伤害事故调查报告表

益海嘉里集团安全 伤害事故调查报告表第一部分-说明以下为对第二、三、四部分的详细说明一、事故：指导致人员伤害、财产损失、环境污染或无伤害损失污染但有警示作用的事件。事故发生日期——填写事故发生当天的公历日期，如2007若事故的发生日期、通知日期和报告日期的时间相差超过一天，应附报告予以说明。编号——包括三部分：地点编号（三位数）-月份（二位数）-日子（二位数），如：QHD-05-25（地点编号见附件地名编码拼音缩写）。按最接近的分类划归事故类型：无伤害–无人员伤害，包括轻伤也无者。财产损失和火险也应划归此类。轻伤–轻伤，需要给予离岗4小时内简单治疗或无需到医院治疗者。受伤–伤害，需要到院治疗但不超过4小时者。应记录–需要到院治疗但无需限制或停止工作者。.限制工作–按医生要求，雇员需有一日或多日不能履行全职者。此种情况下，此日应为限制工作的第一天而非事故发生日。停止工作–按医生要求，雇员需停止工作一日或多日者。此种情况下，直接列出此日为停止工作的第一天而非事故发生日。要求限制工作或停止工作的事故应该被列入此类。危及生命–确认事故是否有可能导致生命危险。如果是的话，应对事故进行更多的调查。.二、事故当事人确认当事员工属于受伤、疾病还是无伤害。如果事故导致人员伤害或疾病，应检查身体相关部位，包括身体的左侧和右侧。如属无伤害事故，则不需进行身体检查。以下为伤害种类的详细说明。撞上–员工猛烈地移动并撞上某物；被撞–某物移动并撞到员工；接触-员工被化学品、火、电火花、油或蒸汽弄伤；碰触–雇员不猛烈地碰触到电气系统或化学品；困住–员工被困在封闭的或敞开的空间里；勾住–员工的衣物或皮肤被勾住；卡住–员工身体的一部分被卡在一个固定物体和一个移动物体之间或被卡在二个移动物体之间；跌倒–滑倒或摔倒（同一平面上）；跌落–跌落到低处；用力过度–在提、拉、推物时受伤；暴露–无保护地接触到噪声、高温、低温、有毒气体、浓烟等。描述受伤情况，列出员工受伤部位及受伤过程。三、事故描述如有需要可另附纸张对事故进行说明。问题4–检查事故发生时，除了正常穿戴工作服进行工作之外，是否还需要佩戴其他安全保护用品。并确认员工进行该工作时是否已按要求佩戴这些保护品。问题7-对事故进行描述，使阅者可以对事故内容及发生地点有一个大概的了解。四、相关信息通常，如果此页与第一部分分开传真或电邮，请完整填写。成立调查组对事故进行调查，而不是仅仅由一个人负责填写表格。五、问题利用这些问题找出事故发生的真正原因，即根源。六、相关信息通常，如果此页与第二部分分开传真或电邮，请完整填写。可记录性理由-详细地列出该事故应该被记录或不应该被记录的原因。七、根源列出所有直接或间接导致该事故发生的行为，即根源。通常，很容易找出五个以上的根源。如果超过五个请另附纸张说明。八、解决措施每个改进措施，都应指定相应的负责人，从而确保该措施的完成及在目标日期内完成。该内容应在每格上半格处写出。改进措施完成后，原指定负责人停止其职责，要写明完成日期。该内容应在每格的下半格处写出。伤害事故调查报告第二部分-通知请打印此表，要求页面整洁。填写下列各项内容，或填写“不需”，如果不知道请填写“不知道”。一、事故事故发生日期:事故发生时间:AM/PM事故编号:通知日期:事故地点编号:设施名称:提交报告日期:省市:在以下六种事故类型中选择最接近此次事故的一种，并在前面划X:无需记录事故应记录事故FORMCHECKBOX无伤害FORMCHECKBOX轻伤FORMCHECKBOX应记录FORMCHECKBOX限制工作FORMCHECKBOX停止工作该事故是否有生命危险?FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否如果知道，列出限制工作或停止工作的起始日（非事故发生日）列出限制工作的起始日列出停止工作的起始日二、事故当事人(如受伤员工超过一人，请分别填写表格.)姓名:工作内容(受伤时):已进行药品/酒精测试?FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否雇员工作地点(受伤时)：事发当日雇员开始工作时间:AM/PM员工是FORMCHECKBOX受伤FORMCHECKBOX疾病FORMCHECKBOX无伤害(无接触)说明:如果是受伤或疾病，需指明以下身体部位：身体部位–在受伤或疾病部位划X:FORMCHECKBOX背部FORMCHECKBOX手臂FORMCHECKBOX肩膀FORMCHECKBOX手/手指FORMCHECKBOX胸部(躯干)FORMCHECKBOX右FORMCHECKBOX左FORMCHECKBOX头部FORMCHECKBOX眼睛FORMCHECKBOX腿部FORMCHECKBOX膝盖FORMCHECKBOX脚FORMCHECKBOX其他(列出)_____________________员工伤害种类–在对应的种类前划X.(查看第四部分关于员工伤害种类的说明)：FORMCHECKBOX撞上FORMCHECKBOX接触FORMCHECKBOX困住FORMCHECKBOX卡住FORMCHECKBOX跌倒FORMCHECKBOX用力过度FORMCHECKBOX被撞FORMCHECKBOX碰触FORMCHECKBOX勾住FORMCHECKBOX跌落FORMCHECKBOX暴露治疗设施名称：陪同受伤员工前往就医的员工姓名：主治医师姓名：描述受伤情况(如左腿骨折或背部扭伤等)或财产损失情况：三、事故描述如有需要可另附纸张对事故进行说明(问题7和8)。1.事故发生后，主管是否立即检查了事故发生地点？FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否2.受伤员工是否与主管一起回到事故发生地点？FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否3.是否对事故发生地点拍照或画示意图？FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否FORMCHECKBOX附必需的保护品---FORMCHECKBOX头部FORMCHECKBOX眼睛FORMCHECKBOX脸部FORMCHECKBOX手FORMCHECKBOX手臂FORMCHECKBOX身体FORMCHECKBOX脚部FORMCHECKBOX脚FORMCHECKBOX其他–列出__________佩戴的保护品---FORMCHECKBOXFORMCHECKBOXFORMCHECKBOXFORMCHECKBOXFORMCHECKBOXFORMCHECKBOXFORMCHECKBOXFORMCHECKBOXFORMCHECKBOX5.直接或可能伤害员工的物体或物品是什么？6.事故发生前，员工在做什么？7.描述事故发生地点及发生过程：(要求详细描述，使对工厂不熟悉的人也能了解所发生的事故.)8.描述事故发生地点的环境：(如气温、建筑物、光线、噪声、工作地点等)9.目击者姓名:(附上每人的说明)10.员工签名:FORMCHECKBOX无法签名FORMCHECKBOX同意上述描述FORMCHECKBOX不同意姓名：签字：日期：11.表格填写人的姓名及签名:姓名：签字：日期：伤害事故调查报告第三部分-调查备忘表本表供事故调查小组参考使用。在列出事故根源（第四部分）前，完成本表。同时参阅事故调查培训资料，如操作经理培训手册或负责人培训手册。四、相关信息 事故发生日期:事故地点编号:设施名称:省市:事故编号:调查组组长:组员:当事人:五、问题–回答下列问题，找出事故发生原因。.1.事故发生时正在进行什么工作？是例行工作吗？如果不是，请说明：2.事故发生时，员工所进行工作的规定方法是什么？该方法可行吗？该方法在安全危害方面是否有详细的说明？如果不是，请说明：是否已形成文件？3.事故危害是什么？该危害是怎样发生的？4.是否有意料外的变化导致事故发生？如设备损坏、沟通有误、外界影响或其他？如果是，请说明：5.员工从事该工作有多久了？在本公司工作多久了？经验是否是导致事故发生的一个因素？如果是，请说明。6.从事该工作应通过哪些培训？该员工是否经过足够的培训，是否合格？如果不是，请说明：7.为什么该员工遵循或不遵循完成工作的通常方法？有完成工作的通常方法吗？(如有更快工作的压力吗？有完成期限吗？有必需的合适的工具吗？等等)8.此前，该员工或其他员工曾经用不安全的方法进行工作吗？如果是，请说明：有其他不曾考虑过的因素可能影响该事故吗？如果是，请说明：9.有任何不正常的、混乱的、难以理解或解释的因素、信息、发现物或情况吗？如果是，请说明：10.今后要避免同类事故的发生，员工在进行该工作时难以做到的是什么？11.今后要避免同类事故的发生，管理上应改变什么？难以做到的是什么？12.工厂是否收到医师的书面报告？FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否FORMCHECKBOX报告已附上.(可选)伤害事故调查报告第四部分-调查结果事故发生后，尽快找出事故发生的根源。六.相关信息事故发生日期:报告日期:事故地点编号:设施名称:事故编号:事故当事人:省市:在以下六种事故类型中选择最接近此次事故的一种，并在前面划X:无需记录事故应记录事故FORMCHECKBOX无伤害FORMCHECKBOX轻伤FORMCHECKBOX应记录FORMCHECKBOX限制工作FORMCHECKBOX停止工作列出限制工作或停止工作的起始日