第七章第二节基本医疗保险制度

第二节基本医疗保险制度

基本医疗保险制度－－目标是实现“病有所医”基本医疗保险制度由三部分组成：职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度。一、职工基本医疗保险覆盖范围和缴费的规定第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。1、覆盖范围

城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。2、筹资方式

基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费比例控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费比例一般为本人工资收入的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的３０％左右。3、灵活就业人员参保

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员根据自愿原则，可以参加职工基本医疗保险的，由其个人缴纳基本医疗保险费。基数为当地上年度职工月平均工资二、新型农村合作医疗制度的规定依据《福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（一）新型农村合作医疗资金筹集原则和标准？本资金以年度为单位征缴，并按整户(以户口簿为准)参合的原则一次缴清。农民每年每人自负20元，各级政府每年每人资助80元。低保户、五保户和残疾人全部由政府负担。凡不在规定的时间内缴纳资金者，不得在该年度参加新型农村合作医疗，下年度参加时应补齐上年度未缴纳的个人自负部分的资金。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。新农合筹资总额扣除风险基金后，原则上门诊统筹基金不超过20％。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗资金中提取，已达到当年筹资总额10％的，不再继续提取（二）新型农村合作医疗的补助范围有哪些？新型农村合作医疗补助范围包括参合人员因疾病住院的医疗费用、大病医疗门诊费用和因急诊抢救的门诊补助费用。个人全年多次住院的医疗费用和大病医疗门诊的费用实行分次结报，三者全年累计补助金额不超过60000元。重大疾病住院大额医疗费用补充补偿依据《福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》，2010年起，福建省新农合首次新增重大疾病住院大额医疗费用(下称重大疾病住院)补充补偿，即超过6万元封顶线后，还可补充补偿，最高不超过20万元。这意味着，从明年开始，福建省参合农民最高可获得26万元补偿。（三）住院报销标准是什么？（青岛）住院医疗费用(纳入统筹部分)实行分级、分段、分项、累进补助，分次结报，全年累计最高补助额为60000元。低保户和五保户患者报销无起付线。一级定点医疗机构报销比例如下：补助范围100元以下部分不予补助；101-5000部分补助标准55%；5001-10000部分补助标准65%；10001以上部分75%

二级定点医疗机构报销比例如下：500元以下部分不予补助501-5000部分补助标准35%5001-10000部分补助标准45%10001以上部分补助标准55%三级定点医疗机构报销比例如下：补助范围800元以下部分不予补助800-5000部分补助标准25%5001-10000部分补助标准30%10001以上部分上部分35%

福建住院补偿方案新农合住院补偿起付线乡级、县级、县以上（县外）原则上不低于100元、400元和800元；封顶线是参合农民在一个保障年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额，2010年应不低于6万元。乡镇卫生院的住院补偿比例控制在80％左右，县级定点医疗机构的住院补偿比例不低于60％，县以上住院补偿比例不低于40％。（四）门诊特殊病种补偿新农合门诊特殊病种分为甲、乙两类进行管理，甲类必须列入补偿范围，乙类为供选择的病种。2010年各统筹地区均应将甲类病种列入补偿范围，同时根据实际情况将乙类病种逐步列入统筹补偿范围。（一）甲类门诊特殊病种1.恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）；2.重症尿毒症透析；3.器官移植抗排异反应；4.精神分裂症；5.慢性心功能不全；6.再生障碍性贫血；7.系统性红斑狼疮；8.癫痫病；9.高血压（Ⅱ期以上）；10.糖尿病；11.血友病；12.结核病（辅助治疗）；13.苯丙酮尿症；14.支气管哮喘；15.儿童听力障碍。（二）乙类门诊特殊病种1.类风湿关节炎；2.不孕不育症；3.胃或十二指肠溃疡；4.慢性肾炎；5.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；6.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；7.强直性脊柱炎；8.肝硬化（失代偿期）；9.甲状腺功能亢进；10.脑卒中及后遗症；11.帕金森氏病及综合症；12.重症肌无力。门诊特殊病种统筹补偿不设起付线，统一设置补偿比例，原则上不高于50％。由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异，应根据不同病种分别设置封顶线，原则如下：1.恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、苯丙酮尿症、儿童听力障碍、再生障碍性贫血和血友病等病种的封顶线不低于1万元。3.精神分裂症、癫痫病、类风湿关节炎、不孕不育症、强直性脊柱炎的封顶线不低于2500元。4.支气管哮喘、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、甲状腺功能亢进、帕金森氏病及综合症的封顶线不低于1500元。5.高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病、结核病（辅助治疗）、胃或十二指肠溃疡、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）的封顶线不低于800元。三、城镇居民基本医疗保险制度1、参保范围

城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。如泉州参保对象本行政辖区内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇非从业居民，符合以下情形之一的，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：

1.本市城镇居民户籍18周岁（包括18周岁）以上的非从业人员（以下简称“成年人”）；

2.本市城镇居民户籍的中、小学（包括职业高中、中专、技校）在校生以及18周岁以下非在校的少年儿童（以下简称“未成年人”）。

2、筹资方式

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，以个人缴费为主，政府给予适当补贴。对于享受最低生活保障或重度残疾的未成年人参保所需的个人缴费部分，由政府给予补贴。泉州城镇居民基本医疗保险资金筹集标准为，成年人筹资标准为每人每年３００元，由参保人员缴纳１５０元，政府补助１５０元。未成年人筹资标准为每人每年８０元，参保人员缴纳４０元，政府补助４０元。重度残疾人、低保人员由政府全额补助；对低收入家庭中６０周岁（含６０周岁）以上的老年人，政府每人每年补助２５０元，参保人员缴纳５０元；对低保收入家庭中的末成年人，政府每人每年补助６０元，参保人员缴纳２０元。支付标准城镇居民基本医疗保险主要保障城镇居民的住院和门诊特殊病种医疗需求，其统筹基金主要用于支付规定范围内的住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费用。起付标准根据不同等级医院分别设定，成年人和未成年人在三级医疗机构就医起付标准分别为７００元和５００元；二级医疗机构分别为５００元和３００元；一级医疗机构及社区卫生服务中心均为１００元。参保人员年度内多次住院，第二次住院的起付标准为第一次起付标准的５０％，从第三次起不再设立起付标准。年度内最高支付限额成年人和未成年人均为５万元。在起付标准以上、最高支付限额以下的报销比例为：在三级医疗机构就医费用的５０％；二级医疗机构６０％；一级医疗机构及社区卫生服务中心８０％。其中高血压、糖尿病特殊门诊医疗费用年度内统筹基金最高支付限额均为２０００元。四、职工基本医疗保险的待遇标准

职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

（1）个人账户，用于支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购物费用。

（2）统筹基金，用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金支付有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。五、参保职工退休后享受基本医疗保险待遇条件1、缴费年限

参保职工达到退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后仍可享受基本医疗保险待遇，但无需再继续缴纳基本医疗保险费。目前，国家对最低缴费年限尚无统一规定，由各统筹地区根据本地情况自行确定，一般为男职工三十年，女职工二十五年。经济较发达统筹地区规定的缴费年限比较短，如北京，男职工为二十五年，女职工为二十年。2、参保职工退休时未达到国家规定的缴费年限的，可以缴费至国家规定的年限，补缴费用包括其实际缴费年限与国家规定的最低缴费年限相差的期间内，应当由用人单位和个人缴纳的全部医疗保险费用。六、基本医疗保险基金支付制度

第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。1、基本医疗保险药品目录

基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证的药品，并具备下列条件之一：（1）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；（2）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；（3）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。以下药品不能纳入基本医保用药范围：（1）主要起营养滋补作用的药品；（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；（6）社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。《药品