维化作为一种有形的邪气,与肝着气血阻滞、后期深入络脉等病机也较为相符,因此,肝着可以作为早期肝纤维化的相关病名,其治疗也可以参考肝着的治疗,特别的叶天士的久病入络理论,对于肝纤维化的治疗有很大启示。2病机:有起有利益的私病证,利益为受害者之适胁痛之病的记载最早见于《黄帝内经》,《素问·脏气法时论》曰:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”《灵枢·五邪》指出“邪在肝,则两胁中痛,行善掣,时脚肿,恶血在内。”表明邪气久羁入络,毒瘀互阻,着而不行,可导致胁痛。《素问·举痛论》指出:“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中,则血泛脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·刺热论》曰:“肝热病者,小便先黄,……胁满痛。”以上记载说明在《内经》时代,人们已经认识到胁痛与肝的关系密切,并指出了感受寒热邪气,则可导致胁痛,但还未提出胁痛的治疗。胁部在经络络属上归少阳经,因此与胁部不适有关的证候多属于《伤寒论》中少阳病的范畴,如胸满胁痛、胸胁苦满、胁下痞硬、胸胁满、引胁下痛等证候。虽然满、痞、硬等与痛不同,但也是胁部不适是一种证候。如小柴胡汤的胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,胁下痞硬,则去大枣,加牡蛎。又如胸胁满微结的柴胡桂枝干姜汤证。在《金匮要略》中有关胁痛的论述多与水饮有关,如“水在肝,胁下支满,嚏而痛。”“心下有痰饮,胸胁支满,目眩。”《伤寒杂病论》中记载的胁痛与少阳病关系密切,而且胁部多为水饮所聚之处。张子和在《儒门事亲》中应用涌吐法治疗胁痛,“夫一切沉积水气,两胁刺痛,中满不能食,头目眩者,可用茶调散。轻涌讫冷涎一二升,次服七宣丸则愈矣。”再如《丹溪心法》曰:“胁痛,肝火盛,木气实,有死血,有痰流注。”并提出了证治方药。张景岳在《景岳全书》中认为,胁痛当辨在气在血,“但察其有形无形可知之矣,盖血积有形而不移,或坚硬而拒按。气痛流行而无迹,或倏聚而倏散。”张景岳还指出肝阴不足所致的胁痛,“内伤虚损胁肋疼痛者,凡房劳过度,肾虚羸弱之人,多有胸胁间隐隐作痛,此肝肾精虚不能化气,气虚不能生血而然。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致胠胁肋痛。”《证治汇补》对胁痛的病因认为较为全面,“因暴怒伤触,悲哀气结,饮食过度,风冷外侵,跌扑伤形……或痰积流注,或瘀血相搏,皆能为痛。至于湿热郁火,劳役房色而病者,间亦有之。”在《叶案存真》中,叶天士对胁痛归纳为五种,“古人治胁痛法有五,或犯寒血滞,或血虚络痛,或血着不通,或肝火抑郁,或暴怒气逆,皆可致痛。”叶天士在《临证指南医案》中,对胁痛之属久痛入络者,善于辛香通络、甘缓润补、辛泄宣瘀等法,立方选药,构思精巧,但又非仅以活血通络一法,这对后世医家影响巨大。胁痛作为一个常见病证,与现代多种肝胆疾病相关,《内经》提出了疾病的病因病机,后经历代医家的发展,对胁痛的认识及治疗日渐完善。肝纤维化若表现为胁痛,则可参考胁痛进行治疗。虽然叶天士发展了久病入络理论,特别是现在络病理论再一次兴起,但肝纤维化在早期表现为胁痛时还未形成明显的有形实邪,且胁痛可以表现为气滞、阴虚、湿热、痰饮等证,因此治疗上虽要重视活血通络,但不能视其为唯一的治法。3从临床治疗中论治中对麻黄的认识对黄疸最早的描述见于《素问·平人气象论》曰:“溺黄赤,安卧者,黄疸。……目黄者曰黄疸。”《内经》还对黄疸发生的病因做过论述,《素问·六元正纪大论》曰:“溽暑湿热相薄,争于左之上,民病黄瘅而为胕肿。”表明湿热病邪是黄疸发生的主要病因。《灵枢·论疾诊尺篇》对黄疸的临床表现有比较详细的记载,“面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也,安卧,小便黄赤,脉小而涩者,不嗜食。”《内经》中还认为,黄疸的发病与脾肾关系密切,《灵枢经脉》指出:“脾所生病者,……溏瘕泄,水闭,黄疸”;“肾所生病者,……黄疸肠癖。”张仲景在《伤寒论》中则记载了很多治疗黄疸的方剂,这些方剂至今还在临床中广泛应用。“瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”“伤寒七、八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”张仲景提出瘀热为黄疸发生的重要原因,还对后世认为是阳黄的黄疸做了生动的描述。在《金匮要略》中还将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等,治疗方剂包括茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、小建中汤等,极大丰富了黄疸的治疗。巢元方《诸病源候论》将黄疸分为二十八候,但过于繁琐,不利于临床实际应用,而对重症黄疸专门立有“急黄候”进行论述,“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”孙思邈在《千金翼方》中对黄疸的传染性有所认识,“时行热病,多必内瘀著黄。”沈金鳌在《沈氏尊生书》中则进一步指出“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急。”罗天益在总结前人经验的基础上,从临床实践出发,在《卫生宝鉴》中,根据黄疸的症状将黄疸分为阴黄和阳黄两大类,指出:“身热不大便,而发黄者,用仲景茵陈蒿汤”,若“皮肤凉又烦热,欲卧水中,喘呕脉沉细迟无力而发黄者,治用茵陈四逆汤。”《景岳全书》中提出胆黄这一病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证”,提出了黄疸与胆有关的认识。综上所述,虽然黄疸与肝纤维化没有直接联系,但肝纤维化表现为黄疸、肝功能受损时,通过黄疸进行辨证,对肝纤维化的治疗大有益处。4算法与病料的关系积聚是指腹内结块,或胀或痛的病证。积者有形,积块固定不移,痛有定处;聚则无形,包块聚散无常,痛无定处。聚证与肝纤维化的症状有一定的差异,而积证则与肝纤维化后期较为相似。积聚的病名最早见于《灵枢·五变》曰:“人之善病肠中积聚者,……皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。”认为积聚在肠,会出现皮肤瘦薄不光泽,肌肉不坚实又不湿润。虽然两者病变部位不同,但临床表现则较为相似。《素问·举痛论》指出:“寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血涩不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。”表明积证与瘀血关系密切。《灵枢·百病始生篇》曰:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也。……卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”表明积证与寒邪及湿邪有关。《难经》则对积和聚的认识有了明确的区别,“积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处。”积证为有形的实邪,固定不移,痛有定处,病属血分,为脏病,较为难治。张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚》中对积聚也有所论述,另外还在《疟病》篇中还提到了癥瘕者一病名,认为是疟疾迁延不愈,“结胃癥瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸”。鳖甲煎丸软坚散结,现在仍是临床治疗肝纤维化常用的药物。《诸病源候论》对癥瘕有较为具体的描述,“染渐生长块段,盘牢不移动者,是癥也。言其形状,可征验也。若积引岁月,人即柴瘦,腹转大,遂致死。”“瘕病者,……积在腹内,结块瘕痛,随气移动是也。言其虚假不牢,故谓之瘕也。”因此,可以认为癥即是积,瘕即是聚。《诸病源候论》还有癖病的记载,从性质来看,癖病属积聚范畴。“癖者,谓僻侧在于两胁之间,有时而痛是也”。癖病可分为久癖、癖结、癖食不消、寒癖、饮癖、痰癖、悬癖、酒癖等,多为“摄养乖方,三焦痞隔,肠胃不能宣行,因饮水浆过多,便令停滞不散,更遇寒气,积聚而成癖”。其中,“夫酒癖者,因大饮酒后,渴而引饮无度,酒与饮俱不散,停滞在于胁肋下,结聚成癖,时时而痛,因即呼为酒癖。其状:胁下弦急而痛。”这与酒精引起肝纤维化较为相似。金元时期,《活法机要》一书强调了人体正气亏虚是积聚发生的重要原因,强调扶正是治疗积聚的重要原则。罗天益《卫生宝鉴》中重视活血消积药物的应用,特别是把三棱、莪术作为治疗积聚的重要药物。明代王肯堂在《证治准绳》中提出了“治疗是必分初、中、末”的主张,初期“治其始感之邪与留结之客者,除之、散之、行之,虚者补之”;中期“当祛湿热之邪,其块之坚者削之,咸以软之,此时因病邪久踞,正气尤虚,必以补泻迭相为用”;末期“补益其气,兼导达经脉,使荣卫流通,则块自消矣。”李中梓在《医宗必读》中也把积聚分为三期,并与攻补法结合起来,“初者病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”同时概括总结为“屡攻屡补,以平为期”。张景岳在《景岳全书》中对攻补法在积聚中的应用有很精辟的概括,“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者,治不宜缓,盖缓之则养成其势,反以难制,此所急在积,速攻可也。若积聚渐久,元气日虚,此而攻之,则积气本远,攻不易及,胃气切近,先受其伤,愈攻愈虚”。王清任在《医林改错》中特别强调积聚的形成与瘀血密切相关,“无论何处,皆有气血,气无形不能结块,结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”。并以膈下逐瘀汤治疗积聚在膈下成块之证。归属于积聚,又与肝纤维化类似的病名还有如肝积、肥气、痞气、伏梁等。肥气即为肝积,在《灵枢·邪气藏府病形》曰:“肝脉……微急为肥气,在胁下,若覆杯。”《难经·五十六难》也有类似的描述:“肝之积,名曰肥气。在左胁下,如覆杯,有头足。”《严氏济生方》也有相关记载:“肝之积,名曰肥气,在左胁下,大如覆杯,其病左胁下痛,连引小腹,足寒转筋……肝积肥气丸主之。”肥气丸由青皮、当归、苍术、蓬莪术、三棱、蛇含石、铁孕粉组成,其功效是理气活血祛湿为主。《难经·五十六难》指出:“脾之积名曰痞气,在胃脘,覆大如盘。久不愈,令人四肢不收,发黄疸,饮食不为肌肤。”脾积与肝纤维化的症状也较为相似。聚证的表现与肝纤维化有一定的区别,积证则与肝纤维化后期表现为肝硬化的证候较为相似。对于肝硬化的治疗,应用李中梓的分期的攻补结合的治疗,大有裨益。5病因病机,三病分析臌胀是以腹部胀大如鼓而命名的,以腹胀大,皮色苍黄、脉络暴露为特征。臌胀相当于肝硬化腹水,对于肝纤维化后期的辨证治疗具有一定的指导意义。臌胀的病名最早见于《内经》,《灵枢·水胀篇》曰:“臌胀何如?歧伯曰:腹胀身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”《内经》还提出以鸡矢醴治疗的方法。鸡矢醴即鸡矢白,具有利水、泄热、祛风、解毒的作用。巢元方在《诸病源候论》指出:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声……名水蛊也。”李中梓在《医宗必读》中区分了臌胀与蛊胀的区别,“在病名有臌胀与蛊胀之殊。臌胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。”刘河间认为臌胀的病因为热,“腹胀大而鼓之有声如鼓者,热气甚则然也,经所谓热甚则肿,此之类也。是以热气内郁,不散而聚,所以叩之如鼓也。”而李东垣认为主要是由于脾胃虚弱