淮南市2021年度城乡居民大病医疗保险民生工程绩效评价报告

淮南市2021年度城乡居民大病医疗保险民生工程绩效评价报告今年以来，淮南市医保局认真落实省医保局及《淮南市人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（淮府【2021】14号）下达的目标任务，城乡居民基本医疗保险民生工作进展顺利，全面完成年度目标任务。对照安徽省医疗保障局、财政厅《关于印发城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法》，自评得分100分。现将有关情况报告如下:一、投入:分值20分，自评得分20分(一)项目立项:分值10分，自评得分10分1.绩效目标合理。根据省医保局及《淮南市人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（淮府【2021】14号）下达的目标任务，结合我市实际，制定了《城乡居民大病医疗保险实施办法》，《实施办法》设立了绩效目标，且符合国家和省、市有关政策规定。绩效目标与省、市民生工程目标要求一致，绩效目标合理。2.绩效目标明确。工作部署科学，与项目资金预算相匹配。在《实施办法》中明确，城乡居民在基本医保参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障水平；继续实施大病保险商业保险机构承办，继续推进大病保险即时结算，更大便民利民；实现大病保险政策内报销比例达到60%。(二)资金情况:分值10分，自评得分10分1.城乡居民筹资标准明确。提高筹资标准。2021年度的筹资标准提高到80元。2.财政保障资金全部筹集拨付到位。为保障各项民生工程的顺利推进，确保目标任务完成，强化民生工程资金保障管理，根据各项民生工作实际，制定下发了《淮南市财政局关于2021年民生工程资金筹措事项的通知》（淮财预【2021】111号），并按照国家税务总局淮南市税务局等部门《关于做好2021年城乡居民基本医保费征缴工作的通知》（淮南税发【2021】44号）精神，扎实做好民生工程资金测算及资金筹措工作，财政保障资金全部筹集并及时拨付到位。2021年1-11月份，全市城乡居民大病保险待遇享受人次87675人次，大病保险起付线上合规费用42731.56万元，大病保险基金累计支付金额27275.29万元，合规费用报销平均比例63.8%，市本级城乡居民大病报销比例最低62.6%，毛集区城乡居民大病报销比例最高达67.5%。二、过程:分值30分，自评得分30分(一)项目管理:分值20分，自评得分20分1.公开招标确定，商保承办机构。按照《城乡居民大病医疗保险实施办法》规定，2021年居民大病保险通过政府招标，确定中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司、国元农业保险股份有限公司安徽分公司为2021年度淮南市城乡居民大病保险承保单位，居民大病保险市级区域内协议医疗机构就医直接结算，省内异地就医定点医疗机构就医直接结算，更大便民利民。2.信息录入及时准确，台账管理规范整洁。一是建立具备信息采集、查询、结算支付等功能的大病保险结算系统并与基本医保信息系统进行对接。二是各县区局加强对经办人员培训，规范参保登记表格填写，确保准确录入参保信息，最大限度减少差错漏误。三是注重过程管理，规范台账管理。市医保中心等民生工程牵头单位加强对医保医疗档案管理，报销凭证、审批审核资料等各项业务台账和资料保管齐全，符合保存要求。四是每月按时向省局上报民生工程工程进度表和工作小结等，不漏报、错报、虚报，同时，将每月上报的省、市民生工程进度报表、工作小结、出台文件、宣传成果等各项资料分门别类整理保存，明晰有序。3.深入督查指导，严格绩效评价。每月定期到承保公司开展实地核查，同时还不定期对其服务情况开展监督检查，对监督检查中发现的问题，及时提出整情调意见，责令限期整改。二是不定期对牵头单位及各县区实施进度进行督查，抽查病历，查看监控，表扬先进，督促后进，协调解决存在问题，有效加快实施进度，完善实施效果。4.建立大病保险信息系统，实现与基本医疗系统对接。我市建立大病保险结算信息系统，该系统具备信息采集、查询、结算支付等功能的大病保险结算信息系统，并与基本医疗信息系统实现对接。即承办业务的商业保险公司通过城乡居民大病保险即时结算系统软件与我市城镇医保结算系统对接，实现医保结算费用等信息共享，进行即时结算。5.拓展宣传渠道，广泛灵活宣传。为扩大医保民生工程影响力，不断提高群众知晓度和满意度，制定《淮南市医保局民生工程宣传工作方案》，拓展宣传渠道，创新宣传方式，全方位立体式宣传。(1)加强一线宣传。充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，抓住节假日、参保登记启动、新学期开学等时间点掀起宣传热潮，创新方式，拓展载体，如拉横幅、贴标语、办专栏、发放宣传单、制作宣传海报、明白纸、购物袋等；(2)加强互动宣传。①搭载“专项行动”、以“打击欺诈骗保”为主题的宣传活动设置咨询台，现场答疑解惑;②利用市民心声、医疗保障投诉咨询电话等平台，开展与网民网上交流或对话交流；(3)加强新闻宣传。充分利用广播、电视、报纸、网站等新闻媒体广泛深入宣传大病保险等医保惠民政策，树立宣传典范，增强宣传实效。今年以来，我局门户网站已发布信息736条，微信公众号推送222条，淮南日报专栏发布新闻稿件49条，《安徽日报》见报3条，市委办《淮南信息》采用11条，市政府办《政务要情》采用2条，省局门户网站采用11条，省局工作简报采用3条，省政府办《政务要情》采用1条，省委办《安徽信息》采用1条，国家医保局简报采用3条，局领导累计6次带队上线淮南广播电台《政风行风热线》节目，宣传医保政策、接听热线电话、为群众答疑解惑。通过强化政策宣传，不断提高城乡居民医保知晓度、支持率和满意度，扩大社会影响力，打造真正的“民心工程”。(二)财务管理:分值10分，自评得分10分1.管控制度健全，加强财务管理。一是项目实施单位财务制度健全，制定了相应的资金管理办法。二是按照要求，规范使用城镇居民医保基金,保障基金安全有序运行。为有效降低医保基金运行风险，我局制定下发了制定下发《市医保局财务管理制度》、《淮南市医保基金内部监督管理实施办法》、《基金财务管理制度》、《基金财务内控制度》、《基金会计核算办法》、《关于规范财务基金报表报送拨付工作流程》等一系列财务工作制度及基金内部控制相关工作制度，加强内部管理和监督，规范社会保险管理服务工作和业务行为，防范和化解运行风险，确保社会保险基金安全。2.基金使用合规，专款专用。一是资金使用符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定；二是基金拨付有完整的审批程序和手续。严格按照内控制度要求，每一笔基金拨付都严格按照规定工作规程，基金拨付及时、准确，保障参保人员医保待遇享受。据统计:2021年1-11月，全市大病医保基金累计支付金额27275.29万元；三是经办机构不存在违规报销情况，也不存在截留、挤占、挪用、虚列支出情况，2021年未发生经办机构违规报销、工作人员违规违纪等行为。3.基金管控规范，严格预(决)算管理。一是基金财务收支管理规范。严格执行基金预算管理，坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，编制年度基金预算。二是继续实行医保付费方式改革，完善基金审批和拨付流程保障基金安全平稳运行。4.开展智能监控加强稽核巡查。为进一步规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参保人员的合法权益，市医保局制定了《欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法》《基本医疗保险稽查管理办法》《医疗保险欺诈案件处理暂行办法》等工作制度，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。积极探索“医疗保障智慧监管”模式，利用“医保智能监管系统”对全市定点医疗机构结算数据进行大数据筛查。在组织对全市打击欺诈骗保专项治理开展过程中，核减、拒付处理或行政处罚结果落实情况进行了督查。全市一盘棋，医保、卫健、公安、市场多部门形成合力，对322家定点医疗机构和826家定点药店实施全覆盖检查，截至到12月底，我市各级医保部门共计查处医药机构176家，解除13家定点医药机构医保资格，暂停30家定点医药机构医保结算，查处违规费用6313.83万元，其中行政处罚210.78万元，对存在违规行为的36名医保医师给予扣除年度考核分处理（其中直接解除2名医保医师资格），其他违规问题已移交相关部门处理。三、产出:分值25分，自评得分25分项目产生:分值25分，自评得分25分全面完成城乡居民大病医疗保险民生工程各项工作任务。支付比例不低于60%。2021年1-11月我市城乡居民有87675人次大病患者得到补偿，补偿金额达27275.29万元。达到了“稳步提高大病保险保障水平”的绩效目标。四、效果:分值25分，自评得分25分项目效益:25分，自评得分25分几年来，通过精心组织，精准实施，有力地发挥了居民医保大病保险的保障作用，提升了医疗保障水平，提高了大病保险基金使用效率，充分发挥了医保制度在维护社会稳定的“减震器作用”。1.社会效益良好。困难群众医疗费用负担得到有效缓解，贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效控制，一定程度上促进了社会的和谐与稳定。自2014年我市建立居民大病保险起，城镇居民大病保险的投保费用就从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，不需要城镇居民另外缴费，且医疗费用报销不受病种限制，参保